LAPORAN KASUS JIWA Demensia Vaskuler Onset Lambat

PRESENTASI KASUS

DEMENSIA VASKULER ONSET LAMBAT (F00.1)

Oleh: RENNY ANGGRAINI 0708151236

Pembimbing : dr. Maisarah Zas, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU 2011

LAPORAN KASUS Dokter Muda

: Renny Anggraini

No Status

: 04-80-42

Tahun

: 2011

Masuk ke Poli tanggal

: 27 Juli 2011

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny.ND

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 70 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: PNS

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Pendidikan

: Tamat SR

Alamat

: Pekanbaru

Keluarga terdekat

: Tn.M (Keponakan pasien)

Alamat

: Pekanbaru

STATUS INTERNUS Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Nadi

: 82x/ menit

Suhu Tubuh

: 36,5°C

Tekanan Darah

: 120/80

Tinggi badan

: ………cm

Berat badan

: ……kg

Sistem Kardiovaskular

: Dalam batas normal (DBN)

Sistem Gastrointestinal

: Nyeri tekan epigastrium (-), nafsu makan (-)

Sistem Respiratorik

: Vesikuler (+), RR 18x/menit

Sistem Urogenital

: DBN

Kelainan khusus

: DBN

STATUS NEUROLOGIKUS I. Urat saraf kepala (panca indera)

: Dalam Batas Normal

Gejala rangsangan selaput otak

: Kaku kuduk (-)

Gejala tekanan intrakranial

: Tidak ditemukan

Mata -

Gerakan (kelumpuhan, nigtagmus, dsb) : Normal, nistagmus (-) Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal, diplopia (-) Pupil; bentuk : Bulat, isokor, kanan=kiri Reaksi cahaya : +/+ Reaksi konvergensi : +/+ Reaksi kornea : +/+ Pemeriksaan ophtalmoskopik : Tidak dilakukan

II. Motorik -

Tonus : Normal Turgor : Baik

- Koordinasi : Baik - Refleks : Fisiologis (+)

III. Sensibilitas

: Baik, dapat melokalisir nyeri, dapat membedakan sensasi rabaan

IV. Susunan saraf vegetatif

: Normal

V. Fungsi-fungsi luhur

: Normal, gangguan bahasa (-), gangguan memori (-), gangguan visuospatial (-)

VI. Kelainan khusus -

Kaku : (-) Tremor : (-) Nasal stiffness : (-)

- Oculorigic crisis - Tortikolis - Lain-lain

: (-) : (-) : (-)

ALLO ANAMNESIS Allo anamnesis diperoleh dari Nama

: Tn. M

Alamat

: Pekanbaru

Pendidikan

: S1

Hubungan dgn penderita : Keponakan pasien

Keluhan utama : Pasien berbicara sendiri, kadang tidak bisa mengenali orang sekitar (keluarga). Tidak bisa beraktivitas seperti biasa (mandi, BAK dll) sejak 3 minggu yang lalu. Riwayat Gangguan Sekarang : -

-

Sejak 3 minggu yang lalu pasien bicara sendiri, tidak mau makan, tidak mau mandi, bicara kadang melantur, shalat tidak ingat lagi, kadang pasien BAK di celana serta pasien sulit tidur . Pasien tidak kenal dengan orang disekitarnya. Tidak bisa berjalan sejak 1 minggu yang lalu Pasien dirasakan mulai menunjukkan gejala setelah pasien merasa sering sedih karena takut keponakan pasien tidak selesai sekolah karena faktor ekonomi

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya Riwayat trauma (-) Riwayat kejang (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat stroke (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi : -

Pasien lahir normal, cukup bulan Pasien bersekolah hingga tamat SR Pasien mempunyai anak sebanyak 4 orang dari 2 kali pernikahan pasien. Keempat anak pasien meninggal saat usia kecil, dan pasien tidak mengalami gangguan jiwa dengan kematian anak tersebut.

Riwayat Keluarga   

Ayah pasien memiliki 9 orang istri dan ibu pasien merupakan istri yang pertama Pasien menikah dua kali. Dari pernikahan pertama, mendapatkan 4 orang anak yang telah meninggal dan dari perikahan kedua tidak dikaruniai anak. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau menderita gangguan jiwa

GENOGRAM

1

1

2

AUTOANAMNESIS

DM

: Assalamuaikum, selamat pagi buk. Perkenalkan saya dokter muda disini. Nama ibu siapa?

P

: ND

DM

: Umur ibu N berapa?

P

: 15 tahun

DM

: Memang ibu lahir tahun berapa?

P

: Tidak tau

DM

: Ibu tau ini dimana?

P

: Rumah Sakit

DM

: Rumah sakit apa?

P

: Tidak Tau

DM

: Ibu tau kenapa ibu dibawa kesini?

P

: Ini sakit *menunjuk kakinya*

DM

: Ibu, ini Rumah Sakit Jiwa Tampan, ibu merasa tidak kalau ibu sakit?

P

: Tidak, saya tidak sakit

DM

: Tadi ibu kesini bersama siapa?

P

: Tidak tahu

DM

: Ini siapa? *menunjuk keponakan pasien*

P

: Anak adik

DM

: Kalau yang ini siapa? *menunjuk keponakan pasien yang lain*

P

: Tidak tahu

DM

: Tadi kesini ibu pakai apa?

P

: Tidak tahu

DM

: Tidak tahu ya bu? Pakai mobil atau pakai motor?

P

: Tidak tahu

DM

: Bu N sudah menikah?

P

: *Pasien mengangguk

DM

: Suami ibu dimana?

P

: Sudah meninggal

DM

: Punya anak ibu N?

P

: Punya. 4 orang. Sudah meninggal.

DM

: Bisa ibu sebutkan nama anak-anak ibu buk?

P

: Tidak

DM

: Ibu N dulu bersekolah?

P

: Tidak tahu

DM

: Ibu bisa membaca?

P

: Tidak

DM

: Ibu tau ini namanya apa? *menunjuk buku

P

:Tidak tahu

DM

: Umm. Subuh tadi ibu shalat tidak?

P

: Tidak

DM

: Kenapa?

P

: Lupa bagaimana caranya.

DM

: Sudah berapa lama lupa shalatnya bu?

P

: Tidak tahu

DM

: Kalau suara-suara aneh/ bisikan-bisikan ibu ada dengar tak?

P

: Tidak

DM

: Kalau melihat-lihat sesuatu seperti hantu, ibu ada tidak?

P

: Tidak

DM

: Ibu N tau arti besar pasak dari tiang?

P

: Tidak

DM

: Oo, ya sudah, terimakasih ya Bu. Silakan tunggu diluar

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I.

DESKRIPSI UMUM

A. Penampilan

: Kurang rapi, berpakaian sesuai dengan jenis kelamin dan umur

B. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang C. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK A. MOOD

: Hipotim

B. AFEK

: Menumpul

C.KESERASIAN

: Serasi

D. EMPATI

: Tidak dapat dirabarasakan

III. PEMBICARAAN Lambat, menjawab sesuai pertanyaan IV. Gangguan Persepsi Halusinasi : belum dapat dinilai V. PIKIRAN a. Proses pikir : Logis b. Bentuk pikir: koheren c. Isi pikir : Waham belum dapat dinilai VI. KESADARAN DAN KOGNISI a. Taraf kesadaran

: Kompos mentis

b. Orientasi

: Waktu, tempat, dan orang terganggu

c. Daya ingat : - Jangka panjang

: buruk

- Jangka pendek

: buruk

- Jangka segera

: buruk

d. Konsentrasi dan Perhatian

: Kurang baik

e. Kemampuan membaca dan menulis

: Belum dapat dinilai

f. Kemampuan visuospasial

: Belum dapat dinilai

g. Pikiran abstrak

: Kurang baik

h. Intelegensi dan kemampuan informasi

: Baik

VII. Pengendalian Impuls

: Baik

VIII. Daya Nilai dan Tilikan : Derajat 1 XI. Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

DIAGNOSA AKSIS Aksis I

: F00.1

Aksis II

: Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Retardasi Mental

Aksis III

: Tidak ditemukan kelainan medis

Aksis IV

: Masalah dengan “primary support group”

Aksis V

: GAF 50-40

ANJURAN TERAPI  

Psikoterapi Psikofarmaka

: Mersitropil 800mg 1x1 Remital 5 mg 1x ½ Mersibion 1x1 Curcuma 2x1 Triheksilpenidil 2x ½ Bicefort syr 2x 1 sdt