laporan kasus hiv

LAPORAN JAGA TAHAP II PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM FK UNDIP – RSDK SEMARANG

IDENTITAS PENDERITA: Nama

: Tn. Sujati

Jenis kelamin : laki laki Umur

: 48 thn

Masuk RS tgl : 20 februari 2012, jam 16.00 wib No CM

: 6860104

Ruang

: C3d isolasi

Status

: Jamkesmas

I.DATA DASAR I.A. SUBYEKTIF Anamnesis autoanamnesa Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri -

2 bulan SMRS penderita mengeluh tumbuh benjolan di leher sebelah kiri

-

Mula mula benjolan sebesar telur ayam, makin lama makin membesar

-

2 SMRS benjolan semakin besar, sehingga penderita sulit memalingkan lehernya

-

Demam (+) , sejak 2 bulan, hilang timbul

-

batuk (-) , sesak nafas (-), nyeri menelan (-)

-

penurunan berat badan (+) , turun 5 kg dalam 1 bulan ( 60 kg →55 kg)

-

sariawan (-)

-

Bak (+), volume cukup, warna kuning,nyeri sewaktu bak (-), bak berdarah (-)

-

bab (+) 1x/hari, warna kuning, riwayat mencret lama (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Tattoo (-) Riwayat minum alcohol (-) Riwayat seks berganti ganti pasangan sejenis(+)

Riwayat Penyakit Keluarga Batuk lama (-), tidak ada nggota keluarga yang mendapat obat yang membuat kencing warna merah Sakit ginjal (-), kencing manis (-), darah tinggi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sbg penata rias, belum bekeluarga, , biaya berobat ditanggung jamkesmas, kesan social ekonomi kurang

I.B. OBYEKTIF Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum :tampak lemas,tampak benjolan di leher sebelah kiri, Kesadaran

: compos mentis, GCS15

Tanda Vital: T

: 110/80 mmhg

RR

: 20 x/menit, tidak

t

: 38,5 oC (axiler)

kusmaul N

:

104

x/menit,regular

Isi dan tegangan cukup

Kulit : ptechiae (-)

Kepala : Mesosefal Mata : Konjungtiva palpebra pucat - / Sklera ikterik - / Konjungtiva subfusion -/Hidung : nafas cuping Telinga : sekret Mulut : bibir sianosis (–),oral trust (-) Leher : trakhea ditengah JVP R 0 cm Benjolan 1 buah, ukuran 8x4x2 cm, warna lebih merah dibandingkan kulit sekitar,teraba hangat, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+) Pembesaran nnll - / -

Thorak : bentuk normal, retraksi intercostals (-) Pulmo depan /belakang Inspeksi

: simetris,statis,dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD : Vesiculer ST : RBK (-),Wheezing (-),

Cor : Inspeksi

: iktus tak tampak

Palpasi

: iktus teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), sterna lift (-),pulsasi parasternal (-),pulsasi epigastrium (-)

Perkusi

:

Batas atas

: SIC II, Linea Para Sternalis sinistra

Batas kanan

: SIC V Linea Para Sternalis dextra

Batas kiri

: SIC V 2cm med LMCS

Au

: 104 x/menit

: HR

, regular, BJ I/II: murni

Bising - , gallop – M1 > M2

A1