Laporan Kasus Gemelli

LAPORAN KASUS I. Identitas Nama : Ny. K.W Umur : 35 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP Agama : Kristen Protestan Alamat : Muara anung No 24 Kapuas MRS : 3 Maret 2008 II. Anamnesis Autoanamnesis tanggal 5 Maret 2008. Keluhan utama: Riwayat Penyakit Sekarang: Sekitar 9 jam sebelum MRS (3/3/08 jam 03.30 WITA) ibu mengeluh keluar air-air, merembes, jernih, dan berbau amis sebanyak 1x ganti sarung disertai mules-mules di perut dan keluar lendir darah dari kemaluan. Selama hamil, ibu tidak pernah mengalami hal seperti ini. Kemudian ibu pergi ke bidan dan oleh bidan, ibu dirujuk ke rumah sakit Kapuas karena bayinya kembar.

Sekitar 3 jam sebelum MRS (5/3/08 jam 09.30), bayi pertama lahir di rumah sakit Kapuas namun bayi kedua belum lahir karena letaknya melintang. Oleh rumah sakit Kapuas, ibu dirujuk ke RSUD Ulin. Ibu mengaku selama 2 minggu terakhir mengalami kaki bengkak dan darah tinggi namun ibu tidak ada mengalami sakit kepala hebat, pandangan kabur dan nyeri ulu hati. Ibu jarang memeriksakan diri ke bidan. Sejak awal kehamilan, ibu merasa kehamilannya lebih besar dibandingkan yang sebelumnya dan gerakan janin dirasakan lebih sering. Ibu juga menjadi lebih mudah lelah dan napas terasa lebih sesak. Namun ibu tidak memperdulikan kondisinya. Ibu hanya menganggap kehamilannya yang sekarang lebih berat karena usia ibu yang lebih tua dari kehamilan sebelumnya sehingga ibu tidak pernah memeriksakan diri ke bidan ataupun ke puskesmas. Tidak ada keturunan kembar dalam keluarga ibu maupun suami. Riwayat Penyakit Dahulu: Ibu menyangkal mempunyai riwayat darah tinggi, kencing manis, maupun asma. Riwayat Haid: Ibu mengaku pertama kali haid usia 14 tahun dengan siklus haid teratur setiap bulan. Lama haid 4 – 5 hari dan tidak disertai nyeri haid sampai tidak bisa beraktivitas. HPHT: 23 Juli 2007, Taksiran partus : 30 April 2008 Riwayat Perkawinan:

Ibu mengaku menikah 1 kali dengan suami berumur 39 tahun dan mempunyai 1 orang anak. Riwayat Kontrasepsi Ibu mengaku mulai menggunakan pil KB sejak tahun 2003. Riwayat Obstetri: G2P1A0 • Anak I: Lahir di rumah, ditolong bidan kampung, tahun 2002, aterm, lahir spontan BK, laki-laki, 3000 gr, hidup. • Anak II: Lahir di rumah sakit Kapuas, tahun 2008, preterm, lahir spontan BK, perempuan, 2000 g, hidup. III. Pemeriksaan Fisik Status Present: Keadaan umum : tampak baik Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6 Tanda vital : Tekanan darah: 160/120 mmHg Nadi: 104 x/menit Respirasi : 28 x/menit Suhu: 37,10C Kepala/Leher : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, diameter pupil 3mm/3mm, refleks cahaya +/+.

Thoraks : Jantung: I : voussure cardiac (-), iktus tak terlihat P: thrill tidak teraba P: tidak ada pembesaran jantung A: S1 dan S2 tunggal, bising (-) Paru : I : bentuk dan pergerakan simetris P: fremitus raba simetris P: sonor, nyeri (-) A: suara napas vesikuler, ronki/wheezing (-/-) Abdomen : I : tampak membuncit P : hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : pitting edema (+/+) pada tungkai, refleks fisiologis (+), refleks patologis (-). Status Obstetri :I : perut tampak membuncit, asimetris. P : LI : 3 jari bawah proc. Xifoideus, LII : lintang, kepala kiri LIII: sde

LIV: sde TFU = 30 cm; TBJ = sde His: 3x/10’/50-55’ A : DJJ 156 x/menit Pemeriksaan dalam: portio (-), pembukaan 10 cm, kulit ketuban (+) Bagian bawah s.d.e, Hodge I, pada vulva dan vagina terlihat tali pusat bayi pertama Pemeriksaan penunjang: Hb Sahli : 9 g/dl Lab. Rutin: Hb = 9,7 g/dl Lekosit = 16.500/mm3 Deep Stick : + 3 Ht = 31 vol% Trom = 209.000/mm3 PT = 14,7’ APTT = 37,7’ IV. Diagnosis G2P1A0 hamil 33 – 34 minggu inpartu kala II dengan gemelli anak kedua belum lahir + PEB + Letak Lintang JTHIU V. Penatalaksanaan IVFD RL 20 tetes/menit Cefotaxim 3 x 1 g IV

Pasang Cateter Regimen MgSO4 40 % 8 g boka-boki diteruskan MgSO4 40 % 4 g/4 jam Antihipertensi Cek Darah Rutin dan Kimia darah Observasi persalinan Laporan partus: 13.00 Ibu dipimpin mengedan, tampak bokong berada di depan vulva sesuai dengan his. Dilakukan episiotomi mediolateralis. Lahir bokong spontan, kemudian bokong dipegang dengan dua tangan dengan kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan 4 jari-jari lainnya pada permukaan bokong. Kemudian dilahirkan kaki, bokong kemudian dipegang dengan kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong. Bokong di bawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir. 14.00 diilahirkan bayi secara spontan bokong, tidak segera menangis, perempuan, BB = 1800 g, PB = 42 cm, AS = 4-5-6. Anus (+), kelainan kongenital (-). Tali pusat diklem di 2 tempat ± 5 cm dari pangkalnya, dipotong di antara 2 klem tersebut dan diikat. Tali pusat agak pucat. 14.05 disuntikkan oksitosin 10 IU IM, dilakukan peregangan tali pusat terkendali. Plasenta lahir spontan, lengkap, insersio lateralis, infark/hematom (-/-). Evaluasi perdarahan ± 200 cc. Lama persalinan:

Kala I : – = 0 menit Kala II : 13.00 – 14.00 = 60 menit Kala III : 14.00 – 14.05 = 5 menit 65 menit 14.00 O: TD = 150/100 mmHg N = 86 x/menit R = 22 x/menit T = 36,5 0C FU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik Hb postpartum = 9,8 g/dl A: P3 A0 postpartum spontan bokong (hari 0) P: Cefadroxyl 3 x 500 mg tab Asam Mefenamat 3 x 1 tab Vit C 1 x 1 tab B comp 1 x 1 tab Follow Up Tanggal 6 Maret 2008 S : Perdarahan post partum (+), nyeri post partum (+), makan (+), minum (+), BAB (-), BAK (+)

O: Tanda vital Tekanan darah : 150/90 mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,10C A: P1A0 post partum spontan bokong hari I P : Cefadroxyl 3 x 500 mg tab Asam Mefenamat 3 x 1 tab Vit C 1 x 1 tab B comp 1 x 1 tab Tanggal 7 Maret 2008 S : Perdarahan post partum (+), nyeri post partum (+), makan (+), minum (+), BAB (-), BAK (+) O: Tanda vital Tekanan darah : 150/90 mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,70C A: P1A0 post partum spontan bokong kepala hari II P : Cefadroxyl 3 x 500 mg tab Asam Mefenamat 3 x 1 tab Vit C 1 x 1 tab B comp 1 x 1 tab, Pasien diijinkan pulang dalam kondisi baik. PEMBAHASAN Dalam menentukan diagnosis dan penatalaksanaan kasus obstetri yang harus dilakukan terhadap pasien adalah anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pada kasus ini, seorang wanita berusia 35 tahun didiagnosis dengan G2P1A0 hamil 33 – 34 minggu inpartu kala II dengan gemelli anak kedua belum lahir + Letak lintang + PEB. Diagnosa gemelli pada penderita ini didapatkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang menyatakan bahwa penderita dirujuk ke RS Ulin karena bayi pertama lahir di rumah sakit Kapuas namun bayi kedua belum lahir karena letaknya melintang serta dari pemeriksaan fisik didapatkan tali pusat bayi pertama masih berada di vulva dan vagina. Faktor predisposisi yang mungkin menjadi pemicu terjadinya kehamilan kembar pada kasus ini adalah usia ibu yang sudah 35 tahun, serta riwayat pemakaian kontrasepsi dalam waktu lama.

Terjadinya persalinan preterm dan preeklamsia berat pada penderita ini merupakan komplikasi dari kehamilan kembar. Persalinan preterm pada kehamilan kembar terjadi akibat regangan yang berlebihan pada uterus sehingga menimbulkan dilatasi servik sebelum waktunya yang akhirnya akan menimbulkan persalinan sebelum waktunya. Persalinan preterm pada kehamilan kembar dapat dicegah dengan ANC yang lebih cermat sehingga diagnosa kehamilan kembar dapat tercipta lebih dini. Setelah diagnosa ditegakkan, Ibu harus datang untuk memeriksakan kehamilannya setiap dua minggu dari saat ditegakkan diagnosis. Kebutuhan akan kalori, protein, dan asam lemak esensial jauh lebih meningkat pada ibu dengan kehamilan kembar. Konsumsi energi harus ditingkatkan 300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi besi 60 sampai 100 mg per hari, juga diberikan asam folat 1 mg per hari. Apabila seorang ibu hamil kembar memasuki persalinan preterm, harus diambil keputusan apakah ia akan melahirkan kembar tersebut dengan seksio sesarea atau akan dicoba persalinan pervaginam. 1,5,11 Seorang wanita dengan kehamilan multipel mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan multipel beristirahat lebih banyak, diharapkan dengan demikian dapat mengurangi risiko hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan dan persalinan preterm.5 Diagnosa preeklamsia berat pada penderita ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, dimana dari anamnesa diperoleh keterangan berupa sejak 2 minggu terakhir ini tekanan darahnya selalu tinggi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD = 160/120 mmHg, dan dari pemeriksaan urin didapatkan Proteinuria (+++). Peningkatan tekanan darah selama kehamilan yang dapat menyebabkan preeklampsia dikarenakan peningkatan tekanan perifer untuk perbaikan oksigenasi jaringan dan juga peningkatan cairan

ekstraseluler yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan arteri. Selain itu, dengan adanya regangan uterus yang berlebihan akan menyebabkan iskemia uteri yang akan menyebabkan arteri spirales cenderung vasokonstriksi sehingga menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel. Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif. Pada PE-E serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain : a) adhesi dan agregasi trombosit. b) gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma yang mengakibatkan ekstravasasi plasma. c) terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya trombosit. d) produksi prostasiklin terhenti yang merupakan PGE2 dengan sifat vasodilator kuat. e) terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan, dimana prostasiklin menurun sedangkan tromboksan meningkat sehingga cenderung terjadi vasokonstriksi

f) terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak. Akibat dari semua hal diatas adalah terjadinya vasokonstriksi lumen pembuluh darah yang akan menimbulkan hipovolemia sehingga aliran darah ke regional menurun. Untuk mengatasi hal tersebut, jantung akan bekerja lebih keras sehingga terjadilah hipertensi.16 Pada kasus ini dikhawatirkan pasien menjadi eklampsia bila tidak dilakukan penanganan segera. Untuk mencegah terjadinya kejang diberikan MgSO4 40% sebanyak 8 gram intramuskular bokong kanan dan kiri sebagai dosis permulaan, dan dapat diulang 4 gram tiap 6 jam sesuai keadaan, dimana obat ini mempunyai efek mengurangi kepekaan saraf pusat pada hubungan neuromuskular. Obat ini menyebabkan vasodilatasi, meningkatkan diuresis dan menambah aliran darah ke uterus. Serta untuk menurunkan tekanan darah pasien dapat diberikan obat antihipertensi karena dengan menurunkan tekanan darah kemungkinan kejang dan apopleksia serebri menjadi kecil. Sikap yang dilakukan pada awal masuk Rumah Sakit yakni pemasangan infus dan kateter serta injeksi 8 gram MgSO4 40% bokong kanan dan kiri kemudian diulang per 6 jam, nifedipin 3 x 5 mg/hr sebagai antihipertensi, pemeriksaan laboratorium lengkap serta observasi tanda-tanda impending eklamsia. Kemudian konsul dengan dokter konsulen dengan hasil penatalaksanaan injeksi MgSO4 8 gram 40% bokong kanan dan kiri dan pemberian antihipertensi nifedipin 3 x 5 mg. Pada kasus ini, bayi pertama lahir dengan presentasi kepala sedangkan bayi kedua letak lintang. Kelainan letak dan presentasi janin pada kehamilan kembar dapat disebabkan oleh karena pada janin kembar umumya bayi tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Selain itu, dengan adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari

tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan tercipta berbagai macam letak dan presentasi janin. Demikian letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang.11 Pada kasus ini, penderita ini datang dengan rujukan letak lintang, dari pemriksaan fisik di dapatkan letak lintang dengan kepala kiri, namun setelah setengah jam di rumah sakit, letak bayi menjadi memanjang dengan presentasi bokong. Tidak ada kejelasan apakah perubahan ini dikarenakan dilakukannya versi luar ataupun posisi bayi yang berubah. Adakalanya janin yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang asalkan ketubannya masih utuh yang disebut versio spontanea. Hal ini mungkin terjadi pada kasus ini dikarenakan ketuban janin kedua masih utuh. PENUTUP Telah dilaporkan sebuah kasus kehamilan kembar pada seorang ibu dengan status obstetri G2P21A0 dengan usia kehamilan 33 – 34 minggu dengan janin kedua belum lahir diseertai PEB dan Letak lintang. Persalinan berlangsung secara normal dengan tidak didapatkan komplikasi pada ibu maupun bayinya. DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Kehamilan multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa). Obstetri Williams. Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h. 852-897 2. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002: 160-162 3. Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD, 2006. Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm

4. Morales AJ et al. Multifetal pregnancy reduction. Dalam: Ethics in Obstetric and Gynecology, 1999. Available at URL http://www.acog.com/from_home/publications/ethics/ethics041.pdf 5.

Anonim. Kembar. Dalam : Wikipedia http://id.wikipedia.org/wiki/kembar

Indonesia,

2006.

Available

at

URL

6. Suririnah. Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu. 2005. Available at URL http:////ww.infoibu.com/mod.php 7. Chertok I. Multifetal pregnancy reduction and halakha. Dalam: Barnea ER, editor. Early pregnancy: biology and medicine. Volume V number 3. Israel: SIEP, 2001. p.201-210. Available at URL http://www.earlypregnancy.org/EPBM.htm 8. Kliegman RM. Kehamilan multipel. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak Nelson. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000. h. 559561Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 56-57 9. Kong CW. Common-twin specific complication. Dalam: Continuing medical education, 2007. Available at URL http://wwwlive.asia.cmp.medica.com/library/files/JPOG_07May_CommonTwin.pdf 10. Anonim. Twin. Dalam : Wikipedia, the free encyclopedia, 2007. Available at URL http://id.wikipedia.org/wiki/twins 11. Winkjosastro H. Kehamilan kembar. Dalam: Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2002: 386-397 12. Anonim. Kembar siam. Dalam : Wikipedia Indonesia, 2007. Available at URL http://id.wikipedia.org/wiki/Kembar_siam 13. Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 57-58 14. Eisenberg D. Multifetal pregnancy reduction in Jewish law. Dalam: Society today science & medical, 2004. Available at URL http://www.aish.com/societywork/sciencenature/multifetal_pregnancy_reduction_in_jewish_la w 15. Anderson-Berry AL. Vanishing twin syndrome. Dalam: emedicine from WebMD, 2005. Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic3411.htm

Kasus Pasien kiriman bidan datang ke RSUD Saras Husada Purworejo dengan keterangan G1P0A0, usia 35 tahun, datang ke rumah sakit, merasa hamil 9 bulan, perut tampak sangat besar, kencengkenceng (-) dan air ketuban dirasakan belum keluar, HPM : 20 – 2 – 09, HPL : 27 – 11 – 09. Riwayat kehamilan (-), keguguran (-), alergi (-), hipertensi (-), asma (-), diabetes melitus (-), penggunaan obat-obatan (-). Terdapat riwayat janin kembar pada keluarga. Dari vital sign ditemukan pasien dengan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 104x/menit, pernafasan 24x/menit dan suhu 37,2oC. Pada pemeriksaan fisik perut tampak memanjang, janin majemuk, letak melintang-melintang, TFU 39 cm, His (-) DJJ I 140x/menit, DJJ II 140x/menit, Px dalam : v/u tenang, dinding vagina licin, porsio tebal, ∅ (-), selaput ketuban (+), preskep, belum masuk panggul, STLD (-), STAK (-). Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batas normal.

DIAGNOSIS Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dibuat diagnosa kerja Gemelli, primi tua letak lintangletak lintang G1P0A0 hamil aterm belum dalam persalinan.

TERAPI

Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu dengan sectio caesar trans profunda.

DISKUSI Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin. Morbiditas dan mortalitas meningkat pada kehamilan kembar. Komplikasi kehamilan akan lebih tinggi pada kehamilan ganda seperti abortus, janin tumbuh lambat, malformasi, hipertensi yang diperberat kehamilan dan anemia. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa, umur, dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil,

Clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua, faktor keturunan, faktor yang lain belum diketahui. Pada kasus ini kehamilan kembar terjadi pada G1P0A0, usia 35 tahun, merasa hamil 9 bulan, perut tampak sangat besar, kenceng-kenceng (-) dan air ketuban dirasakan belum keluar, HPM : 20 – 2 – 09, HPL : 27 – 11 – 09. Riwayat kehamilan (-), keguguran (-), alergi (-), hipertensi (-), asma (-), diabetes melitus (-), penggunaan obat-obatan (-). Terdapat riwayat janin kembar pada keluarga. Indikasi SC pada kehamilan kembar antara lain adanya kemungkinan yang menyebabkan risiko kepada ibu atau bayi, proses persalinan normal yang lama atau kegagalan proses persalinan normal (dystosia), detak jantung janin melambat (fetal distress), adanya kelelahan persalinan, komplikasi pre-eklampsia, sang ibu menderita herpes, putusnya tali pusar, risiko luka parah pada rahim, persalinan kembar (masih dalam kontroversi), bayi dalam posisi sungsang atau menyamping, kegagalan persalinan dengan induksi, kegagalan persalinan dengan alat bantu (forceps atau ventouse), bayi besar (makrosomia – berat badan lahir lebih dari 4,2 kg), masalah plasenta seperti plasenta previa (ari-ari menutupi jalan lahir), placental abruption atau placenta accreta), kontraksi pada pinggul, sebelumnya pernah menjalani bedah caesar (masih dalam kontroversi), sebelumnya pernah mengalami masalah pada penyembuhan perineum (oleh proses persalinan sebelumnya atau penyakit Crohn), angka d-dimer tinggi bagi ibu hamil yang menderita sindrom antibodi antifosfolipid, CPD atau cephalo pelvic disproportion (proporsi panggul dan kepala bayi yang tidak pas, sehingga persalinan terhambat), kepala bayi jauh lebih besar dari ukuran normal (hidrosefalus), ibu menderita hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi). Pada kasus ini, pasien dilakukan operasi (sectio caesar) atas indikasi kehamilan kembar dengan kedua janin letak melintang. Karena pada janin melintang-melintang tidak dapt dilakukan persalinan normal.

KESIMPULAN Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan janin lebih dari satu. Morbiditas dan mortalitas meningkat pada kehamilan kembar. Pada kasus ini, pasien dilakukan operasi (sectio caesar) atas indikasi kehamilan kembar dengan kedua janin letak melintang. Karena pada janin melintangmelintang tidak dapt dilakukan persalinan normal.