Laporan Kasus Hepatitis b

LAPORAN KASUS HEPATITIS AKUT

Disusun oleh:

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim. Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kasus ini. Shalawat dan salam marilah senantiasa kita junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW. Kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada  dr. Thiwut Budianto, Sp.PD dan dr. Oktiviana Pitri Astuti selaku pembimbing laporan

kasus ini. Kami menyadari makalah laporan kasus tentang

“

Hepatitis Akut   ini ”

masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaannya. Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah kasus ini dapat  bermanfaat khususnya bagi kami dan rekan-rekan dokter internship.

BAB I PENDAHULUAN

Hepatitis infeksi merupakan penyebab terbanyak dari hepatitis akut. Penyebabnya adalah virus, bakteri, dan parasit. Hepatitis virus merupakan  penyebab terbanyak dari hepatitis infeksi. Pada makalah ini hanya diuraikan tentang hepatitis virus. Hepatitis virus masih merupakan masalah kesehatan utama baik dinegara yang sedang berkembang maupun negara maju. (1) Hepatitis virus adalah infeksi sistemik dimana liver merupakan target organ utama. Dengan kemajuan dibidang biologi molekuler telah dapat diidentifikasi dan  pengertian yang lebih baik tentang patogenesis dari virus penyebab hepatitis. Terdapat sedikitnya 6 virus hepatotropik penyebab utama infeksi akut, yaitu A, B, C, D, E, dan G. Semuanya memberi gejala klinis hampir sama, bervariasi mulai dari asimtomatis, bentuk klasik sampai hepatitis fulminan yang dapat menyebabkan kematian. Infeksi yang berlanjut dapat terjadi dalam bentuk subklinis ata u penyakit hati yang progresif dengan komplikasi sirosis atau timbulnya karsinoma hepato seluler, kecuali virus G yang memberi gejala klinis sangat ringan. Virus A, C,D, E, dan G adalah virus RNA sedang virus B adalah virus DNA. Virus A dan virus E tidak menyebabkan penyakit kronis sedang virus B, D, C dapat menyebabkan infeksi kronis.

BAB II STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PENDERITA

 Nama

: Ny. SKW

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Sudah menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Banjar Anyar RT 13 / RW 2

Tanggal pemeriksaan

: 2 Januari 2018

 No. RM

: 271805

muntah darah atau muntah warna hitam disangkal. Riwayat berat badan turun disangkal. Keluhan sesak dan pucat disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat maag, dan biasa mengobatinya dengan obat Ranitidin. Riwayat DM, hipertensi, TB, sakit kuning, dan alergi disangkal. Pernah sakit gigi dan berobat ke “ahli gigi” di dekat rumah.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga pasien atau orang sekitar yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat batuk lama, darah tinggi, kencing manis, sakit kuning, tumor atau penyakit berat lainnya di keluarga disangkal.

Riwayat psikososial:

Pasien sudah menikah, tinggal serumah bersama suami dan 3 anaknya. Saat

Kepala

: pusing -, sakit kepala -, trauma kepala -

Mata

: penglihatan kabur -, nyeri -, kacamata -

Telinga

: berdenging -, nyeri -, pendengaran menurun -

Hidung dan Sinus

: sering pilek -, hidung buntu -, ekimosis -

Mulut dan Faring

: perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -, sariawan -

Leher

: nyeri -, pembesaran kelenjar -

Payudara

: pembengkakan -, nyeri -

Pernapasan

: batuk -, dahak -, batuk darah -, sesak napas -, nyeri -

Jantung

: nyeri dada -, berdebar -, sesak saat aktivitas – 

Pembuluh Darah Perifer

: klaudikasio -, varises – 

Alat Pencernaan

: mual +, muntah -, nyeri perut + , konstipasi -, diare -

Saluran kencing

: kencing seperti teh -, nyeri pinggang -, nyeri

Suhu axiler

: 36,5°C

Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan : 155 m

B.

BMI

: 20,81 kg/m 2

Suara bicara

: normal

Nyeri

Tidak ada nyeri

C.

Kepala Leher 

Umum Anemis -, icterus - , cyanosis -, dyspnea – 



Mata Alis: normal Bola mata: normal

Sclera: normal, tidak icterus Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +



D.

Palatum

: normal

Gigi

: normal

Leher Kel.limfe

: tidak didapatkan pembesaran

Trakea

: di tengah

Tiroid

: tidak didapatkan pembesaran kelenjar

Vena Jugularis

: tidak didapatkan distensi

Thorax 

Umum Bentuk

: normal

Payudara

: simetris

Kulit

: normal, spider navi (-)

Axilla

: tidak ada pembesaran KGB

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

 Nyeri ketok

-

-

-

-

Kronig isthmus

Normal

Batas paru hati

ICS VI mid clavicular line dextra

AUSKULTASI Suara nafas

Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara amforik

-

-

-

-

Bronkofoni

-

-

-

-

Egofoni

-

-

-

-

Ronkhi

-

-

-

-

Wheezing

-

-

-

-

Tidak dievaluasi

G. Extremitas

Atas

Bawah

IV.

Akral hangat kering merah Tidak didapatkan eritema palmaris Tidak didapatkan ptechiae Tidak didapat deformitas Kuku: normal Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan Akral hangat kering merah Tidak didapatkan ptechiae Kuku: normal Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 2 Januari 2018 Darah Lengkap

2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5

PH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilin Bilirubin Eritrosit Sedimen Eritrosit Leukosit Epitel Kristal Silinder

7,5 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif Negatif 1-2/lp 1-2/lp Negatif Negatif

Uji Widal

1

Thyphi O

Positif 1/160

RESUME

Identitas : Ny. SKW, 39 tahun, Ibu Rumah Tangga Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

RPS

KU lemah ; TD 110/70 ; HR 70x/m

- Muntah 5x sejak 1 hari SMRS RR 16 x/m ; T 36,5 c - Muntah diawali mual, mual dirasakan BB: 50 kg ; TB: 155 m ; BMI: 20,81 kg/m 2 hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu dan - Konjungtiva tidak didapatkan anemia, memberat sejak 1 hari SMRS sklera tidak didapatkan ikterus - Mual diperingan dengan minum obat - Spider navi, bulu rontok, vena kolateral, ranitidine asites, dan caput medusa tidak didapatkan - Perut kembung - Meteorismus - Hepatomegali -  Nafsu makan menurun Hepar teraba 1 jari bawah arcus costa, - Badan terasa sakit semua dan lemas konsistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan tidak didapatkan RPD : Riw sakit maag + . Pernah sakit gigi dan - Lien tidak teraba  berobat ke “ahli gigi” di dekat rumah. - Eritema palmaris dan edema tungkai RPK : Riw sakit kuning tidak didapatkan

Diagnosis Kerja : Hepatitis B Akut

Diagnosis Banding : Hepatitis Akut lainnya

Prognosis Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia ad bonam

3 Januari 2018 S Anamnesis - Mual sejak 3 minggu SMRS, memberat 1 hari SMRS - Mual disertai perut kembung -  Nafsu makan menurun dan badan terasa sakit semua - BAB dan BAK saat ini dalam batas normal.

O

- Konjungtiva tidak didapatkan anemia, sklera tidak didapatkan ikterus - Spider navi, bulu rontok, vena kolateral, asites, dan caput medusa tidak didapatkan - Meteorismus - Hepatomegali Hepar teraba 1 jari  bawah arcus costa, konsistensi lunak,  permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan tidak didapatkan - Lien tidak teraba - Eritema palmaris dan edema tungkai tidak didapatkan

Assesment

Dx Hepatitis akut - Uji susp Hep B HBsAg + Dispepsia

-

Planning Tx Mx RD5 20 tpm - Vital sign Pantoprazole 1x - Klinis (IV) extra - Keluhan Ranitidin 2x50 mg - SGOT, (IV) SGPT Ondansentron 2x8 ulang mg (IV) Sucralfat syrup 3 x CI (PO) Diet Bubur kasar TKTP 1900 kalori

ed Menjelaskan kepada pasien mengenai  penyakitnya, resiko penularan, rencana  pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.

Makan porsi sedikit namun sering  Bed rest

Berhati-hati karena berisiko menulari orang terdekatnya, termasuk  berterus terang kepada suami.

4 Januari 2018 (Hari Rawat ke 3) S Anamnesis - Mual + -  Nyeri perut kanan atas -  Nafsu makan menurun dan badan terasa sakit semua - BAB dan BAK dalam  batas normal.

O

Assesment

KU lemah TTV TD 120/70, HR82 T35,6

Hepatitis B akut + Dispepsia

Dx

-

Planning Tx Mx IVFD PZ:D5 2:1 ; 20 tpm - Vital sign Ceftriaxone 2x1gr (IV) - Klinis Ranitidin 2x50 mg (IV) - Keluhan Ondansentron 2x8 mg (IV) Sucralfat syrup 3 x CI (PO) Hepa Q 3x1 Curcuma 3x1 Ursodeoxycholic acid  3x250 mg Diet Bubur kasar TKTP 1900 kalori

Ed Menjelaskan kepada  pasien mengenai  penyakitnya reaktif HBsAg

5 Januari 2018 (Hari Rawat ke 4) S

O

Assesment

Anamnesis - Keluhan mual dan nyeri  perut berkurang

KU lemah TTV TD 120/70, HR80 T35,6

Hepatitis B akut + Dispepsia

Planning Dx

Tx

-

KRS Sucralfat syrup 3 x CI (PO) Hepa Q 3x1 Curcuma 3x1 Ursodeoxycholic acid 3x1 Diet Bubur kasar TKTP 1900 kalori

Mx - Vital sign - Klinis - Keluhan

Ed Menjelaskan kepada  pasien untuk kontrol di  poli seminggu kemudian