Laporan Kasus Hepatitis B

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM “Laki-laki 56 tahun dengan Nyeri Perut Kanan Atas”

Pembimbing : dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

Disusun Oleh : NABIL HAJAR

H2A011030

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR. ADHYATMA, MPH SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2016 HALAMAN PENGESAHAN 1

Nama

: Nabil Hajar

NIM

: H2A011030

Fakultas

: Kedokteran

Bidang Pendidikan

: Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing

: dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

Telah dipresentasikan pada tanggal 27 Mei 2016.

Pembimbing

dr,Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

2

DAFTAR MASALAH

Tanggal 12 Mei 2016

AKTIF Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali Ascites grade II

LAPORAN KASUS I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Pendidikan terakhir Status No. CM Tanggal masuk RS

II.

: Tn. P : Laki-laki : 56 tahun : Wiraswasta : Wonosari, Semarang : SMP : Menikah : 5042xx : 12 Mei 2016

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Mei 2016 jam 07.00 WIB Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan atas Riwayat Penyakit Sekarang : 3

+ 3 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri perut di sebelah kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Nyeri bertambah berat jika beraktivitas, tidur miring ke kanan, dan setelah makan. Nyeri berkurang saat tidur terlentang, atau miring ke kiri. Pasien juga merasa perut sebah, seluruh badan lemas dan demam nglemeng terus menerus. Pasien mengaku BAK normal dan lancar, BAB kadang berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), sesak nafas (-). Pasien belum merasa mata dan kulitnya berubah menguning. Pasien sudah memeriksakan diri ke dokter namun belum ada perbaikan keluhan. + 2 minggu SMRS, pasien mengeluh keluhan nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas semakin berat. Perut pasien terasa semakin membesar, terasa sebah, dan nyeri, badan lemas, tidak demam, BAK normal, BAB berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari, nafsu makan menurun (+). Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (-), kaki bengkak (-). Pasien merasa mata dan kulitnya mulai menguning. HMRS, pasien mengeluh keluhan nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas semakin berat. Perut pasien terasa semakin membesar, terasa semakin menegang, sebah, dan nyeri, badan lemas, tidak demam, BAK normal, BAB berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari, nafsu makan menurun (+), berat badan dirasakan pasien semakin menurun. Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (+), kaki bengkak (-), mata dan kulit menguning (+). Pasien memeriksakan diri ke Poli Penyakit Dalam RS dan di rawat inap. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat penyakit serupa - Riwayat darah tinggi - Riwayat kencing manis - Riwayat alergi - Riwayat keganasan - Riwayat vaksin Hep B - Riwayat asma - Riwayat maag - Riwayat rawat inap

: : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal 4

Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat penyakit serupa : disangkal - Riwayat hipertensi : disangkal - Riwayat kencing manis : disangkal - Riwayat alergi : disangkal Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial Pasien tinggal bersama istri dan kelima anaknya, hubungan keluarga harmonis. Pasien bekerja sebagai pedagang ayam, namun tiga bulan ini istirahat di rumah. Pasien mengaku tidak merokok dan tidak minumminuman beralkohol. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu. Tetangga di sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit serupa. Makan makanan tidak dikontrol, jarang jajan makanan di luar rumah. Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmaskot dan dirawat inap di kelas 3. Kesan : Keadaan ekonomi kurang. Anamnesis Sistemik - Kulit : pucat (-), kemerahan (-), kuning (-), bintik (-) - Kepala : pusing (-) berputar-putar, nyeri kepala (+) - Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (+) - Telinga : berdenging (-), pendengaran berkurang (-) - Hidung : bersin (-), pilek (-), mimisan (-) - Mulut : lidah kotor (-), bibir pecah-pecah (-), mukosa kering (-) - Leher (tenggorokan) : pembesaran KGB (-), tiroid normal - Sistem pernafasan : sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-) - Sistem kardiovaskular: jantung berdebar (-), nyeri dada kiri (-) - Sistem pencernaan : mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), nyeri perut kanan dan kiri atas (+), BAB kehitaman (+) - Sistem perkemihan : BAK normal - Muskuloskeletal : pegal-pegal (-), nyeri otot (-), bengkak (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Mei 2016 jam 07.15 WIB 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

5

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,5° C 4. Status Gizi BB

: 74 kg

TB BMI Kesan

: 166 cm : 26,9 : Overweight

5. Skala Nyeri

:6

6. Risiko Jatuh : Morse Fall Score : No

Resiko

1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir 2 Diagnosis sekunder

Skala Tidak : 0

Nilai skor 0

Ya : 25 Tidak : 0

0

Ya : 15

Alat bantu jalan 2

-

Bedrest dibantu perawat

0

-

Penopang, tongkat/walker

15

-

Furniture

30 Tidak = 0

3 Terapi intravena

Ya = 20

4 Gait/cara berjalan/berpindah

6

0

20

-

Normal/bedrest/imobilisasi

0

-

Lemah

10

- Impair Status mental

20

5 -

Orientasi terhadap kemampuan diri baik

0

Orientasi tidak realistik Jumlah

15

0

0 20 (risiko rendah)

Keterangan : Skor

: 0-24 : Tidak ada risiko 25-50 : Risiko rendah ≥51 : Risiko tinggi

7. Status Internus a) Kepala Mesocephal, rambut merata, tidak mudah dicabut b) Mata Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor (2mm/2mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) c) Telinga Sekret (-/-), darah (-/-), tanda radang (-) d) Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-) e) Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), fetor hepaticum (-) f) Leher Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)

7

g) Thorax Spider angioma (-), venectasi (-), ginekomastia (-) Pulmo Depan 1. Inspeksi Bentuk dada Statis Dinamis 2. Palpasi Stem fremitus Pelebaran ICS Arcus Costa 3. Perkusi

4. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan

Belakang 1. Inspeksi Bentuk dada

Dextra

Sinistra

ØLateral>Antero

ØLateral>Antero

posterior Simetris Simetris

posterior Simetris Simetris

Dextra=Sinistra (-) Normal

Dextra=Sinistra (-) Normal

Sonor seluruh lapang

Sonor seluruh lapang

paru Batas paru-hepar ICS V

paru

Vesikuler Wheezing(-), ronki (-/-)

Vesikuler Wheezing(-), ronki (-/-)

Dextra

Sinistra

ØLateral>Antero

ØLateral>Antero

8

Hemithorax 2. Palpasi Stem fremitus Pelebaran ICS 3. Perkusi

4. Auskultasi

posterior Simetris

posterior Simetris

Dextra=Sinistra (-)

Dextra=Sinistra (-)

Sonor seluruh lapang

Sonor seluruh lapang

paru Peranjakan paru 4 cm

paru Batas paru-hepar ICS V

Vesikuler Wheezing(-), ronki (-/-)

Vesikuler Wheezing(-), ronki (-/-)

Suara dasar Suara tambahan

Cor Inspeksi : ictus cordis tampak Palpasi : ictus cordis teraba Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal - Batas atas jatung : ICS II linea parasternal sinistra - Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra - Batas kiri bawah jantung : ICS V, 1 cm medial LCMS - Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra Auskultasi : reguler, SI > SII, suara tambahan (-)

h) Abdomen Inspeksi : Permukaan cembung, warna kulit sama seperti kulit sekitar, distensi (-), umbilicus cekung, simetris, venectasi (-), caput medusae (-), frog belly appearance (+) Auskultasi : Bising usus (+) normal (14x/menit), bruit hepar (-) Perkusi : Timpani Redup

Redup

Redup

Timpani

Redup

Redup Redup

Redup 9

Palpasi

Pekak sisi (+), pekak alih (+), tes undulasi (-) Liver span linea midsternalis : 14 cm Liver span linea midclavicularis dextra : 9,5 cm Perkusi limpa redup : Nyeri tekan epigastrium dan hipokondria kanan Hepar : teraba + 2 jari, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+) Lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, lingkar perut 107,5 cm Murphy sign (-)

i) Genitalia externa Penis Inspeksi : warna seperti kulit sekitar, benjolan (-) Palpasi : nyeri tekan (-), discharge (-) Scrotum Inspeksi : warna seperti kulit sekitar Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), atrofi testis (-) j) Ekstremitas Akral dingin Oedem Sianosis CRT

Superior -/-/-/