Laporan Kasus - Kehamilan Ektopik Terganggu

Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

LAPORAN KASUS

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

oleh : Rheza Giovanni 1510029012

Pembimbing dr. Novia Fransiska Ngo, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2016

0

LEMBAR PENGESAHAN

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh : RHEZA GIOVANNI NIM. 1510029012

Telah dipresentasikan di depan Pembimbing dinyatakan telah memenuhi syarat

Pembimbing,

Universitas Mulawarman Fakultas Kedokteran

dr. Novia Fransiska Ngo, Sp. OG

1

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang World Health organization (2008) melaporkan pada tahun 2005 terdapat

536.000 wanita meninggal akibat dari komplikasi kehamilan dan persalinan, dan 400 ibu meninggal per 100.000 kelahiran hidup (Maternal Mortality Ratio). Angka Kematian Ibu (AKI) di negara maju diperkirakan 9 per 100.000 kelahiran hidup dan 450 per 100.000 kelahiran hidup di negara yang berkembang, hal ini berarti 99% dari kematian ibu oleh karena kehamilan dan persalinan berasal dari negara berkembang.1 Indonesia sebagai Negara berkembang mempunyai AKI yang relatif lebih tinggi dibandingkan dengan Negara-negara ASEAN. Pada tahun 2005 terdapat AKI sebesar 13/100.000 kelahiran hidup di Brunei Darussalam, 62/100.000 kelahiran hidup di Malaysia, 110/100.000 kelahiran hidup di Thailand, 380/100.000 kelahiran hidup di Myanmar dan 420/100.000 kelahiran hidup di Indonesia.1 Jika dilihat dari golongan sebab sakit, kasus obstetrik terbanyak pada tahun 2006 adalah disebabkan penyulit kehamilan, persalinan dan masa nifas lainnya dengan proporsi 47,3 %, diikuti dengan kehamilan yang berakhir abortus dengan proporsi 31,5%. Kehamilan ektopik merupakan salah satu kehamilan yang berakhir abortus, dan sekitar 16 % kematian oleh sebab perdarahan dalam kehamilan dilaporkan disebabkan oleh kehamilan ektopik yang pecah. 1 Kehamilan ektopik terjadi apabila hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium normal. Kehamilan ektopik ini merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) dimana terjadi abortus maupun ruptur tuba. Abortus dan ruptur tuba menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdominalis yang bila cukup banyak dapat menyebabkan hipotensi berat atau

2

syok. Bila tidak atau terlambat mendapat penanganan yang tepat penderita akan meninggal akibat kehilangan darah yang sangat banyak.1 Menurut WHO (2007), kehamilan ektopik mengakibatkan sekitar 5% kematian ibu pada negara-negara berkembang. 2 Insiden rate Kehamilan ektopik di Amerika Serikat mengalami peningkatan lebih dari 3 kali lipat selama tahun 1970 dan 1987, dari 4,5/1000 kehamilan menjadi 16,8/1000 kehamilan. Berdasarkan data Centers for Disease Control and Prevention, insiden rate kehamilan ektopik di Amerika Serikat pada tahun 1990-1992 diperkirakan 19,7/1000 kehamilan. Dan pada tahun 1997-2000 mengalami peningkatan lagi menjadi 20,7/1000 kehamilan. Di Logos, Nigeria, 8,6% kematian ibu disebabkan oleh kehamilan ektopik dengan Case Fatality Rate (CFR) 3,7 %.9 Di Norwegia, insiden rate kehamilan ektopik meningkat dari 4,3/10.000 kehamilan menjadi 16/10.000 kehamilan selama periode 1970-1974 sampai 1990-1994, dan menurun menjadi 8,4/10.000 kehamilan.1 Kejadian kehamilan ektopik tidak sama di anatara senter pelayanan kesehatan. Hal ini bergantung pada kejadian salpingitis seseorang. Di Indonesia kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan.3 Di RSU Dr.Pirngadi Medan selama periode tahun 1997-2000 terdapat 122 kasus kehamilan ektopik terganggu, 14 pada periode tahun 1999-2003. Frekuensi kehamilan ektopik berkisar 1 dalam 41 kehamilan. Di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru Periode 1 Januari 2003-31 Desember 2005 terdapat 133 kasus kehamilan ektopik terganggu diantara 7.498 kasus kebidanan (1,77 %). Dan pada periode 1999-2006 terdapat 103 kasus kehamilan ektopik terganggu di RSU St.Elisabeth Medan.1 Sekurangnya 95 % implantasi ekstrauterin terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis dapat juga terkena. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan. 4 Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik menuntut para ahli kebidanan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan yang mutakhir. Meskipun penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik adalah

3

dengan pembedahan, tetapi saat ini mulai dikembangkan penatalaksanaan dengan obat-obatan yaitu dengan methotrexate. Metoda ini tampaknya efektif dan cukup aman sehingga dapat menjadi metoda alternatif pada pengobatan kehamilan ektopik. Tetapi tidak semua pasien yang didiagnosis dengan KE harus mendapat terapi medisinalis dan terapi ini tidak 100% efektif. Para dokter harus memperhatikan dengan hati-hati indikasi, kontraindikasi dan efek samping dari terapi medisinalis. 4 1.2

Tujuan Pada laporan kasus ini akan dibahas lebih lanjut mengenai kehamilan

ektopik terkait alur diagnosis hingga penatalaksanannya

4

BAB II LAPORAN KASUS Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari senin, tanggal 03 Oktober 2016 pukul 03.04 WITA di ruang VK Mawar RSUD AW.Sjahranie Samarinda. 2.1 Anamnesis Identitas Pasien Nama

: Ny. ET

Usia

: 25 tahun

Agama

: Protestan

Suku

: Dayak

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Asmil Armed, Jembayan

MRS

: Senin, 03 Oktober 2016 pkl 03.04 WITA

Identitas Suami Nama

: Tn. A

Usia

: 28 tahun

Agama

: Protestan

Suku

: Dayak

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jl. Asmil Armed, Jembayan

Keluhan Utama: Nyeri perut bagian kiri bawah

Riwayat penyakit sekarang:

5

Pasien mengeluhkan perut bagian kirinya sakit sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke pinggang dan paha sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan muncul terus menerus. Pasien juga mengeluhkan adanya perdarahan pervaginam yang dirasakan pasien sejak 1 minggu terakhir. Awalnya perdarahan banyak, namun sekarang hanya berupa flek-flek, dan berwarna kehitaman. Pasien juga mengeluh mual muntah. Pasien mengaku melakukan test kehamilan dan hasilnya positif. Riwayat penyakit dahulu: Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. Diabetes Melitus (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Asam urat (-) Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Diabetes Melitus (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Asam urat (-) Riwayat menstruasi 

Menarche usia 12 tahun



Lama haid 7 hari dengan 2-3 kali/ hari ganti pembalut



HPHT : 25 – 08 - 2016



TP

: 02 – 06 - 2017

Riwayat perkawinan Menikah satu kali. Perkawinan pertama, umur pertama menikah 23 tahun, dan lama menikah 2 Tahun.

6

Riwayat obstetrik

Ante Natal Care Pasien hanya sekali melakukan pemeriksaan kehamilan di praktek bidan di sekitar wilayah pasien. Pasien tidak pernah USG. Riwayat Kontrasepsi Suami pasien menggunakan kondom. Kontrasepsi lain (-) 2.2 Pemeriksaan Fisik Berat badan

: 50 kg, tinggi badan : 147 cm

Keadaan Umum : Baik Kesadaran

: Komposmentis, GCS E4V5M6

Tanda Vital 

Tekanan Darah



Frekuensi Nadi : 96x/menit, regular isi cukup, kuat angkat



Frekuensi Nafas : 22x/menit, regular



Suhu

: 110/60 mmHg

: 36,6 oC, aksiler

Status Generalis Kepala Mata

: Konjunctiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3 mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)

Hidung

: Deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)

Telinga

: Gangguan pendengaran (-)

Mulut

: Sianosis (-), Pucat (-)

Leher

: Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-) 7

Thoraks Paru 

Inspeksi

: Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran



Palpasi

:

ICS (-)





Perkusi

:

D Sonor Sonor Sonor

S Sonor Sonor Sonor

Gerakan dada simetris. Sonor

(+)

diseluruh

lapangan paru. Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), Suara Nafas (+)

Jantung   

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus cordis tampak : Ictus cordis teraba : batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra,

batas jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra  Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen  Inspeksi : Flat (+) sikatriks (-) Bekas trauma (-)  Palpasi : Soefl, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan perut kiri bawah (+) massa (-)  Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen, asites (-)  Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas  Superior : Hangat (+), edema (-)  Inferior : Hangat (+), edema (-)

Status obstetri Inspeksi

: Flat (+) Linea nigra (-) striae albicans (-)

Palpasi

: tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasi

Leopold I

: tidak teraba

Leopold II

: tidak teraba

Leopold III

: tidak teraba 8

Leopold IV

: tidak teraba

DJJ

: (-)

Status Ginekologi Inspeksi

: Perut tampak datar, tidak ada ballotement

Palpasi

: Fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan dalam : Vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman. Inspekulo

: Tidak dilakukan

2.3 Diagnosis kerja sementara di ruangan G1P0A0 gravid 5-6 minggu + Kehamilan Ektopik Terganggu + anemia 2.4 Pemeriksaan Laboratorium DARAH LENGKAP Tanggal Hb

03-10-2016 6,9

04-10-2016 7,3

05-10-2016 7,8

Hct Leukosit

20,6% 12.900

21,8 % 8.800

23,0% 6.100

Trombosit BT

248.000 4’

184.000

183.000

CT

KIMIA DARAH LENGKAP Tanggal

10’

03-10-2016

GDS

153

Ureum

26,4

Creatinin

0,6

HbsAg

Non Reaktif

112

Non Reaktif 9

URIN LENGKAP Tanggal Berat Jenis

03-10-2016 1,030

Hemoglobin/ darah

+1

Leukosit

+1

Eritrosit

1-2

Warna

Kuning

Kejernihan

Keruh

Ph

5,0

Protein

+1

Test kehamilan

+

2.5 Observasi di ruangan WAKTU

OBSERVASI

10

03-10-2016 03.15 WITA

Menerima pasien baru dengan diagnosa G1P0A0 + susp KET + Anemia Nyeri perut sebelah kiri bawah, nyeri menjalar hingga ke pinggang dan paha sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Perdarahan (+) berwarna merah kehitaman. Test kehamilan positif. Tanda vital : TD : 80/60 mmhg, N: 89x/menit kuat angkat, RR : 20x/menit, Suhu: 36,5oC Anemis (+/+) Pemeriksaan fisik ; Inspeksi : Flat (+) Palpasi : Fundus uteri & ballottement sulit dievaluasi, nyeri tekan (+) regio kiri bawah (+) Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.

03.30 WITA

Lapor dr. Sp. OG, advis : - Rencana Laparotomi cito - Siapkan PRC 2 kolf Hasil lab DL Hb : 6,9 HCT : 20,9% , leukosit : 12.900, Trombo : 248.000 HBSAg : (-), 112 : Non Reaktif, BT: 4’, CT: 10’

04.30 WITA Dilakukan operasi laparotomi cito di OK IGD 05.00 WITA

Operasi selesai

2.6 Laporan operasi Laporan Operasi Nama Ahli Bedah:

Dr. Novia Fransiska, Sp.OG

11

Diagnosis Pre operasi Diagnosis Post operasi Tanggal 03/10/2016

G1P0A0 gravid 5-6 minggu + KET + anemia Ruptur kehamilan tuba pars amp Sinistra Jam operasi dimulai 04.30

Jam operasi selesai 05.00

Tindakan /macam operasi Salfingektomi Sinistra Laporan operasi Asepsis dan antisepsis lapangan operasi  Dilakukan insisi midline  Tampak darah dan bekuan darah sekitar 1000 cc  Ditemukan ruptur kehamilan tuba pars ampularis sinistra  Dilakukan Salpingektomi Sinistra  Rongga abdomen dicuci dengan NaCl 2000 cc  Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis Terapi post-Operasi  Infus RL 20 tpm  Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv  Injeksi antrain 3x1 ampul iv  Transfusi WB s/d Hb lebih dari sama dengan 10 g/dl  Mobilisasi bertahap  Cek Hb post op

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal

Subjektif & Objektif

Assesment & Planning

12

03-10-2016 07.45 WITA

04-10-2016 08.00 WITA

05-10-2016 08.00 WITA

S: Nyeri luka post op (+) O: Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital : TD = 110/60 mmHG RR = 22 x/I N = 96 x/i T = 36,6 oC Conjunctiva tampak pucat (+/+) Luka post op: tertutup (+) rembes (-) Bising Usus (-) Perdarahan lewat jalan lahir sedikit BAK : per kateter 1000 cc /14 jam BAB : (-) Hasil lab : Hb: 6,9 gr/dl S: Nyeri luka post op (+) O: Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHG RR = 24 x/I N = 86 x/i T = 36,5 oC Conjunctiva tampak pucat (+/+) Abdomen: distended (-) timpani (+) Bisisng usus (+) Luka post op: tertutup (+) rembes (-) Perdarahan lewat jalan lahir (-) BAK : (+) BAB : (+) Hasil lab : Hb: 7,3 gr/dl

A: Post Salpingektomi a/I ruptur kehamilan tuba pars ampularis + anemia (hari ke-0) P: - RL 20 tpm - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv - Injeksi antrain 3x 1 ampul iv - Transfusi FWB 2 kolf s/d Hb > 10 gr/dl - Cek ulang DL post transfusi - Puasa sampai BU(+) atau flattus (+) - Observasi TTV dan tanda-tanda perdarahan

S: Nyeri luka post op (+) berkurang O: Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital : TD = 100/70 mmHG RR = 22 x/I N = 82 x/i T = 36,4 oC

A: Post Salpingektomi a/I ruptur kehamilan tuba pars ampularis + anemia (Hari ke-2) P: - Cefadroxil 3x1 tab P.O - Asam mefenamat 3x500 mg - Biosanbe 1x1 - Diet NTKTP - Mobilisasi duduk-jalan

A: Post Salpingektomi a/I ruptur kehamilan tuba pars ampularis + anemia (Hari ke-1) P: - RL 20 tpm - Cefadroxil 3x1 tab P.O - Asam mefenamat 3x500 mg - Biosanbe 1x1 - Transfusi PRC 1 kolf s/d Hb > 8 gr/dl - Cek ulang DL post transfusi - Diet BTKTP - Mobilisasi bertahap - Aff DC

13

Conjunctiva tampak pucat (+/+) - Aff infus -> venflon Abdomen: Distended (-) timpani - Besok R/ pulang (+) BU(+)N Luka post op: tertutup kassa (+) rembes (-) Perdarahan lewat jalan lahir (-) BAK : (+) BAB : (+) Hasil lab : Hb: 7,8 gr/dl 06-10-2016 09.00 WITA

S: Nyeri luka post op (+) berkurang O: Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHG RR = 20 x/I N = 80 x/i T = 36,2 oC Conjunctiva tampak pucat (-/-) Abdomen: Distended (-) timpani (+) BU(+)N Luka post op: tertutup kassa (+) rembes (-) Perdarahan lewat jalan lahir (-) BAK : (+) BAB : (+)

A: Post Salpingektomi a/I ruptur kehamilan tuba pars ampularis (Hari ke-3) P: - Cefadroxil 3x1 tab P.O - Asam mefenamat 3x500 mg - Biosanbe 1x1 - Hari ini pulang

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1

Definisi Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi,

berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang

14

normal, misalnya kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kehamilan pada serviks uteri.5 Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.4 3.2

Epidemiologi Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya

penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas, kehamilan ektopik baru memberikan gejala bila kehamilan tersebut terganggu.12 Sehingga insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangnya alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya.1 Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik, terutama IUD dan mungkin juga progestagen

dosis

rendah.

Meningkatnya

prevalensi

infeksi

tuba

juga

meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik.1 Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita kulit putih. Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan wanita kulit hitam. 1 Kehamilan ektopik banyak terdapat bersama dengan keadaan gizi buruk dan keadaan kesehatan yang rendah, maka insidennya lebih tinggi di Negara sedang berkembang dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi rendah daripada di Negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi.1

15

Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan, kejadian ini dipengaruhi oleh faktor sosial, mungkin karena pada golongan pendapatan rendah lebih sering terdapat gonorrhoe karena kemungkinan berobat kurang.1 3.3

Faktor resiko Faktor risiko untuk kehamilan ektopik telah dirangkum oleh Ankum dkk

dalam meta-analisis yang mencakup 36 studi sebelumnya. Ada hubungan yang kuat antara kehamilan ektopik dengan kondisi yang dianggap

menghambat

migrasi sel telur yang telah dibuahi ke rahim. Dalam hal ini termasuk kerusakan pada tuba falopi dari penyakit radang panggul sebelumnya, sejarah kehamilan ektopik, dan operasi tuba sebelumnya, termasuk ligasi tuba sebelumnya. Mekanisme patofisiologi terhadap terganggunya integritas tuba ini yang mungkin menjadi penyebab peningkatan jumlah kehamilan ektopik pada pasien dengan infertilitas atau operasi panggul sebelumnya.6 Merokok (diduga mempengaruhi motilitas tuba), bertambahnya usia, dan memiliki lebih dari satu pasangan seksual juga telah memiliki kaitan yang lemah lemah

terhadap

peningkatan

risiko

kehamilan

ektopik.

Tidak

jelas

kaitan yang dilaporkan antara kehamilan ektopik dan penggunaan kontrasepsi oral, keguguran spontan, atau kelahiran secara sesar.6 Faktor-faktor resiko yang sering terjadi adalah: 

Riwayat Kehamilan Jelek Riwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik

adalah kehamilan ektopik, induksi abortus berulang dan mola. Sekali pasien pernah mengalami kehamilan ektopik ia mempunyai kemungkinan 10 sampai 25% untuk terjadi lagi. Hanya 60% dari wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik menjadi hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14.6%. Sebagai konsekuensinya, beberapa pasien melaporkan kehamilan ektopik sebelumnya dan mengenal gejala-gejala sekarang yang serupa. 1

16



Riwayat infeksi pelvis Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik

mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya. Calon ibu menderita infeksi akibat penyakit GO (gonorrhea) ataupun radang panggul. Hal inilah yang menyebabkan ibu yang menderita keputihan harus melakukan pemeriksaan untuk memastikan gejala yang di deritanya adalah tanda infeksi atau hanya keputihan yang bersifat fisiologis. 1 

Riwayat kontrasepsi Riwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan

ektopik. Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) , rasio kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi. Kejadian kehamilan ektopik pada akseptor AKDR dilaporkan 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pemakai kondom. Diperkirakan terjadi 2 kehamilan ektopik per 1000 akseptor AKDR setiap tahun. Akseptor pil yang berisi hanya progestagen dilaporkan mempunyai insiden yang tinggi terhadap kehamilan ektopik apabila terjadi kehamilan selagi menjadi akseptor yaitu 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan insidennya yang biasa. Pada pemakai pil mini 4-6% dari kehamilannya dilaporkan adalah ektopik, akan tetapi dilaporkan tidak terjadi perubahan insiden pada akseptor pil kombinasi. 1 

Riwayat operasi tuba Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi

yang gagal maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai faktor resiko terjadinya kehamilan ektopik. 1 

Merokok

17

Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor andrenergik dalam tuba. 1 3.4

Klasifikasi kehamilan ektopik Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa

golongan : a.

Tuba fallopi. 95% kehamilan ektopik terjadi pada tuba fallopi. 3 Pada kasus kehamilan tuba, 65% terjadi kehamilan ektopik pada tuba uterina kanan, dan 35% kasus pada tuba uterina kiri. 7 Lokasi-lokasi tuba yang bisa terjadi kehamilan ektopik:

b.

c. d. e.

f.

1.

Pars interstisialis

2.

Isthmus

3.

Ampulla

4.

Infudibulum

5.

Fimbria

Uterus 1.

Kanalis servikalis

2.

Divertikulum

3.

Kornua

4.

Tanduk rudimeter

Ovarium Intraligamenter Abdominal 1. Primer 2. Sekunder Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus. 5

18

Gambar 1 Lokasi Kehamilan Ektopik 3.5

Patologi Pada proses awal kehamilan, apabila embrio tidak bisa mencapai

endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudia akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami perubahan dalam bentuk berikut ini.3 1.

Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.

2.

Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah

dari

dinding

tersebut

bersama-sama

dengan

robeknya

pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila

19

pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiruiruan (hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.3

gambar 2. Abortus Tuba 3. Ruptur dinding tuba Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Faktor utma yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba.

20

Kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisa ligamentum tersebut. Ika janin hidup terus dapat terjadi kehamilan intraligamenter.3 Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. 3 Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantomg amnion dan dengan plassenta masih untuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga peru, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. 3

Gambar 3. Komplikasi Kehamilan Ektopik, Ruptur tuba

21

3.6

Jenis Kehamilan ektopik

1.

Kehamilan pars interstisialis Tuba Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis

tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Ruptur pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapi akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian. 3 Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wedge resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada. 3 2.

Kehamilan ektopik ganda Sangat jarang kehamilan ektopik ini berlangsung bersamaan dengan

kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.00-40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.3 Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparatomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. 3 3.

Kehamilan Ovarial

Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg yaitu : a.

Tuba pada sis kehamilan harus normal

b.

Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

c.

Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium.

d.

Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin.3

22

Diagnosa yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, villi korialis dan mungkin juga mudigah.3 4.

Kehamilan servikal Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi

dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran konsepsi pervaginam yang menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.3 Paalman dan Mc Ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut : a.

Ostium uteri intertum tertutup

b.

Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

c.

Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoserviks

d.

Peradarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri

e.

Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hour-glass uterus.3

5.

Kehamilan ektopik kronik Umumnya terjadi setelah ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya

janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang dapat meluaskan insersinya pada jaringan sekitarnya. Bila janin cukup besar dapat terus hidup sebagai kehamilan abdominal. Kehamilan ini merupakan komplikasi obstetrik yang mempunyai morbiditas dan mortalitas janin yang tinggi dan sangat membahayakan ibu sehingga tidak bijaksana bila kita menemukan kehamilan abdominal masih berupaya untuk mempertahankan

23

sampai genap bulan. Dianjurkan bila diagnosis kehamilan abdominal sudah tegak harus dilakukan laparotomi untuk penghentian kehamilan tersebut.3 3.7

Gambaran Klinik Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya

penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadangkadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.1 Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1 Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang banyak, jelas bahwa darah bukan satu-satunya sebab timbul nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.1 Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.1

24

Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus.1 Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter 5 sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastik.1

3.8

Diagnosis Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta penunjang



Anamnesis Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai

beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.1 Kehamilan ektopik harus dipikirkan pada semua pasien dengan test kehamilan positif, nyeri pada pelvis, dan perdarahan uterus abnormal.8 

Pemeriksaan umum Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga

perut dapat ditemukan tanda-tanda syok.1 

Pemeriksaan ginekologi Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks

menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Cavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan

25

adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang bisa naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 1 

Tes kehamilan Apabila test positif, dapat membantu diagnosis khusunya terhadap tumor-

tumor adneksa, yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan yang negatif tidak banyak artinya, umunya tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah meninggalnya mudigah.5



Dilatasi dan kerokan Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amonorea terjadi perdarahan

yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional dan lain-lain.5 

Laparoskopi Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk

diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu.5 

Ultrasonografi Keunggulan, bahwa tidak invasif atau tidak perlu memasukkan alat dalam

rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.5

Gambar 4. USG Kehamilan Ektopik 

Kuldosintesis

26

Kuldosintesis adalah prosedur klinik diagnostik untuk mengidentifikasi adanya perdarahan intra peritoneal, khusunya pada kehamilan ektopik terganggu. Kuldosintesis diindikasikan pada kasus kehamilan ektopik dan abses pelvik. 9 Teknik : 1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi 2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik 3. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak. 4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan. 5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah merah yang dikeluarkan merupakan : a. Darah segar berwarna merah dan akan membeku; darah berasal b.

dari arteri atau vena yang tertusuk Darah tua berwarna coklat sampai

hitam

yang

tidak

membeku,darah menunjukkan adanya hematokel retrouterina.3

Gambar 5 teknik Kuldosintesis 3.9

Diagnosis Deferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah 1. Infeksi pelvik 2. Abortus 3. Tumor ovarium 4. Ruptur korpus luteum 5

3.10

Penalaksanaan

A. Pembedahan

27

Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Ada dua kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. Salpingotomi linier, atau 2. Reseksi segmental. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba. 4 1. Salpingotomi linier Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan pada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu insisi linier kemudian dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Insisi kemudian diperlebar melalui dinding antimesenterika hingga memasuki ke dalam lumen dari tuba yang meregang. Tekanan yang hati-hati diusahakan dilakukan pada sisi yang berlawanan dari tuba, produk kehamilan dikeluarkan dengan hati-hati dari dalam lumen. Biasanya terjadi pemisahan trofoblas dalam jumlah yang cukup besar maka secara umum mudah untuk melakukan pengeluaran produk kehamilan ini dari lumen tuba. Tarikan yang hati-hati dengan menggunakan sedotan atau dengan menggunakan gigi forsep dapat digunakan bila perlu, hindari jangan sampai terjadi trauma pada mukosa. Setiap sisa trofoblas yang ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan lebih jauh pada mukosa. 4 Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkan perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya adhesi intralumen.4 Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan. Perlu juga diperhatikan bahwa 28

jangan ada sisa material benang yang tertinggal pada permukaan mukosa, karena sedikit saja dapat menimbulkan reaksi peradangan sekunder yang diikuti dengan terjadinya perlengketan. 4 2. Reseksi segmental Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi, jadi prosedur ini tidak dapat melibatkan kehamilan tuba yang terjadi berikutnya. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Prosedur ini baik dilakukan dengan mengunaka loupe magnification atau mikroskop. Penting sekali jangan sampai terjadi trauma pada pembuluh darah tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe. Dengan benang absorbable 6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan. 4 3. Salpingektomi Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius.4 Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan , dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang intrauteri digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable. Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom

29

pada ligamentum latum. 4 4. Salpingoooforektomi Tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan sehingga terpaksa dilakukan salpingooforektomi B. Medikamentosa Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang intrauterin dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan yaitu kurang intrauterin, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. 4 Terapi medisinalis

yang

utama pada kehamilan ektopik adalah

methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. 4 Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. 4 Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu

30

kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.4 Kriteria untuk terapi Methotrexate adalah sebagai berikut: 

Massa belum ruptur keluhan tidak khas,  Perdarahan pervaginam 1 minggu hanya tanda kehamilan muda

 Nyeri perut bawah kiri, menjalar ke



Nyeri perut bawah yang tidak khas



Teraba benjolan disamping uterus  Darah berwarna kehitaman seperti dengan batas yang sulit ditentukan. flek-flek Nyeri abdomen  Nyeri saat menarik nafas dan sesak

 

pinggang dan paha

Nyeri dapat unilateral atau bilateral,  Mual-muntah pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian atas abdomen.



Amenorea atau gangguan haid



Bercak

darah

(spotting)

atau

perdarahan vaginal 

Perdarahan

biasanya

sedikit,

berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus. 

Nyeri saat menarik nafas dan sesak



Pusing Pada anamnesis pasien ini amenorea, perdarahan pervaginam berwarna

kehitaman, dan nyeri perut bagian kiri bawah yang menjalar hingga pinggang dan paha. Serta keluhan tanda-tanda kehamilan muda yaitu adanya mual dan muntah. Nyeri saat menarik nafas (+) menunjukan kemungkinan darah yang berada di cavum peritoneum mengiritasi diafragma.

4.2 Pemeriksaan Fisik Teori Pemeriksaan fisik

Kasus Pemeriksaan fisik : 33



Tanda-tanda syok

 Tanda-tanda syok



Demam

 Anemis (+), Hb : 6,9



Anemis

 Nyeri tekan abdomen sebelah kiri



Nyeri tekan abdomen

 Tinggi fundus sulit dievaluasi



Uterus membesar

 VT : vulvovagina normal, tidak ada



Teraba tumor disamping uterus

pembukaan, nyeri goyang portio (+),

dengan batas yang tidak jelas.

forniks posterior agak menonjol,

VT : nyeri goyang porsio (+),

nyeri tekan forniks posterior (+),

forniks posterior menonjol dan

pengeluaran

nyeri pada penekanan, konsistensi

merah kehitaman.



darah

(+)

berwarna

lunak dan elastis Pada pasien ini gejala klinis yang dapat ditemukan dari pemeriksaan fisik yang dilakukan dan sesuai dengan diagnosis terjadinya kehamilan ektopik terganggu. Namun pada pasien ini tidak dapat dievaluasi tinggi fundus uterinya untuk mengetahui pembesaran uterus. Serta tidak ditemukan adanya tumor disamping uterus. 4.3 Pemeriksaan Penunjang Teori Pemeriksaan penunjang :

Kasus Pemeriksaan penunjang :



Darah Lengkap





Test kehamilan

%, leukosit : 12.400, trombosit :



-hCG

248.000



USG



Dilatasi /kerokan



Kuldosintesis



Laparoskopi



Darah lengkap  Hb: 6.9, HCT :28

Test kehamilan : (+)

34

Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kehamilan ektopik pasien ini adalah adanya penurunan Hb yang menunjukan perdarahan aktif dan tes kehamilan positif. Namun pasien tidak pernah melakukan USG sebelunya. Pemeriksaan lain seperti kuldosintesis dan laparoskopi tidak dilakukan. 4.4 Penatalaksanaan Teori Penatalaksaan : 1) Pembedahan  Laparotomi  Salpingostomi linier  Salpingektomi total  Reseksi linear  Salpingooforektomi 2) Medikamentosa 

Fakta Penatalaksaan : Dilakukan

pembedahan

yaitu

laparotomi dengan pengeluaran massa konsepsi dan tindakan salpingektomi sinistra.

Methotrexate Medikamentosa

tidak

dilakukan,

kondisi pasien tidak sesuai kriteria. Berdasarkan indikasi yang diperoleh pada pasien, ditentukan terapi KET yang sesuai yaitu pembedahan.

BAB V KESIMPULAN Kehamilan ektopik adalah setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum

35

uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Tempat tersering mengalami implantasi ekstrauterin adalah pada tuba Falopii (95%). Pasien Ny. ET, 25 tahun datang dengan keluhan perdarahan pervaginam, nyeri perut bawah sebelah kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di tegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu, diputuskan untuk dilakukan Laparotomi, dan ditemukan kehamilan abdominal. Diputuskan untuk membuang massa kehamilan dan dilakukan salpingektomi sinistra. Pasien dipulangkan dengan kondisi baik dan disarankan kontrol ke poliklinik kandungan. Secara umum, alur penegakkan diagnosis dan penatalaksaan sudah tepat.

DAFTAR PUSTAKA 1. Bangun, R. Karakteristik Ibu Penderita KET di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2003-2008. Medan : USU. 2009 2. Cunningham, F.G, Leveno, K.J, et al. Ectopic Pregnancy in William’s Obstetry 23rd Edition. Philadelphia : Mc-Graw-Hill. 2010. 3. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka. 2009. 4. Universitas Sriwijaya.

Kehamilan

Ektopik.

Diakses

dari

http://digilib.unsri.ac.id/download/kehamilanEktopik.pdf pada tanggal 15 Oktober 2016.

36

5. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kandungan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka. 2009. 6. Seeber, B.E, Barnhart, K.T. Suspected Ectopic Pregnancy in Clinical Expert Series in Obstetric and Gynecology Magazine vol 107 No. 2 Part 1. American College of Obstetricians and Gynecologist. 2006 7. Turhan, N.O, Inegol, I Seckin, N.C. A Three-year Audit of the Management of Ectopic Pregnancy in J Turkish German Gynecol Assoc Vol 5. Ankara: Fatih University of Ankara. 2004 8. Schwartz, S.I, et al. Ginekologi dalam Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2000. 9. Prawirohardjo, S. Kuldosentesis dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 2006 10.

Saint-Louis, H. Management of Ectopic Pregnancies. 2005

37