Laporan Kasus ISK

LAPORAN KASUS INFEKSI SALURAN KEMIH

Disusun Oleh : Sandhy Hapsari Andamari H2A010046

Pembimbing : dr. Hascaryo Nugroho, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014 0

LEMBAR PENGESAHAN

Referat ini telah dipresentasikan dan disetujui oleh dokter pembimbing dari : Nama

: Sandhy Hapsari Andamari

NIM

: H2A010046

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Muhammadiyah Semarang

Judul kasus

: Infeksi Saluran Kemih

Pembimbing : dr. Hascaryo Nugroho, Sp.PD

Ambarawa,

Desember 2014

Dokter Pembimbing

dr. Hascaryo Nugroho, Sp.PD

1

BAB I LAPORAN KASUS I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: NY. Y

Umur

: 19 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Gaton 2/1 Duren Bandungan Kab. Semarang

Suku bangsa

: Jawa

Tanggal masuk

: 12-12-2014

No RM

: 056499

ANAMNESIS A. Keluhan utama Demam B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan mendadak dan terus menerus, pusing (+) disertai mual (+) muntah (-). ± 2 hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan dan kiri bawah. Nyeri terasa terus menerus dan mangkel. Pasien juga mengeluh nyeri saat kencing (+), terasa perih dan panas, anyang – anyangan (+), hematuria (+) 1x, kencing batu (-), kencing pasir (-), keputihan (+). Pasien pernah mengalami sakit yang sama ± 2 bulan yang lalu, namun sembuh setelah periksa ke dokter. BAB tidak ada keluhan.

C. Riwayat penyakit dahulu : 1. Riwayat penyakit seperti ini

: diakui sejak bulan agustus

2. Riwayat hipertensi

: disangkal

3. Riwayat diabetes melitus

: disangkal

4. Riwayat penyakit jantung

: disangkal

5. Riwayat operasi sekitar perut

: disangkal

6. Riwayat alergi

: disangkal

2

D. Riwayat penyakit keluarga : 1. Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. 2. Riwayat hipertensi

: disangkal

3. Riwayat diabetes

: disangkal

4. Riwayat alergi makanan atau obat

: disangkal

E. Riwayat pribadi : 1. Kebiasaan minum air putih

: sedikit

2. Kebiasaan ganti celana

: 3 – 4x sehari

3. Kebiasaan menahan kencing

: diakui

F. Riwayat sosial ekonomi : Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi cukup

G. Anamnesis sistem 1. Keluhan utama

: demam

2. Kulit

: pucat (-), kuning (-), luka (-), gatal (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-).

3. Kepala

: nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-).

4. Mata

:pandangan kabur (-),mata kuning (-), gatal (-), bengkak (-), bola mata menonjol (-)

5. Hidung

: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir (-), gatal (-)

6. Telinga

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (), pendengaran berdenging (-).

7. Mulut

: bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-)

8. Tenggorokan

: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).

9. Sistem respirasi

: sesak nafas (-), batuk (-), darah (-), mengi (-)

10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), berdebardebar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-)

3

11. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), kembung (-), nafsu makan menurun (-), perut penuh (-), perut membesar (-) sulit BAB (-), BAB warna hitam (-), BAB berdarah (-). 12. Sistem musculoskeletal: lemas (+), pegal-pegal (-),kaku sendi (-), kejang (-), nyeri otot (-), bengkak sendi (-), nyeri sendi (-) 13. Sistem genitourinaria

: BAK warna kuning tua (-), jumlah sedikit dan sering (+), nyeri saat BAK (+), panas saat BAK (+), sering BAK (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-), keputihan (+)

14. Ekstremitas a. Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-)

b. Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Desember 2014 a. Keadaan umum

: tampak sakit ringan, composmentis

b. Tanda Vital c.

: 130/80 1. Tekanan Darah

: 83x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

2. Nadi

: 20x/menit

3. Pernapasan

: 370C, axiler

4. Suhu d. Kulit

: warna coklat, sama seperti warna sekitar

e. Kepala

: bentuk mesosephal, rambut warna hitam, lurus, luka (-)

f. Wajah

: moon face (-), luka (-)

g. Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteri (-/-), mata cekung (-)

h. Telinga

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

i. Hidung

: sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis

4

(-) j. Mulut

: sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)

k. Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-), trakea ditengah, JVP meningkat (-)

l. Thorax

: normochest, simetris

1. Paru Dextra

Sinistra

Bentuk dada

AP < Lateral

AP < Lateral

Hemithorak

Simetris

Simetris

Stem fremitus

Melemah

Melemah

Nyeri tekan

(-)

(-)

Pelebaran ICS

(-)

(-)

Depan 1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi

Sonor

seluruh Sonor

seluruh

lapangan paru

lapangan paru

Vesikuler

Vesikuler

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

4. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan

Belakang 1. Inspeksi Bentuk dada Hemitorak

2. Palpasi Stem fremitus Nyeritekan Pelebaran ICS

5

3. Perkusi

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

4. Auskultasi

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Suara dasar Suara tambahan

Tampak anterior paru ka

Tampak posterior paru

ki

ka

ki

2. Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V Mid-Clavicula sinistra dan tidak kuat angkat (-), thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi

: batas atas : ics 3 midclavicula kiri batas kanan : ics 3 parasternal kanan batas kiri : ics 5 axilaris anterior batas bawah : ics 6 axilaris anterior

Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop S3 (-)

m. Abdomen Inspeksi

: perut terlihat membesar, ikterik (-), sikatrik (-), caput medusa (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi

: tympani (+), nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi

: nyeri tekan pada lumbal dextra et sinistra (+), distensi (-), defans muskular (-), hepar tidak teraba

n. Ekstremitas Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak 6

(-/-), lemah (-/-) Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-)

RESUME Pasien perempuan berusia 19 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan mendadak dan terus menerus, pusing (+) disertai mual (+). ± 2 hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan dan kiri bawah. Nyeri terasa terus menerus dan mangkel. Pasien juga mengeluh disuria (+), terasa panas, anyang – anyangan (+), hematuria (+) 1x, kencing batu (-), kencing pasir (-), leukorhea (+). Pasien pernah juga mengalami sakit yang sama ± 2 bulan yang lalu, namun sembuh setelah periksa ke dokter. BAB tidak ada keluhan. Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 83x/menit, isi dan tegangan cukup, Frekuensi Respirasi : 20 x/menit, Suhu : 37 0C, pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada epigastrium, lumbal dextra et sinistra

dan

suprapubik (+).

IV.

ASSESSMENT Observasi febris dd/ ISK Dispepsia

V.

PLANNING 1. Darah rutin 2. Urin rutin 3. USG abdomen

VI.

TERAPI Non farmakologi 1. Istirahat 2. Minum banyak 3. Menjaga higienitas sekitar alat kelamin

7

Farmakologi 1. Inf RL 20 Tpm 2. Inj. Ceftriaxon 2 x 1 3. Paracetamol 3 x 1 tab (j/p) 4. Inj. Ranitidin 2 x 1amp 5. Inj ondansetron 2 x 1amp VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Laboratorium Darah (Tanggal 13-12-2014) Hematologi Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hemoglobin

11.4

12.5-15.5

g/dl

Lekosit

5.1

4 – 10

Ribu

Eritrosit

4.46

3.8 – 5.4

Juta

Hematokrit

38.1

35-47

%

Trombosit

279

150 - 400

Ribu

MCV

85.4

82 – 98

Mikro m3

MCH

25.6

>= 27

Pg

MCHC

29.9

32 – 36

g/dl

RDW

13.7

10 -16

%

MPV

7.7

7 – 11

Mikro m3

Limfosit

2.3

1.0 – 4.5

10^3/mikroL

Monosit

0.4

0.2 – 1.0

10^3/mikroL

Limfosit %

44.2

25 – 40

%

Monosit %

7.2

2–8

%

PCT

0.215

0.2-0.5

%

PDW

14.0

10-18

%

Darah rutin

8

Kimia Klinik SGPT

14

0-35

Mg/dl

SGOT

10

0-35

Mg/dl

Urin rutin (Tanggal 13-12-2014) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Warna

Kuning

-

-

Kekeruhan

Agak keruh

-

-

Protein Urine

Negatif

Negatif

g/dl

Glucose urin

Negatif

Negatif

mmol/L

PH

5.0

5-9

-

Bilirubine urine

0

Negatif

Umol/l

Urobilinogen

0

Negatif

Umol/L

Berat Jenis urine

1020

1000 – 1030

-

Keton Urine

Negatif

Negatif

Mmol/L

Lekosit

Negatif

Negatif

Sel/mL

Erirosit

Negatif

Negatif

Sel/mL

Nitrit

Negatif

Negatif

-

Epitel

Bergerombol 5-20

10 per lapangan pandang besar, disertai manifestasi klinik3. ISK akhir-akhir ini juga didefinisikan sebagai suatu respon inflamasi tubuh terhadap invasi mikroorganisme pada urothelium4,5.

3. Epidemilogi Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit yang paling sering ditemukan di praktik umum. Kejadian ISK dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang mengakibatkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. ISK cenderung terjadi pada 14

perempuan dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai factor predisposisi2. Menurut penelitian, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (School girls) 1% meningkat menjadi 5 % selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30% pada laki-laki dan perempuan jika disertai faktor predisposisi2. Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK di tempat praktik umum. Sebagian besar kasus ISK terjadi pada perempuan muda yang masih aktif secara seksual dan jarang pada laki-laki 8 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (ureasplitting organism). Albuminuria hanya ditemukan ISK. Sifatnya ringan dan kurang dari 1 gram per 24 jam. Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar (100 x) dan sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit. Pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran 400x ditemukan bakteriuria >105 CFU per ml. Lekosituria (piuria) 10/LPB hanya ditemukan pada 60-85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna (CFU per ml >105). Kadangkadang masih ditemukan 25% pasien tanpa bakteriuria. Hanya 40% pasienpasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per ml >101. Analisa ini menunjukkan bahwa piuria mempunyai nilai lemah untuk prediksi ISK. 25

Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas 100% untuk >50 leukosit per HPF, 90% untuk 21-50 leukosit, 60% untuk 1220 leukosit, 44 % untuk 6-12 leukosit. Selain itu pada pemeriksaan urin yang tidak disentrifuge dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik secara langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram positif. Sensitivitas sebesar 85 % dan spesifisitas sebesar 60 % untuk 1 PMN atau mikroorganisme per HPF. Namun pemeriksaan ini juga dapat mendapatkan hasil positif palsu sebesar 10%11. b. Uji Biokimia5 Uji biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat menjadi nitrit dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Uji biokimia ini hanya sebagai uji saring (skrinning) karena tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria. c. Mikrobiologi5 Pemeriksaan mikrobiologi yaitu dengan Colony Forming Unit (CFU) ml urin. Indikasi CFU per ml antara lain pasien-pasien dengan gejala ISK, tindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISK, pasca kateterisasi, uji saring bakteriuria asimtomatik selama kehamilan, dan instrumentasi. Bahan contoh urin harus dibiakan lurang dari 2 jam pada suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin. Bahan contoh urin dapat berupa urin tengah kencing (UTK), aspirasi suprapubik selektif. Interpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen yakni CFU per ml >105 (2x) berturut-turut dari UTK, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai lekositouria > 10 per ml tanpa putar, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai gejala klinis ISK, atau CFU per ml >105 dari aspirasi supra pubik. Menurut kriteria Kunin yakni CFU per ml >105 (3x) berturut-turut dari UTK d. Renal Imaging Procedures2 Renal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi ISK, yang biasa digunakan adalah USG, foto polos abdomen, pielografi intravena, micturating cystogram dan isotop scanning. Investigasi lanjutan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai indikasi antara lain ISK kambuh, pasien laki-laki, gejala urologik (kolik ginjal, piuria, hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang (Pseudomonas spp dan Proteus spp), serta ISK berulang dengan interval ≤6 minggu. 26

9. Terapi a. Infeksi saluran kemih atas (ISKA) 2 Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (PNA) memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral minimal 48 jam. Indikasi rawat inap pada PNA antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat rawat jalan, diperlukan investigasi lanjutan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lanjut. The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternative terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam, sebelum adanya hasil kepekaan biakan yakni fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida. b. Infeksi saluran kemih bawah (ISKB) Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake cairan, pemberian antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 16-20 gram per hari2,5 Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif. Pada sistitis kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram5. 10. Komplikasi2 Komplikasi ISK bergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan ISK tipe berkomplikasi (complicated). a. ISK sederhana (uncomplicated) ISK akut tipe sederhana yaitu non-obstruksi dan bukan pada perempuan hamil pada umumnya merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebablan akibat lanjut jangka lama. b. ISK tipe berkomplikasi (complicated) ISK tipe berkomplikasi biasanya terjadi pada perempuan hamil dan pasien dengan diabetes mellitus. Selain itu basiluria asimtomatik (BAS) 27

merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurun laju filtrasi glomerulus (LFG). Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi gram negatif lainnya dapat dijumpai pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa disebabkan oleh MO pembentuk gas seperti E.coli, Candida spp, dan klostridium tidak jarang dijumpai pada pasien DM. Pembentukan gas sangant intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor. Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien DM (47%), nefrolitiasis (41%), dan obstruksi ureter (20%). Tabel 6. Morbiditas ISK selama kehamilan

Kondisi BAS tidak diobati

Risiko Potensial  Pielonefritis  Bayi prematur  Anemia  Pregnancy-induced hypertension  Bayi mengalami retardasi mental

ISK trimester III

 Pertumbuhan bayi lambat  Cerebral palsy  Fetal death

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, 2009, hal. 1012

11. Prognosis5 Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK. Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat dan kedua ginjal telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat merupakan pilihan utama. 28

Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas.

29

BAB III PEMBAHASAN 1. Demam sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan mendadak dan terus menerus, pusing (+) disertai mual (+). ± 2 hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan dan kiri bawah. Nyeri terasa terus menerus dan mangkel. Pasien juga mengeluh disuria (+), terasa panas, anyang – anyangan (+), hematuria (+) 1x, kencing batu (-), kencing pasir (-), leukorhea (+). Pasien pernah juga mengalami sakit yang sama ± 2 bulan yang lalu, namun sembuh setelah periksa ke dokter. BAB tidak ada keluhan. Demam dapat disebabkan adanya proses peradangan atau inflamasi. Pada pasien ini didapatkan keluhan pada BAKnya. Kedua keluhan tersebut berhubungan, adanya rasa nyeri pada saat BAK dapat disebabkan oleh bakteri. Jika bakteri berkoloni dalam jumlah yang banyak ditambah dari kebersihan sekitar alat kelamin kurang maka dapat menyebabkan peradangan disekitar yang salah satunya dapat menyebabkan nyeri saat BAK. Selain itu bakteri tersebut juga dapat menyebabkan timbulnya keputihan. 2. Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 83x/menit, isi dan tegangan cukup, Frekuensi Respirasi : 20 x/menit, Suhu

: 37 0C, pada

pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada lumbal dextra et sinistra dan suprapubik (+), CVA -/Nyeri pada suprapubik dan sekitarnya khas terjadi pada pasien dengan ISK. Pada daerah yang mengalami peradangan akan terasa nyeri apalagi bila daerah tersebut di tekan. Sedangkan pada pemeriksaan CVA tidak didapatkan hasil yang bermakna, hal ini dapat menggambarkan bahwa ginjal tidak mengalami peradangan oleh karena batu maupun penyebab lainnya. 3. Pemeriksaan urin rutin terdapat bakteri dan warna yang agak keruh. Warna yang agak keruh tersebut berhubungan dengan adanya bakteri pada urin. Banyaknya bakteri pada urin menyebabkan tubuh mengaktifkan sel darah putih yang bercampur dengan urin dan bakteri – bakteri, sehingga didapatkan urin berwarna agak keruh.

30

DAFTAR PUSTAKA 1. Scanlon, V.C & Sanders, T. Essential of Anatomy and Physiology 5th edition. Philadelpia: FA Davis Company. 2007: 420-432 2. Sukandar, E. Infeksi Saluran Kemih. In Sudoyo A.W, et all.ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. 2009:1008-1014. 3. Sukandar, E. Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan Ginjal. In Sukandar E. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD. 2006: 29-72 4. Nguyen, H.T. Bacterial Infections of The Genitourinary Tract. In Tanagho E. & McAninch J.W. ed. Smith’s General urology 17th edition. Newyork: Mc Graw Hill Medical Publishing Division. 2008: 193-195 5. Macfarlane, M.T. Urinary Tract Infections. In, Brown B, et all ed. 4th Urology. California: Lippincott Williams & Wilkins. 2006: 83-16 6. Ronald A.R & Nicollé L.E. Infections of the Upper Urinary Tract. In Schrier R.W, ed. Diseases of the Kidney and Urinary Tract 7th edition Vol.1. Newyork: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2001: 1687 7. Weissman, S.J, et all. Host-Pathogen Interactions and Host Defense Mechanisms. In In Schrier R.W, ed. Diseases of the Kidney and Urinary Tract 8th edition Vol.1. Newyork: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2007: 817-826 8. Abdelmalak, J.B, et all. Urinary Tract Infections in Adults. In Potts J.M, ed. Essential Urology, A Guide to Clinical Practice. New Jersey: Humana Press. 2004:183-189 9. Anonim. Urinary Tract Infections (Acute Urinary Tract Infection: Urethritis, Cystitis, and Pyelonephritis). In Kasper, et all ed. Harrison’s Manual of Medicine16th Edition. Newyork: Mc Graw Hill Medical Publishing Division. 2005:724 10. Anonim. Pyelonephritis Acute. In Williamson, M.A & Snyder L.M. Wallach’s Interpretation of Diagnostic Test 9th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins a Wolters Kluwer Publishers. 2011: 730-731 11. Meyrier,

A.

Urinary

Tract

Infection.

Available

from:

http://www.kidneyatlas.org/book2/adk2_07.pdf

31