Laporan Kasus III OMSK

LAPORAN KASUS III MODUL ORGAN MATA DAN THT SEORANG LAKI-LAKI USIA 18 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN TELINGA KIRI SAKIT DAN BERAIR DISERTAI DEMAM TINGGI

KELOMPOK II

Arwita Sari

030.07.034

Defri Rahman

030.07.061

Farida Apriani

030.07.089

Michelle Jansye

030.09.154

M. Rifki Maulana

030.09.155

M. Fachri Ibrahim

030.09.156

Monica Raharjo

030.09.157

Muhamad Rosaldy

030.09.158

M. Aries Fitrian

030.09.159

M. Taufiq Hidayat

030.09.160

Ronald Tejoprayitno

030.09.213

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta, Indonesia

29 September 2011

BAB I PENDAHULUAN Otitis adalah peradangan pada telinga yang bisa terjadi di bagian luar, tengah, dan dalam dari telinga. Banyak orang di masyarakat menderita otitis khususnya otitis media, terutama pada masyarakat yang kurang memperhatikan hiegeni dan kebersihan telinga. Otitis media kebanyakan disebabkan oleh bakteri dan sering disertai penyakit-penyakit infeksi lain seperti radang nasofaring dan sinusitis. Faktor utama terjadinya otitis media ialah karena karena sumbat sumbatan an pada pada tuba tuba auditiv auditivaa eustac eustachii hii yang menghub menghubungk ungkan an teling telingaa tengah tengah dengan dengan nasofaring. Karena terdapat sumbatan pada tuba eustachii maka tekanan di dalam telinga tengah menjadi negatif karena fungsi dari tuba eustachii salah satunya ialah untuk menjaga agar tekanan di dalam liang telinga selalu sama dengan tekanan udara luar. Akibat tekanan yang negatif terjadi efusi cairan dari pembuluh pembuluh darah mukosa telinga tengah, dan cairan cairan tersebut tersebut merupakan media  pertumbuhan yang baik bagi kuman sehingga dapat terjadi peradangan.1 Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media yaitu otitis media terbagi menjadi otitis media supuratif dan non supuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis otitis media musinosa, otitis media efusi/OME). efusi/OME). Dan masing-mas masing-masing ing golongan golongan mempunyai mempunyai  bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut/OMA) dan otitis media supuratif kronik (OMSK/OMP).1 Pada makalah ini penulis akan membicarakan lebih dalam tentang otitis media supuratif  kronik, semoga makalah ini bisa bermanfaaat bagi pembaca.1

2

BAB II SKENARIO KASUS Sesi I, Lembar I

Seorang Seorang laki-l laki-laki aki usia usia 18 tahun tahun datang datang dengan dengan keluhan keluhan teling telingaa kiri kiri sakit sakit dan berair  berair  dise disert rtai ai dema demam m ting tinggi gi.. Anda Anda adal adalah ah seor seoran ang g dokte dokterr umum umum yang yang seda sedang ng bert bertug ugas as di unit unit emergensi THT rumah sakit swasta di Jakarta.

Sesi I, Lembar II

Data Pasien:  Nama: Tn. Budi Usia: 18 tahun Pendidikan: SMA Alamat: Jl. Kampung Melayu, Jakarta Timur 

Dari anamnesis didapatkan: Seorang anak laki-laki umur 18 tahun mengeluh telinga kiri nyeri dan berair disertai demam sejak 5 hari. Selain itu ia mengeluh pendengaran telinga kiri berkurang sejak lama disertai  berdengung sehingga menganggu dalam berkomunikasi. Menurut keterangan dari ibunya pasien sering keluar cairan dari telinga kiri sejak usia 10 tahun. Cairan keluar pada saat habis berenang atau sedang batuk pilek. Pada saat kambuh, sering kali diobati sendiri dengan obat antibiotika tetes telinga. Pasien tidak mengeluh pusing berputar atau muntah yang proyektil.

Sesi I, Lembar III

Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan: Status generalis: Keadaan umum dan kesadaran: Sakit sedang, kompos mentis Tinggi dan berat badan: 170 cm/ 45 kg Tanda vital: 3

− Suhu: 38,5°C − Pernafasan: 18x/menit − Tensi: 100/60 mmHg −  Nadi: 120x/menit Kepala: lihat status THT Thorax, Abdomen, Ekstremitas: Normal Status THT: Pada pemeri pemeriksa ksaan an THT didapa didapati ti teling telingaa kanan kanan dalam dalam batas batas normal normal dan teling telingaa kiri kiri didapatkan liang telinga terisi banyak sekret purulen. Setelah dibersihkan tampak membrane timpani timpani hiperemis hiperemis dan terdapat terdapat perforasi perforasi marginal. marginal. Daerah retroaurikul retroaurikuler er kanan tenang dan retroaurikuler kiri hiperemis dan nyeri pada penekanan. Pemeriksaan hidung didapatkan kedua kavum nasi lapang, konka inferior dan konka media hiperemis serta didapatkan sekret purulen pada kedua rongga hidung. Pemeriksaan tenggorok dan kelenjar getah bening leher dalam batas normal. Pemeriksaan tidak didapati pembengkakan.

Sesi II, Lembar IV

Pemeriksaan laboratorium: Hb: 14 gr/dL Lekosit: 15,000 uL Trombosit: 250,000 LED: 20 ml/jam

Pemeriksaan radiologi mastoid: Kesan: Mastoid kanan pneumatic. Mastoid kiri sklerotik dan tampak bayangan sugestif  kolesteatoma.

Pemeriksaan audiometri: (lihat hal.14)

4

BAB III PEMBAHASAN I. Identitas Pasien:

 Nama

: Tn. Budi

Umur

: 18 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jln. Kampung Melayu, Jakarta Timur  

Pekerjaan

: Pelajar  

Pendidikan

: SMA

II. Hipotesis:

Keluhan utama pada pasien ini ialah telinga kiri sakit (otalgia), telinga kiri berair (otore), dan demam tinggi. Otalgia bisa timbul akibat kelainan atau gangguan pada telinga yang merangsang saraf sensoris, selain itu juga bisa merupakan reffered pain dari organ dengan persarafan yang sama yaitu gigi molar atas, sendi mulut, dasar mulut, tonsil, atau tulang servikal. Otore ialah sekret yang keluar dari liang telinga. Sifat dan lama dari otore bisa membantu menentukan diagnosis. Demam tinggi merupakan tanda adanya perjalanan suatu infeksi yang terjadi di telinga. Dari keluhan utama yang didapatkan, dapat disimpulkan beberapa hipotesis: 1.

Otitis media akut dengan perforasi:

Kami mengambil hipotesis otitis media akut dengan perforasi karena pada otitis media akut dengan perforasi ditemukan gejala-gejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada otitis media akut dengan perforasi, warna cairan yang dikeluarkan  biasanya berwarna putih kekuningan dan konsistensinya mucous/mukoid. Selain itu perlu  juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena pada otitis media akut dengan perforasi ditemukan adanya gangguan pada pendengaran akibat dari perforasi membrane timpani. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan fisik dan 5

 penunjang) pada pasien seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan rasa nyeri di dalam telinga dan suhu badan tinggi. Pada  pemeriksaan otoskopi, membran timpani terlihat menebal, merah dan bulging  sebelum terjadi perforasi dan ditemukan membrane timpani yang tidak utuh apabila sudah terjadi  perforasi. Pada pemeriksaan radiografi proceccus mastoideus, terlihat gambaran bayangan atau berawan pada rongga sel mastoid (mastoid air cell ).1 2.

Otitis media supuratif kronis:

Kami mengambil hipotesis otitis media supuratif kronis karena pada otitis media supuratif  kronis ditemukan gejala-gejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan  pasien, perlu ditanyakan bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada otitis media supuratif kronis, warna cairan yang dikeluarkan biasanya berwarna kuning dan konsistensinya mucopurulent. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan  pada pendengaran, karena pada otitis media kronis ditemukan adanya gangguan pada  pendengaran akibat dari perforasinya membrane timpani dan tinggi rendahnya gangguan  pendengaran tergantung pada besarnya perforasi. Selain itu perlu ditanyakan apakah ada riwayat otitis media akut dengan perforasi atau tidak karena otitis media supuratif kronis merupakan penyakit lanjutan dari otitis media akut dengan perforasi. Perlu dilakukan  pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan fisik dan penunjang) pad a pasien seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan rasa nyeri telinga pada eksaserbasi akut sedangkan pada keadaan biasa, nyeri atau sakit pada telinga tidak terlalu mencolok. Pada pemeriksaan otoskopi, membran timpani terlihat adanya  perforasi.1-2 3.

Otitis media serosa akut:

Kami mengambil hipotesis ini karena pada otitis media serosa akut ditemukan gejala-gejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan  bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada otitis media serosa akut, konsistensi cairan yang dikeluarkan biasanya serosa. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena pada otitis media serosa akut ditemukan adanya gangguan pada pendengaran akibat dari terbentuknya cairan di telinga tenga. Hal ini

6

membuat pasien mengeluh rasa tersumbat dan kadang-kadang terasa seperti ada cairan yang  bergerak dalam kepala pada saat posisi kepala berubah. Kadang juga disertai adanya tinnitus atau vertigo dalam bentuk yang ringan. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan fisik dan penunjang) pada pasien seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan adanya nyeri apabila ada tekanan negatif pada telinga tengah yang akan hilang pelan-pelan saat terbentuk sekret. Pada  pemeriksaan otoskopi, membran timpani terlihat mengalami retraksi, kadang-kadang tampak  gelembung udara atau permukaan cairan dalam cavum timpani.2 4.

Otitis eksterna:

Kami mengambil hipotesis otitis eksterna karena pada otitis eksterna ditemukan gejalagejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan  bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada otitis eksterna, cairan yang dikeluarkan dari telinga biasanya jernih dan konsistensinya serosa dan kadang berbau. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena pada otitis eksterna tidak ditemukan adanya gangguan pada pendengaran kecuali bila terjadi sumbatan total. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan fisik dan penunjang) pada  pasien seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan nyeri tekan pada auricula dan tragus dan saat mengunyah. Selain itu ditemukan bengkak pada daerah retroauricular dan kadang juga ditemukan adanya gatal  pada telinga. Pada pemeriksaan otoskopi, membran timpani terlihat normal. Pada  pemeriksaan laboratorium ditemukan shift to the left p ada differensial count dan elevasi dari LED. Pada pemeriksaan radiograf processus mastoideus ditemukan adanya aerasi udara  pada rongga sel mastoid (mastoid air cell).1 5.

Cholesteatoma:

Kami mengambil hipotesis cholesteatoma karena pada cholesteatoma ditemukan gejalagejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan  bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada cholesteatoma, warna cairan yang dikeluarkan biasanya berwarna kuning dan konsistensinya mucopurulent dan  berpasir. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena

7

 pada cholesteatoma ditemukan adanya gangguan pada  pendengaran dapat berupa tuli konduktif atau tuli campur. Selain itu perlu ditanyakan apakah ada riwayat otitis

media

supuratif

kronis

atau

tidak

karena

cholesteatoma merupakan penyakit lanjutan (komplikasi) dari otitis media supuratif kronis. Perlu dilakukan  pemeriksaan

lebih

 penunjang)

pada

lanjut

(pemeriksaan

pasien

seperti

fisik

dan

pemeriksaan

laboratorium, foto rontgen, dan kultur bakteri. Pada  pemeriksaan fisik, ditemukan rasa nyeri telinga pada eksaserbasi akut sedangkan pada keadaan biasa, nyeri atau sakit pada telinga tidak terlalu mencolok. Pada pemeriksaan otoskopi, membran timpani terlihat adanya perforasi pada bagian marginal atau atik. Pada pemeriksaan radiografi  biasanya ditemukan adanya kerusakan tulang-tulang pendengaran.1-2 6.

Mastoiditis:

Kami mengambil hipotesis mastoiditis karena pada mastoiditis ditemukan gejala-gejala seperti gejala yang ditemukan pada pasien yaitu, telinga sakit dengan keluar cairan disertai demam tinggi. Perlu anamnesis lebih lanjut tentang keluhan pasien, perlu ditanyakan  bagaimana warna dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga. Pada mastoiditis, warna cairan yang dikeluarkan biasanya berwarna kuning dan konsistensinya mucopurulent. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada gangguan pada pendengaran, karena pada mastoiditis ditemukan adanya gangguan pada pendengaran. Selain itu perlu ditanyakan apakah ada riwayat otitis media supuratif kronis atau tidak karena mastoiditis bisa merupakan penyakit lanjutan (komplikasi) dari otitis media supuratif kronis. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan fisik dan penunjang) pada pasien seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, dan kultur bakteri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan rasa nyeri telinga, nyeri tekan, bengkak dan kemerahan pada tulang mastoid (retroauricular). Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan shift to the left pada differensial count dan elevasi dari LED. Pada  pemeriksaan radiografi pada awalnya ditemukan adanya bayangan berawan dan secara  progresif terlihat gambaran bayangan pada rongga sel mastoid (mastoid air cell) dan  peningkatan destruksi pada tulang mastoid.1

8

7.

Otitis media supuratif kronik dengan komplikasi:

Seperti yang sudah dikemukakan, otitis media supuratif kronik dapat menimbulkan komplikasi berupa cholesteatoma dan/atau mastoiditis dengan keluhan utama yang sama yaitu terdapat nyeri pada telinga, otore, dan demam.

III. Anamnesis

Anamnesis pada pasien ini dilakukan secara auto-anamnesis maupun secara allo-anamnesis mengingat usia pasein 18 tahun sehingga masi dijaga oleh orang tua. Riwayat Penyakit Sekarang:

1.

Sejak kapan terasa sakit dan keluar cairan dari telinga? (Untuk membedakan perjalanan penyakit apakah akut atau kronis)

2.

Bagaimana onsetnya? Tiba-tiba atau perlahan? (untuk mengetahui awal perjalanan penyakit)

3.

Bagaimana sifat nyeri? Dan apakah ada penjalarannya? (untuk mengetahui apakah sakitnya merupakan referred pain atau tidak)

4.

Bagaimana sifat dan konsistensi cairan yang keluar dari telinga? (Apabila konsistensinya mukoid, kemungkinan berasal dari telinga tengah karena di telinga tengah terdapat sel-sel goblet)

5.

Seberapa banyak cairan yang keluar dari telinga? (Apabila cairan yang keluar dari telinga banyak, berarti infeksi yang terjadi masih aktif atau sedang berkembang. Selain itu cairan yang banyak biasa berasal dari telinga tengah, sedangkan cairan yang sedikit dari telinga luar.)

6.

Apakah cairan tersebut berbau? (Apabila berbau busuk berasal dari cholesteatoma)

7.

Bagaimana warna cairan tersebut? (Pada otitis eksterna, cairan berwarna jernih. Pada otitis media, cairan berwarna putih. Pada otitis media supuratif kronis, cairan berwarna kuning. Sedangkan apabila cairan bercampur  darah dimungkinkan karena keganasan.)

8.

Sejak kapan mulai demam? (untuk melihat perjalanan penyakitnya akut atau kronis)

9.

Apakah ada gangguan dalam mendengar?

9

(Pada otitis eksterna tidak ditemukan gangguan dalam pendengaran kecuali ada obstruksi total. Sedangkan pada otitis media akut dengan perforasi, otitis media supuratif kronik, otitis media efusi ditemukan gangguan dalam pendengaran.) 10. Apakah ada bunyi berdenging pada telinga yang sakit? (untuk mengetahui apakah terdapat tinnitus atau tidak) 11. Apakah pasien baru-baru ini mendengar suara yang keras? (untuk menyingkirkan adanya acoustic trauma) 12. Apakah ada riwayat trauma kepala? (untuk mengetahui etiologi keluarnya cairan. Pada trauma kepala dapat keluar cairan serebrospinalis dari telinga yang sifatnya serosa, namun biasa tidak terdapat demam.) 13. Apakah ada gejala penyerta lain? Mual, muntah, atau pusing? (Apabila ada mual, muntah, atau pusing disertai riwayat trauma kepala kemungkinan cairan yang keluar dari telinga adalah cairan serebrospinalis. Selain itu, dapat juga menjadi indikasi adanya labirinitis supuratif atau komplikasi intrakranial yang merupakan komplikasi dari otitis media supuratif kronis) Riwayat Penyakit Dahulu:

1.

Apakah pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya? (Untuk mengetahui apakah ini penyakit ini baru dialami pasien atau rekuren, atau merupakan penyakit yang sudah kronis. Selain itu diketahui bahwa otitis media supuratif  kronis harus didahului oleh riwayat otitis media akut.)

2.

Apakah pasien mempunyai riwayat sinusitis atau infeksi saluran napas atas? (Untuk mengetahui darimana asal infeksi selain itu infeksi saluran napas atas merupakan faktor resiko terjadinya otitis media)

Riwayat Kebiasaan:

1. Apakah pasien mempunyai hiegenitas telinga yang terjaga? 2. Apakah pasien sering berenang? (Berenang merupakan faktor resiko terjadinya infeksi pada telinga karena masuknya air ke telinga) 3. Apakah pasien sering menyelam/naik pesawat? (Saat menyelam/naik pesawat terjadi perubahan tekanan yang dapat menganggu kerja dari tuba eustachii)

10

Riwayat Pengobatan:

1.

Apakah pasien sudah berobat atau sudah memakai obat sebelumnya? (Ditanyakan karena pengobatan yang tidak adekuat dapat menyebabkan progresivitas dari infeksi dan resistensi kuman terhadap obat. Selain itu, beberapa obat seperti aminoglikosida  bersifat ototoksik dan dapat merusak saraf pendengaran.)

Interpretasi Anamnesis:

Berikut hasil anamnesis yang didapatkan dari Tn.Bud i beserta analisis dan interpretasinya: 1-3  Hasil anamnesis Telinga kiri nyeri

Analisis Pasien mengeluhkan otalgia, otore, dan demam sejak 5 hari yang

dan berair disertai

lalu. Ini mengarahkan kita kepada hipotesis yang telah disebutkan

demam sejak 5 hari

(otitis media akut/supuratif kronis eksarsebasi akut/serosa

yang lalu

akut/eksterna, kolesteatoma, dan mastoiditis) dimana semuanya disertai oleh keluhan pasien. Selain itu karena terjadinya baru 5 hari

Pendengaran telinga

yang lalu menandakan bahwa ini sebuah infeksi yang akut. Pasien menderita tuli atau kurang dengar. Tuli bisa dibagi menjadi

kiri berkurang sejak 

tuli konduktif, sensorineural, maupun campuran yang bisa diketahui

lama disertai

lewat pemeriksaan garpu tala atau adiometer. Pendengaran pasien

 berdengung

 berkurang sejak lama berarti pasien pernah mengalami gangguan  pada telinganya sebelumnya. Karena pendengaran pasien berkurang dapat disingkirkan hipotesis otitis eksterna karena pada otitis eksterna tidak ada gangguan pendengaran kecuali terjadi obstuksi

Sering keluar cairan

liang telinga. Pasien juga menderita tinnitus. Riwayat otore sejak umur 10 tahun atau 8 tahun yang lalu

dari telinga kiri sejak  menandakan bahwa infeksi pada telinga pasein bersifat kronis. Dari umur 10 tahun

sini dapat disingkirkan hipotesis otitis media akut dengan perforasi dan otitis media serosa akut. Kemungkinan pasien menderita otitis media supuratif kronis karena didahului oleh riwayat otore (mungkin

Cairan keluar habis

sebelumnya OMA) dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Berenang dan batuk pilek merupakan faktor risiko untuk terjadinya

 berenang atau

eksarsebasi akut dari otitis media supuratif kronis.

sedang batuk-pilek  Pada saat kambuh

Pengobatan OMA yang tidak adekuat menyebabkan OMA 11

sering diobati sendiri  berprogresi menjadi OMSK. Selain itu antibiotika tetes mata ada dengan obat

yang bersifat ototoksik sehingga dapat memperburuk keluhan pasien

antibiotika tetes

mengenai pendengarannya yang berkurang. Perlu ditanyakan tetes

telinga

telinga apa yang digunakan karena pasien kemungkinan sudah resisten akan AB tersebut sehingga tidak digunakan dalam

Tidak ada keluhan

 penatalaksanaan. Belum ada komplikasi ke telinga dalam, karena biasanya pada

 pusing berputar atau

komplikasi ke telinga dalam akan terdapat vertigo, mual, dan

muntah yang

muntah.

 proyektil IV. Pemeriksaan Fisik  Status Generalis:

− Keadaan umum dan kesadaran: Sakit sedang dan compos mentis Analisis: Tidak ada gangguan kesadaran pada pasien, pasien tampak sakit sedang karena otalgia.

− Tanda vital: 1. Suhu

: 38,5oC

 Nilai normal

: 36,5o - 37,2oC

Analisis

: Pasien febris akibat infeksi yang ada ditelinganya.

2. Tensi

: 100/60mmHg

 Nilai normal

: