LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama

: Nn Eny Yuniati

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 23 tahun

Alamat

: Jl. Candi Prambanan V No 1529 Semarang. : Gelangu Purwokerto

Agama

: Islam

Bangsal

: Mawar

Tanggak masuk

: 29 Juni 2011

ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan Utama Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra, epigastrium. Keluhan penyerta Demam, mual, pusing, sesak nafas, demam, sulit buang air besar, keluar benjolan dari anus ketika buang air besar disertai darah menetes berwarna merah segar, benjolan bisa dimasukkan lagi. Onset Keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Kualitas Nyeri abdomen yang dirasakan mengganggu aktivitas Kuantitas Nyeri abdomen hilang timbul. Kronologis Nyeri abdomen secara tiba – tiba Mulanya pada saat beraktivitas Sering makan makanan yang pedas dan minum kopi Riwayat Penyakit Dahulu

Rawat inap di RS Bunda Purwokerto dengan diagnosa kolelitiasis berukuran diameter 1,8 cm. Rawat inap di RS Tugurejo Semarang bangsal Kenanga dengan diagnosa kolelitiasis. Riwayat Penyakit Keluarga (-) Riwayat Sosial Ekonomi Sosial

: Tinggal di Purwokerto dengan teman.

Orang tua dann saudara kandung berada di Malaysia Ekonomi: Biaya RS ditanggug pribadi PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Baik Kesadaran komposmentis Tanda Vital Tekanan darah 110/60 mmHg Nadi 80 kali/menit. Pemeriksaan dilakukan pada nadi radialis, dihitung selama 1 menit. Irama teratur. Nafas 20 kali/menit. Irama teratur. Nafas dangkal. Tidak dapat menarik nafas dalam karena diarsakan sesak. Suhu 37 derajat Celcius. Diukur dengan thermometer raksa dan ditempatkan pada aksila. Kulit Warna normal, sianosis (-), ikterus (-), karotenemia (-), prubahan melanin (-). Kelembapan cukup. Kering (-), berminyak (-). Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+), extremitas atas dingin (+/+) Mobilitas cukup (lipatan kulit mudah digerakan) Turgor cukup Lesi (-)

Kuku Warna normal, sianosis (-), pucat (-) Bentuk normal, Clubbing (-) Lesi (-) Kepala Bentuk mesochefal (Normal) Benjolan (-) Rambut Kuantitas à tebal (+) Distribusi à alopesia (-) Texture halus (+) Mata Posisi sejajar, eksoftalmus (-) Alis mata normal, dermatitis seborea (-) Kelopak mata : bengkak (-) Aparatus lakrimal bengkak (-) Konjungtiva anemi (-), sklera ikterik(-), mata merah (-) Pupil miosis (-), midrasis (-), simetris (+) Gangguan penglihatan (-) Telinga Aurikula : nyeri (-) Liang telinga : bengkak (-), eritem (-) Gangguan pendengaran (-) Hidung dan Sinus Hidung externa : nodul (-), epistaksis (-) Sinus frontalis : nyeri tekan (-) Mulut dan faring Bibir : sianosis (-) Gusi : bleeding (-) Mukosa : luka (-) Gigi : karies (-)

Faring : nyeri telan (-) Leher Inspeksi : jaringan parut (-), massa (-) Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila dan supraclavicula (-) Thorak Inspeksi : jaringan parut (-), pelebaran vena superficial (-), bentuk

dada

normal

(+),

jenis

pernapasan

thorakoabdominal (+), frekuensi nafas 18 x/menit (normal), pola pernapasan normal. Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tekan (-), expansi dada simetris (+) Perkusi : sonor Pulmo Batas paru hepar : ICS 6 kanan linea midclavicula Batas paru gaster : ICS 8 aksila anterior kiri Auskultasi Pulmo Nafas trakheal di trakheal site, supraclavicula, ICS 1 Suara bronkhial di ICS 2 linea sternalis Suara bronkovesikuler di ICS 1, ICS 2 interskapula Suara vesikuler di seluruh lapang paru Wheezing (-), Ronchi (-) Cor (batas jantung) Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra Atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung :ICS 3 linea parasternalis sinistra Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula sinistra Auskultasi jantung : bunyi jantung 1 2 reguler, bising (-)

Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : bising usus (+) 22 kali/menit Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan pada regio epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra, epigastrium, nyeriketuk ginjal (-) Hepar Pembesaran (-) Abnormlitas (-) Lien Pembesaran (-) Nyeri tekan (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpreasi

Leukosit

7,91

3,6 – 11

Normal

Eritrosit

4,27

3,8 – 5,2

Normal

Hemoglobin

12,40

11,7 – 15,5

Normal

Hematokrit

35,80

35 – 47

Normal

MCV

83,80

80-100

Normal

MCH

29,00

26 - 34

Normal

MCHC

34,60

32-36

Normal

Trombosit

371

150 – 440

Normal

RDW

12,30

11,5 – 14,5

Normal

Eosinofil abs

0,09

0,045 – 0,44

Normal

Basofil abs

0,02

0 – 0,2

Normal

Netrofil abs

4,13

1,8 - 8

Normal

Limfosit abs

3,04

0,9 – 5,2

Normal

Monosit abs

0,63

0,16 - 1

Normal

Eosinofil

1,10

2-4

Rendah

Basofil

0,30

0-1

Normal

Neutrofil

52,20

50 - 70

Normal

Limfosit

38,40

25 - 40

Normal

Monosit

8,00

2 -8

Normal

Kimia Klinik Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

GDS

82