LAPORAN KASUS KAD

LAPORAN KASUS

KAD

Oleh : Bq . Ariani Ratna Dewi

Pembimbing dr. Joko Anggoro Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB 2010

RESPONSI KASUS I. IDENTITAS PASIEN

 Nama

: Ny. S

Umur

: 61 tahun

Jenis kelamin

:P

Alamat

: Kekalik jaya

Suku

: Sasak 

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pembantu

 No RM

: 21 96 12

MRS

: 28 November 2010

Waktu Pemeriksaan

: 2 Desember 2010

II. ANAMNESIS (Allowanamnesa) 

Keluhan Uktama : Tidak sadarkan diri



Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga menyatakan os tiba-tiba tidak sadarkan diri ketika selesai mandi. Os sama sekali tidak merespon ketika keluarga memanggil os. Keluarga os menyatakan os tidak sadarkan diri disertai gerakan-gerakan memberontak. Keluarga os menyangkal adanya busa yang keluar dari mulut os.keluarga os juga mengatakan bahwa os mengalami sesak napas. Keluarga os membawa ibunya ke PKM tanjung karang untuk mendapat pertolongan, keluarga os mengatakan os diinfus dan diberi oksigen setelah itu di rujuk ke RSUP NTB.

Saat os sadar os mengatakan tidak mengetahui bahwa dirinya menderita kencing manis. Os menyatakan sejak 3 bulan yang lalu mulai merasa mudah lapar sehingga dalam sehari

os bisa makan 6x. Akan tetapi os merasa berat badan menurun. Selain itu os mengatakan sering haus sehingga minum banyak, os mengatakan sering kencing dan sering terbangun untuk kencing malam hari ± 5 kali sehingga mengganggu tidur pasen. Os mengatakan 3  bulan ini sering lemas dan mudah lelah sehingga jarang bisa melakukan pekerjaan, os juga mengeluhkan

kadang-kadang

merasa kesemutan pada kedua kaki, kesemutan hilang

timbul 2-3 kali sehari. Os mengeluh gatal, dirasakan terutama pada lengan atas, pundak  dan kaki namun pada bagian kemaluan disangkal. Os mengatakan penglihatan mulai menurun terutama pada siang hari, dan sering mengatakn penglihatanya seperti berasap. Riwayat demam (-), mual (-), muntah (-). BAB normal 2-3 kali sehari konsistensi padat, BAB berdarah (-), berlendir (-). Riwayat Penyakit Dahulu:

Os menyatakan sering batuk  –  batuk dalam beberapa bulan terakhir. Batuk berdahak, dengan dahak berwarna putih, pasen mengatakan pernah batuk darah sebanyak

±

bulan agustus

satu sendok , berbuih, bercampur makanan (-) namun

os tidak 

menghiraukanny. Os mengatakan batuk terus menerus 3bulan terakhit sehingga memutuskan untuk berobat ke PKM, setelah berobat ke PKM pasien dinyatakan menderita TBC dan telah diberi pengobatan. Riwayat HT (-), asma (-)



Riwayat Penyakit Keluarga:

Os mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki keluhan serupa ataupun penyakit yang lain.



Riwayat Pengobatan :

Saat ini os sedang mendapatkan OAT selama 4 minggu, pasen belum pernah mendapatkan  pengobatan untuk kencing manisnya. 

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Os mengatakan bahwa ia adalah seorang pembantu. Os tinggal di rumah majikan, os mengatakan majikanya tidak merokok, alkohol (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK 

Status Present : o

Keadaan umum : Sedang

o

Kesan sakit

: sedang

o

Kesadaran

: Compos Mentis

o

GCS

: E4V5M6

o

Tensi

: 110/60 mmHg

 Nadi

: 80 kali/menit, irama teratur 

o

Pernapasan

: 20 kali/menit

o

Suhu

: 36,9 C

o

Satus gizi

: kurang

o



o

Status General : o

Kepala :

1. Ekspresi wajah : normal 2. Bentuk dan ukuran : normal 3. Rambut : normal 4. Udema (-) 5. Malar rash (-) 6. Parese N VII (-) 7. Hiperpigmentasi (-) 8.  Nyeri tekan kepala (-)

o

Mata :

1. Simetris 2. Alis : normal 3. Exopthalmus (-) 4. Ptosis (-) 5.  Nystagmus (-) 6. Strabismus (-) 7. Udema palpebra (-) 8. Konjungtiva : anemia (-), hiperemia (-), pterygium (-)

9. Sclera : icterus (-), hyperemia (-) 10. Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-) 11. Kornea : normal 12. Lensa : katarak (+)

o

Telinga :

1. Bentuk : normal 2. Lubang telinga : normal, secret (-) 3.  Nyeri tekan (-) 4. Pendengaran : normal o

Hidung :

1. Simetris, deviasi septum (-) 2.  Napas cuping hidung (-) 3. Perdarahan (-), secret (-) 4. Penciuman normal

o

Mulut :

1. Simetris 2. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-) 3. Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-) 4. Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-) 5. Gigi : caries (+) , karang gigi (-) 6. Mukosa : normal 7.  Napas berbau 8. Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi

o

Leher :

1. Simetris (-) 2. Kaku kuduk (-) 3. Scrofuloderma (-) 4. Pemb.KGB (-) 5. Trakea : normal 6. JVP : tidak meningkat 7. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-) 8. Otot bantu nafas SCM tidak aktif  9. Pembesaran thyroid (-)

o

Thorax :  Pulmo : 

Inspeksi : 

Bentuk dinding dada tidak simetris. Barrel chest (-), pergerakan dinding dada simetris.



Permukaan spider nevi (-), venektasi (-).



Otot bantu nafas sela iga tidak ada



Fossa jugularis: simetris





Palpasi : 

Pergerakan nafas simetris.



Vocal fremitus kedua lapang paru sama.







Sela iga: normal

 Nyeri tekan dinding dada (-) Benjolan / massa (-)

Perkusi : 

Sonor pada kedua lapang paru



Batas paru-hepar inspirasi ICS V, ekspirasi ICS VI, ekskursi I ICS



Auskultasi : 

Vesikuler (+ /+) pada seluruh lapang paru , ronchi (-/-), wheezing (-/-)



Fremitus auditory (+/+)



Egofoni (-)



Suara amforik (-)



Suara gesek pleura (-)

 Cor :  Inspeksi :Iktus cordis tampak   Palpasi :Iktus kordis teraba ICS V midclavikula sinistra  Perkusi :Batas kanan jantung: ICS V parasternal dextra.

Batas kiri jantung:ICS V parasternal line sinistra  Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

o

Abdomen :

1. Inspeksi : permukaan datar, sikatrik (-), vena kolateral (-), pusar masuk , spider nevi (-), caput medusa (-) 2. Auskultasi : BU (+) N, metallic sound (-), pulsasi aorta (-) 3. Palpasi : turgor normal, tonus normal, massa (-), hepar, lien, tidak teraba. 4. Perkusi : tympani

o

Extremitas :

1. Telapak tangan : Hangat, eritema palmaris (-) 2. Deformitas (-) 3. Pergerakan : baik, nyeri (-) 4. Tremor (-) 5. Kuku : Clubbing finger (-) 6. Sianosis (-) 7. Petechie (-) 8. Dissuse atrofi (-), udem pretibial (-) o

Genitourinaria : tidak dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium: 

Tanggal 28 / 11 / 2010 3

3

WBC : 16,6

N = 4x10  – 11x10

RBC : 4,69

N = 3,5 – 5,0

HGB : 11,8

N = 12 - 16

HCT : 38,6

N = 37 - 48

MCV : 82,3

N = 82 - 95

MCH : 25,2

N = 27 - 31

MCHC : 30,2 3

N = 150x10  – 400x10

GDS : 732

N = < 160

Cr : 0,8

N = 0,9 – 1,3

DDR : Widal : O = 1/80 H = 1/160 

3

PLT : 400

Tanggal 29 / 11 / 2010 GDS : 268 ------- 243 HBsAg : Bil. Total : 0,39 Bil. Direk : 0,25 SGOT : 81 SGPT : 41 ALP : 90 Protein total : 0,9 Albumin : 2.9 BUN : 27 SC : 0,5

Urat : 4,2

Urinalisis : BJ : 1.015  pH : 5,5 Glukosa : +4 Protein : +2 Keton : +2 BIlirubin : Urobilirubin : Darah : +4 Leukosit : 3 -5 Eritrosit : penuh Epitel : 1 – 2

Tanggal 1 / 12 / 2010 GDP : 276 2JPP : 388

Tanggal 2 / 12 / 2010 GDS : 227

Tanggal 3/ 12 / 2010 GDS : 287

V. DIAGNOSIS : 

Diabtes Melitus type II



Ketoasidosis diabetikum



TB paru

VI. PENATALAKSANAAN 

Oksigen 2 liter per menit



Infuse NaCl 0,9% 2L/2 jam pertama, 80 tpm/m selama 4 jam, 30 tpm/m selama 18tpm/m selama 4 jam, 30 tpm selama 18 jam (4-6 L/ 24 jam), diteruskan sampai 24 jam berikutnya 20tpm/m



Insulin Analog 4 IU per jam



Infus K   per 24 jam : 25 mEq (bila K  = 3,0-3,5 mEq/I), 50 mEq (K  = 2,5-3,0), 75 mEq ( bila

+

+

+

+

+

K  = 2,0 – 2,5 dan 100 mEq (bila k  2,0 mEq) 

Infus bikarbonat : Bila pH ≤ 7,2 – 7,3 atau BIK < 12 mEq/I 50:100 mEq drip dalam 2jam (bolus BIK 50-1000 mEq diberikan bila pH ≤ 7,0



Antibiotika : adekuat (ciprofloxacin 200mg/12jam)



OAT kategori I



Total kebutuhan kalori = 1300 kalori Diet B ( 68% kharbohidrat = 918 kalori) (20% lemak = 270 kalori) (12% protein = 162 kalori)

VII. USULAN PEMERIKSAAN 

Cek urine lengkap



Cek GDS per 2 jam



Pemeriksaan faal paru



Profil lipid