Laporan Kasus Gemelli

SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi

Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

GEMELLI

Disusun Oleh: Andreas Tedi S. K.K Foresta Dipo Nugraha

Pembimbing: dr. Marihot Pasaribu, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Mulawarman 2015

BAB I PENDAHULUAN Gemelli adalah kehamilan dengan dua atau lebih janin. Kehamilan ganda bisa dihasilkan dari dua ovum yang dibuahi dua sperma (dizigot) atau hanya dari satu ovum yang dibuahi satu sperma (monozigot). Pada kehamilan kembar monozigot karena berasal dari satu sperma dan satu ovum, maka jenis kelamin dari janin biasanya juga sama. Dan pada kehamilan kembar dizigot, karena berasal dari pembuahan dua ovum oleh dua sperma maka jenis kelamin bisa sama atau berbeda tergantung dari kromosom yang dikandung oleh masing-masing sperma. Diagnosis gemelli dapat ditegakkan dari : riwayat dan pemeriksaan fisik, yaitu riwayat keluarga dengan kehamilan kembar, atau pemakaian obat-obatan pemacu ovulasi; pemeriksaan fisik (usia kehamilan tidak sesuai dengan besar uterus, palpasi bagian-bagian janin, detak jantung janin), pemeriksaan ultrasonografi dimana akan terlihat kantung janin lebih dari satu,pemeriksaan radiologi akan terlihat lebih dari satu janin, pemeriksaan tes biokimia akan didapatkan jumlah HCG di plasma dan urine lebih tinggi daripada jumlah pada kehamilan tunggal.1

BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang VK Mawar RSUD A.W. Sjahranie Samarinda pada tanggal 11 Mei 2015, pukul 17.50 WITA, diperoleh data sebagai berikut: 2.1 Identitas Identitas Pasien Nama

: Ny. E

Umur

: 38 tahun

Pendidikan Terakhir

: SMEA

Pekerjaan

: Pedagang

Suku

: Padang

Alamat

: Jl. P. Antasari

Identitas Suami Pasien Nama

: Tn. R

Umur

: 35 tahun

Pendidikan Terakhir

: SMEA

Pekerjaan

: Pedagang

Suku

: Banjar

Alamat

: Jl. P. Antasari

2.2 Anamnesis 2.2

Keluhan Utama

:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pada daerah pusat sampai ke bawah . Pasien mengeluh nyeri pada daerah pusat yang menjalar sapai perut bagian bawah sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri pada perut dirasakan terus menerus dan disertai rasa pusing di kepala. Pasien juga tidak

mengeluhkan adanya sensasi kencang pada perut dan adanya keluar lendir darah. Riwayat Penyakit Dahulu

:

-Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat Asthma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

:

-

Riwayat Menstruasi : -

Menarche usia 12 tahun

-

Siklus teratur setiap 28 hari

-

Lama haid 3 hari, dalam sehari mengganti pembaluit 2-3 kali, jika haid terkadang pasien merasakan nyeri.

-

Hari Pertama Haid Terakhir : 15 Agustus 2014

-

Taksiran Persalinan : 22 Mei 2015

Riwayat Perkawinan: -

Perkawinan yang kedua, lama menikah 3 tahun

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas Tahun

Tempat

Partus

Partus

1

1999

Dirumah

1

2015

No

Umur kehamila n Aterm

Jenis Persalinan Pervagina m

Keadaan

Persalina

Kelamin

Anak

n

Anak/ BB Laki-

Sekarang

Bidan

laki/2300

Sehat

gr

Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi

Pemeriksaan fisik:

Jenis

Hamil Ini

Kontrasepsi:

B

Penolong

1. Berat badan 101 kg, tinggi badan 150 cm 2. Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

3. Kesadaran

: Composmentis, GCS : E4V5M6

4. Tanda vital: Tekanan darah

: 120/90 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x/menit, kuat angkat, reguler

Frekuensi napas

: 22x/menit, reguler

Suhu

: 36°C

5. Status generalis: Kepala

: normochepali

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax: 

Jantung

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)



Paru

: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen

: hepar: pembesaran (-), limpa: pembesaran (-), nyeri tekan abdomen kuadran kanan bawah (+)

Ekstremitas

: Atas : akral hangat Bawah: akral hangat edema tungkai (+/+), varices (-/-)

Pemeriksaan Obstetri Tinggi Fundus Uteri

: 42 cm

Leopold I

:Teraba bagian lunak, tidak melenting

Leopold II

:Teraba bagian keras membulat pada sisi kiri, teraba bagian keras membulat pada sisi abdomen bag bawah kanan

Leopold III

: Teraba bagian keras, melenting pada sisi abdomen bag. Bawah kanan

Leopold IV C.

Pemeriksaan Penunjang :

: konvergen, belum masuk PAP

1.

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal

11 Mei 2015

Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Lengkap Hb

10.9 gr/dl

Hct

31.1 %

WBC 5.700/mm3 PLT 144.000 / mm3 BT

2’

CT

8’

Pemeriksaan Urin Lengkap Berat Jenis

1,015

Leukosit

3

Eritrosit

0-2

Hemoglobin

+

Warna

Kuning

Kejernihan

keruh

pH

7,0

Protein

-

Glukosa

-

Sel Epitel

+2

Bakteri Pemeriksaan Serologi

2.

HBs Ag

Negatif

Anti HBs

Negatif

Anti HCV

Negatif

Ab HIV

Non Reaktif

Ultrasonografi tanggal 25 maret 2015 : 1. Kehamillan gemelli a. Janin I: letak kepala di abdomen tengah, usia ±30-31 minggu, TBJ:1664 gr b. Janin II: letak kepala di abdomen tengah usia ±30-31 minggu, TBJ: 1738 gr

D.

Diagnosis Diagnosis Kerja Sementara

E.

:

G2P1A0 gr 38-39 mgg + gemelli

Penatalaksanaan -

Rencana Operasi Sectio Sesaria di OK Obs. TTV, DJJ, HIS KIE MOW

Persiapan Sebelum Operasi 1. 2.

Informed concent Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita 3. Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang dilakukan : garis besar prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan Pasien dipuasakan Cek darah, dan darah harus tersedia dan sudah dilakukan

4. 5.

crossmatching.

Laporan Operarsi tanggal 12 Mei 2015

Nama Ahli Bedah

Bangsal : VK Mawar Nama : Ny. E.W. : dr., Sp. OG

Nomor : 82.29.11.15 Umur : 33 tahun Pembedahan Besar

Nama Anestesi

: dr., Sp. AN

(Emergency)

LAPORAN OPERASI

Jenis Anestesi :

Nama Operasi

Diagnosa Pre Operatif

Spinal Anastesi Diagnosa Post Operatif

Sectio Sesaria +

G2P1A0 gr 38-39 mgg +

P3A0 + MOW

Pemasangan IUD

gemelli

Tanggal : 12 /05/2015

Jam Mulai : 10.00

1. 2.

Jam Selesai : 10.30 Siapkan informed concent Pasien disiapkan diatas meja operasi dalam posisi supine , lalu dilakukan tidakan

spinal 3. Dilakukan desinfeksi pada dinding abdomen , selanjutnya lapangan operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril. 4. Dibuat insisi tranversal pada abdomen dimulai dari atas simfisis sampai ke bawah umbilikus, lapis demi lapis dinding abdomen Peritoneum dibuka dan tampak uterus, lalu pada uterus dilakukan insisi segmen

5.

bawah rahim 6. Bayi I dikeluarkan dari rahim, 7. Bayi II dikeluarkan dari rahim serta plasenta 8. Dilakukan suction 9. Melakukan MOW (Tubektomi) 10. Penjahitan pada dinding uterus yang di insisi 11. Dilakukan kontral perdarahan 12. Menjahit lapisan abdomen lapis demi lapis - Peritoneum menggunakan cat gut plain No 2.0 - Fasi tranversalis dijahit menggunakan vicryl No 1.0 - Lemak menggunakan cat gut plain No. 2.0 - Subkutis menggunakan cat gut plain No. 3.5 11.Permukaaan abdomen dibersihkan dengan Nacl 0,9 % 12. Menutup luka dengan kassa steril dan diplester menggunakan leukomed 13. Operasi selesai Terapi Post Operatif 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

IVFD D5% : RL = 2 : 2 30 tpm Cefotaxim 3 x 1 gr IV (ST) Inf. Metronidazole 3 x 500 mg Inj Vit. C 1 x 1 amp Inf oxytocin 3 x 1 amp Bila peristaltic (+)  minum  mobilisasi Cek Hb 6 jam post operasi Obs. TTV/ perdarahan

9. Istirahat baring

Follow Up Tanggal

Follow up

11/05/2015

Menerima pasien baru dari Poliklinik Kandungan

10.00

dan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Rencana tindakan dan Penatalaksanaan - Obs. TTV, HIS, DJJ - Pro SC - KIE MOW

Frekuensi nadi : 80 x/menit, kuat angkat, reguler Frekuensi napas: 22x/menit, reguler Suhu: 36°C TFU: 42 cm, HIS (-) DJJ: 145 x/mnt, 132 x/mnt 10.00

Diagnosa : G2P1A0 gr 38-39 mgg + gemelli Lapor dr. SpOG

11/ 05/2015 14.30

Tekanan darah : 180/110 mmHg Frekuensi nadi : 82 x/menit, kuat angkat, reguler

12/05/2015

Frekuensi napas: 18x/menit, reguler

Anestesi ACC (+)

Suhu: 36°C

Keluarga dan Pasien

TFU: 42 cm, HIS (-)

setuju MOW

DJJ: 154 x/mnt (pu-ka), 144 x/mnt(pu-ki)

Co. Jantung:

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nifedipine 3 x 10 mg Nifedipine 3 x 10 mg

Frekuensi nadi : 80 x/menit, kuat angkat, reguler

Observasi

Frekuensi napas: 18x/menit, reguler Suhu: 36°C TFU: 42 cm, HIS (-) DJJ: 136 x/mnt (pu-ka), 132 x/mnt(pu-ki) 12/05/2015

S: (-) Tekanan darah : 120/70 mmHg

10.30

Frekuensi nadi : 80 x/menit, kuat angkat, reguler

dr. Sp.OG melakukan 1.

Dilakukan operasi Sectio Sesaria

Frekuensi napas: 18x/menit, reguler Suhu: 36°C

2.

MOW (Tubektomi)

TFU: 42 cm, HIS (-) DJJ: 136 x/mnt (pu-ka), 132 x/mnt(pu-ki) 12/05/2015

Keluhan : Nyeri bekas operasi,

16.00

Tanda Vital :

- IVFD D5% : RL = 2 : 2

TD 100/60 mmHg, N : 88x /i kuat angkat, regular,

30 tpm - Cefotaxim 3 x 1 gr IV

RR 18 x/i , T: 36oC    

Konjungtiva anemis (-/-) Abdomen : nyeri (-) BU (+) N Buang air kecil : tidak ada keluhan Buang air besar : tidak ada keluhan

Diagnosa : P3A0 post SC hr-0 a/I gemelli

Terapi Post Operatif

(ST) - Inf. Metronidazole 3 x 500 mg - Inj Vit. C 1 x 1 amp - Inf oxytocin 3 x 1 amp - Bila peristaltic (+)  minum  mobilisasi - Cek Hb 6 jam post operasi - Obs. TTV/ perdarahan - Istirahat baring

13 /05/2015

Keluhan : Nyeri bekas operasi,

 IVFD D5% : RL = 2 :

Tanda Vital :

2 30 tpm  Cefotaxim 3 x 1 gr IV

TD 100/60 mmHg, N : 88x /i kuat angkat, regular, RR 18 x/i , T: 36oC    

Konjungtiva anemis (-/-) Abdomen : nyeri (-) BU (+) N Buang air kecil : tidak ada keluhan Buang air besar : tidak ada keluhan

Diagnosa : P3A0 post SC hr-1 a/I gemelli

(ST)  Inf. Metronidazole 3 x 500 mg  Inj Vit. C 1 x 1 amp  Inf oxytocin 3 x 1 amp  Bila peristaltic (+)  minum  mobilisasi  Cek Hb 6 jam post operasi  Obs. TTV/ perdarahan  Istirahat baring

BAB III TINJUAN PUSTAKA KEHAMILAN GEMELLI Definisi 1 Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),

triplet

(3

janin),

kuadruplet

(4

janin),

Quintiplet

(5

janin)

dan

seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Epidemiologi 1 Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal

adalah

1:89,

untuk

triplet

1:892,

untuk

kuadruplet

1:893,

dan

seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Factor resiko kehamilan gemelli: -

Usia ibu yang semakin tua

-

Factor keturunan

-

Obat yang menginduksi ovulasi: Profertil, Clomid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua

-

Paritas

Etiologi dan klasifikasi 1 1. Kembar Monozigotik

Kembar

monozigotik

atau

identik,

muncul

dari

suatu

ovum

tunggal

yang

dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut: -

Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal

-

yang menyatu. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,

-

dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion terbentuk,maka

-

pembelahan

akan

menimbulkan

dua

embrio

dengan

telah

kantong

amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

2. Kembar Dizigot Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,3

Patofisiologi 1, 2 Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi

dan

seringkali

terjadi

putus

prematurus.

Lama

kehamilan

kembar

dua

rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan

kembar

±

2500gram,

triplet

1800gram,

kuadriplet

1400gram.

Penentuan

zigositas

janin

dapat

ditentukan

dengan

melihat

plasenta

dan

selaput

ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan

korion

maka

bayi

tesebut

adalah

monozigotik.

Bila

selaput

amnion

dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2

Pada berbeda.

kehamilan

Kembar

kembar

dempet

atau

dizigotik kembar

hampir

siam

selalu

terjadi

bila

berjenis

hambatan

kelamin pembelahan

setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan- kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar vagina

pada

kehamilan

adalah

935

kembar,

ml,

atau

dan

rata-rata

hampir

500

kehilangan ml

lebih

darah banyak

dengan

persalinan

dibanding

dengan

persalinan dari janin tunggal.1

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada

kehamilan-kehamilan

menimbulkan” kehamilan

kembar

Sebagaimana meningkat stroke

anemia dua

kembar fisiologis” rata-rata

diperbandingkan sebagai

volume.

meningkatkan

akibat Ukuran

perubahan

dua

dibanding

yang sebesar

dengan

dari

pada

lebih 10

nyata.

g/dl

dari

kehamilan

peningkatan

kehamilan

denyut

Kadar 20

jantung

yang

lebih

besar

anatomis

yang

terjadi

selama

yang

haemoglobin

minggu

tunggal,

uterus

tunggal, ke

depan.

cardiac serta

dengan kehamilan.

output

peningkatan

janin

banyak

Uterus

dan

isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.1

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan

berat

dari

uterus

yang

sangat

besar

dapat

menghalangi

keberadaan

wanita

untuk lebih sekedar duduk.1, 2

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal sebagai

dapat akibat

maternal

mengalami dari

dengan

uropati

segera

komplikasi obstruktif.

kembali

ke

yang

Kadar

berat,

amniosintesis

terapeutik

perbaikan

bagi

ibu

diharapkan

dan

kreatinin

normal

hidramnion

serius, setelah

dapat

besar plasma

serta

persalinan.

dilakukan

untuk

kemungkinannya urin

output

Dalam

kasus

untuk

memberikan

memungkinkan

kehamilan

dilanjutkan.1

Berbagai

macam

komplikasi-komplikasi

stress

maternal

kehamilan yang

serius

serta

hampir

besar pada kehamilan kembar.

Gejala klinis 1 Gejala klinik kehamilan gemelli adalah 1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat. 2. Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan. 3. Kenaikan berat badan ibu berlebihan. 4. Polihidramnion.

kemungkinan-kemungkinan tanpa

kecuali

akan

dari lebih

5. Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology) 6. Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein) 7. Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin. 8. Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

Diagnosis 1 Untuk

menegakkan

diagnosis,

perlu

dilakukan

pemeriksaan

dengan

berhubungan

dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu : a. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema. b. Gejala klinik Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua

balotemen,

serta

terdengar

2

DJJ

dengan

perbedaan

10

atau

lebih.

c. Pemeriksaan USG Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.1, 6

d. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

Diagnosis diferensial:4 -

Kehamilan tunggal dengan janin besar

-

Hidramnion

-

Molahidatidosa

-

Kehamilan dengan tumor

Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan

tunggal.

tinggi,

dengan

Resiko

terjadinya

trisemester

kembar

pertama

terjadi.1

1. Ibu a. Anemia

Angka

kematian

monozigotik

abortus

pada

kehamilan

perinatal 2,5

salah

reabsorbsi

kali satu satu

pada angka

fetus janin

kehamilan kematian

atau atau

kembar kembar

keduanya keduanya

cukup

dizigotik.

tinggi.

Pada

kemungkinan

b. Hipertensi c. Partus premeturus d. Atonia uteri e. Perdarahan pasca persalinan

2. Bayi a. Hidramnion b. Malpresentasi c. Plasenta previa, solusio plasenta e. Ketuban pecah dini f. Prolapsus funikuli g. Pertumbuhan janin terhambat\ h. Kelainan bawaan i. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi

serta

peningkatan

peningkatan sel

keadaan

ini

tokolitik

yang

darah

merah

berhubungan lebih

volume

plasma

yang

mengakibatkan

kadar

dengan

tinggi

kejadian

dibandingkan

edema

tidak

sebanding

hemoblobin pulmonum

kehamilan

kembar.

dengan

menjadi pada Angka

turun,

pemberian kejadian

persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4

Frekuensi eklamsia solutio

terjadinya

meningkat plasenta

sehingga

plasenta

terjadi,

pusat.

(Benirschke, janin

pada mudah

penyebab

yang

Bahaya

pada

satu

umum

yang

kehamilan,

Pendarahan

plasenta

Kematian

kematian

koagulopati

diperberat

kembar.

permukaan

terlepas.

1983).

adanya

yang

kehamilan

disebabkan

dapat satu

hipertensi

konsumtif

antepartum kehamilan

janin

pada

adalah

perlu

preklamsia

saling

yang

karena

kembar

kehamilan

jelek kembar

membelitnya

dipertimbangkan

berat

oleh

pada

dapat

dan

tali

kematian

mengakibatkan

terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.3

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah

kembarnya.

Pada

kembar

triplet,

angka

kelainan

kongenital

mayor

lebih

tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1: 100 kasus. Perdarahan

postpartum

overdistension

uterus,

dalam

tendesi

persalinan

terjadinya

atonia

kembar uterus

disebabkan

dan

berasal

oleh

dari

insersi

plasenta.

Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi: 1,2,3 1. Aborsi Aborsi Kembar

spontan dua

lebih

monochorial

besar jauh

kemungkinannya lebih

banyak

terjadi

pada

dibanding

kehamilan

kembar

kembar.

dichorial,

yang

mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan. 2. Berat Badan Lahir Rendah Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat

badan

lahir

rendah

dibandingkan

dengan

kehamilan

tunggal,

paling

sering

disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara

umum,

semakin

besar

jumlah

janin,

keterbatasan

pertumbuhan.

Beberapa

peneliti

pertumbuhan

janin

kehamilan

berganda

bahwa

dalam

pertumbuhan

abnormal

hanya

semakin

telah

dapat

besar

membuat

derajat

sanggahan

berbeda

dari

yang

didiagnosa

pada

saat

dari bahwa

tunggal, ukuran

dan janin

kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda. Dalam

kehamilan

ditimbulakan

dari

dizygotik,

plasentasi

perbedaan

yang

tidak

ukuran sama,

yang

dengan

menyolok satu

biasanya

tempat

plasenta

menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga

merefleksikan

trisemester plasenta

semakin

serta

disebabkan dalam

III,

besar

insufisiensi

oleh

kembar

potensial-potensial

karena dua

pertumbuhan

massa

plasenta

abnormalitas

monozygot

janin

genetik semakin

Perbedaan

umbilicus.

Derajat lebih

berbeda.

bertambahnya

relatif.

kemungkinannya

yang

ukuran pembatasan

besar

Dalam maturasi

dapat

juga

pertumbuhan

dibandingkan

pada

pasangan dizygotik.

3. Durasi Kehamilan. Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum

genap

bulan

merupakan

alasan

utama

untuk

peningkatan

resiko

morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas

yang

berhubungan,

meningkat

secara

bermakna

pada

kembar

yang

dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

Penatalaksanaan Kehamilan Kembar Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin.

Diagnosis

perencanaan

dini

pengelolaan

kehamilan

kembar

harus

kehamilan.

Mulai

umur

dapat

ditegakkan

kehamilan

24

sebagai minggu

pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu

pemeriksaan

banyak

karena

hal

dilakukan itu

tiap

menyebabkan

minggu. aliran

Istirahat darah

baring

keplasenta

dianjurkan

lebih

meningkat

agar

pertumbuhan janin baik.

Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah

diberikan.

Pemeriksaan

ultrasonografi

dilakukan

untuk

mengetahui

adanya

diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.

Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.

Percepatan Pematangan Fungsi Paru -

Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang

diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayibayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya

ditunda

sekurang-kurangnya

24

jam

setelah

selesai

pemberian

betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid. -

Glack

(1979)

menekankan

bahwa

produksi

surfaktan

kemungkinan

dipercepat

jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi plasenta,

kehamilan,

kecanduan

korioamnionitis,

atau

heroin, ketuban

pertumbuhan pecah

janin

preterm.

terhambat,

Pandangan

ini

infark dianut

secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.6 -

Owen

dak

(1990)

menyimpulkan

bahwa

suatu

kehamilan

yang

mengalami

“stress” (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap

ketahanan

hidup

janin.

Demikian

pula

Hallal

dan

Bottoms

(1993)

mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat. -

Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden

kematian

neonatus,

perdarahan

intraserebral,

dan

enterokolitis.

Dosis

betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada

kehamilan

24

sampai

34

minggu

jika

tidak

ditemukan

tanda-tanda

infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.

-

Penelitian-penelitian

yang

dimulai

tahun

1970an,

yang

menindaklanjuti

perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik

atau

sensorik

(National

Institute

of

Health

Consensus

Development

Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu. -

Kortikosteroid juga

tidak

merangsang

melaporkan

bahwa

hanya

mempengaruhi

persalinan.

Jenssen

kortikosteroid

dan

dapat

pematangan Wright

paru

(1977),

menginduksi

saja, Mati

persalinan

melainkan dkk

pada

(1973) manusia

lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia. -

Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen

dan

signifikan

diikuti

dengan

perkembangan

psikomotor

yang

abnormal. -

Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara

signifikan

berhubungan

dengan

pemberian

betametason

dosis

multipel

pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid.

Tokolitik 1, 2, 3

Tokolitik

berguna

serviks.

Pada

observasi

untuk

mengurangi

pemberian

dan

tirah

tokolitik,

baring.

kontraksi

pasien

uterus

harus

Pemberian

dan

dirawat

tokolitik

menahan

di

yang

rumah

pembukaan sakit

dianjurkan

untuk

meliputi5:

a Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg. b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

Penanganan Persalinan Persiapan postpartum

harus

diperlakukan dilakukan pertama

perawatan

lahir,

ditentukan

tersedia

seperti

untuk

bayi

dalam

biasa

bila

mengurangi presentasi

dengan

prematur

janin

pemeriksaan

keadaan

pertolongan

janin

trauma

dan

letak

pada

dan

bimanual.

persalinan

memanjang.

kepala

kedua,

kemungkinan

janin

taksiran

Biasanya

kembar.

Episiotomi prematur.

berat

dalam

perdarahan

janin

10

Kala

I

mediolateral Setelah

janin

harus

segera

sampai

15

menit

his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang

diencerkan

janin

kedua

ketuban

dalam

letak

dengan

infus

untuk

memanjang,

mengalirkan

menstimulasi

tindakan

ketuban

aktifitas

selanjutnya

secara

miometrium.

adalah

perlahan-lahan.

melakukan Penderita

Apabila pecah

dianjurkan

mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi

pada

pintu

atas

panggul,

selaput

ketuban

dipecah

selanjutnya

dipimpin

seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi

solusio

plasenta

tindakan

obsterik

harus

segera

dilakukan,

yaitu

dengan

dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps padaletak kepala.1

Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin

kedua

presentasi

persalinannya. profilaksis

kepala,

Sebaiknya untuk

dikhawatirkan

pada

pertolongan

mengantisipasi

terjadi

interloking

persalinan

kemungkinan

dalam

kembar

terjadinya

perjalanan

dipasang

infus

perdarahan

post

partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.1

Kemungkinan

lain

pada

persalinan

kembar

dengan

usia

kehamilan

preterm

dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan sering

pada

terjadi

dilatasi pada

servik

yang

persalinan

belum

preterm.

lengkap,

Apabila

prolapsus

tali

pusat

kemungkinan-kemungkinan

juga ini

dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

Prinsip penanganan kehamilan ganda 1,2 Bayi I • Cek persentasi 1. Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf 2. Bila

persentasi

presentasi bokong

bokong,

lakukan

pertolongan

sama

dengan

bayi

tunggal

3. Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. • Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ • Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts /mt.

Bayi II • Segera setelah kelahiran bayi I 1. Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya 2. Bila letak lintang lakukan versi luar 3. Periksa DJJ 4. Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi. • Bila presentasi verteks 1. Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual 2. Ketuban dipecah 3. Periksa DJJ 4. Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat 5. Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio) • Bila presentasi bokong

1. Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I 2. Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat 3. Pecahkan ketuban 4. Periksa DJJ 5. Bila gawat, janin lakukan ekstraksi 6. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. • Bila letak lintang 1. Bila ketuban intak, lakukan versi luar 2. Bila gagal lakukan seksio secarea • Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan

lakukan

manajemen

aktif

kala

II.

Untuk

mengurangi

perdarahan

persalinan.

Prognosis 2 Pada kehamilan kembar akan meningkatkan komplikasi baik pada ibu maupun janin.

pasca

BAB IV PEMBAHASAN Diagnosis Pada pasien ini didapatkan tanda tanda kehamilan gemelli yakni: 1.) TFU yang tinggi bila dibandingkan usia kehamilan. 2.) Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan. 3) Detak jantung janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit. 4.) Pada pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin dengan 1 kantong amnion. Dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema. Secara pemeriksaan penunjang (USG) sudah dapat pula ditegakkan diagnose bayi kembar. Penatalaksanaan Pada pasien ini dilakukan operasi section secaria untuk mengeluarkan janin karena letak janin yang keduanya melintang. Hal ini sesuai dengan indikasi Seksiosesarea yang dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC. 2. Wiknjosastro, dkk. 2002. Ilmu Kebidanan. (3rd ed.). Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 3. Wiknjosastro, dkk. 2000. Ilmu Bedah Obstetri. (1st ed.). Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 4. Pengurus besar IDI. Standard pelayanan medic. Edisi 3. Jakarta. 1998