LAPORAN KASUS GASTROENTERITIS.doc

LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI 87 TAHUN DENGAN KELUHAN BERAK CAIR Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun oleh : Abdul Rozak H2A010001 Pembimbing : dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2015

HALAMAN PENGESAHAN Nama

: Abdul Rozak

NIM

: H2A01001

Fakultas

: Kedokteran Umum

Bidang Pendidikan

: Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing

: dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD FINASIM

Telah dipresentasikan pada tanggal

Februari 2015

Pembimbing

dr. Zulfahmi Wahab, SpPD FINASIM

2

DAFTAR MASALAH No. 1. 2.

Masalah Aktif Gastroenteritis Dehidrasi Sedang

Masalah Pasif -

3

KASUS I. Identitas Pasien Nama

: Tn. Soewito

Umur

: 87 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status

: Menikah

No. RM

: 46-47-71

Tanggal masuk

: 03 Februari 2015

Tanggal periksa

: 06 Februari 2015

Perawatan

: Hari ke-3

Pasien bangsal Dahlia 4 II. Anamnesis Anamnesis dilakukan pada tanggal 06/02/2015 pukul 08.00 WIB di bangsal Dahlia 4 RSUD Tugurejo secara autoanamnesis dan alloanamnesis. A. Keluhan utama

: Berak cair

B. Riwayat Penyakit Sekarang ± 3 hari SMRS pasien mengeluh berak cair berwarna kekuningan, berlendir, tidak berdarah, tidak berbau busuk dan tidak berampas. Berak terus-menerus sebanyak lebih dari 5 kali, volume tiap berak cair kurang lebih setengah gelas belimbing. Pasien juga mengeluh muntah sebanyak kurang lebih 5 kali, muntahan berupa apa yang dimakan. Nyeri perut dirasakan pasien selama 3 hari terus menerus, nyeri perut seperti ditusuktusuk. Sebelumnya pasien telah minum obat-obatan warung namun tidak membaik. Pasien tidak mengeluh demam. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal 4

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat alergi makanan

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat alergi makanan

: disangkal

E. Riwayat Pribadi Kebiasaan merokok

: disangkal

Kebiasaan konsumsi alkohol

: disangkal

Kebiasaan konsumsi obat-obatan

: disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berobat ditanggung oleh BPJS G. Anamnesis Sistem Sistem respirasi

: sesak napas (-), batuk (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler

: sesak napas saat beraktifitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), sesak napas sewaktu berbaring (-)

Sistem gastrointestinal

: mual (+), muntah (+), nyeri perut (+), konstipasi (-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun (-), diare (+)

Sistem musculoskeletal

: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-)

Sistem genitourinaria

: sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), BAK berwarna seperti teh (-) 5

Ekstremitas Atas

: Luka (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-), gemetar (-).

Bawah

: Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak kedua kaki (-)

Sistem neuropsikiatri

: Kejang

(-),

gelisah

(-),

kesemutan

(-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum

: Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-).

III. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 06/02/2015 pukul 08.00 WIB di bangsal Dahlia 4 RSUD Tugurejo. A. Keadaan Umum

: lemas

B. Kesadaran

: compos mentis

C. Status gizi -

BB

: 60 kg

-

TB

: 160 cm

-

IMT

: 23,44

Kesan

: Normoweight

D. Tanda vital -

TD

: 122/67 mmHg

-

Nadi

: 59 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)

-

RR

: 24 x/menit

-

Suhu

: 36,5 0C (per axilla)

E. Status Internus 1. Kepala

: mesocephal

6

2. Mata

: cekung (+), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek pupil direct (+/+), reflek pupil indirect (+/ +), edem palpebral (-/-), pupil isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)

3. Telinga

: serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

4. Hidung

: nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)

5. Mulut

: kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), uvula simetris

6. Leher

: pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan tragus (-), otot bantu pernapasan (-), pembesaran tiroid (-)

7. Thoraks

:

a. Pulmo Dextra

Sinistra

Pulmo Depan Inspeksi Bentuk dada

Datar

Datar

Hemitohorax

Simetris, statis, dinamis

Simetris, statis, dinamis

Sama seperti kulit

Sama seperti kulit

sekitar

sekitar

(-)

(-)

(+) normal Sonor seluruh lapang

(+) normal Sonor seluruh lapang

paru

paru

Vesikuler

Vesikuler

- Wheezing

(-)

(-)

- Ronki kasar

(-)

(-)

- RBH

(-)

(-)

(-)

(-)

Warna Palpasi Nyeri tekan Stem fremitus Perkusi Auskultasi Suara dasar Suara tambahan

- Stridor Pulmo Belakang

7

Inspeksi Bentuk dada

Datar

Datar

Hemitohorax

Simetris, statis, dinamis

Simetris, statis, dinamis

Sama seperti kulit

Sama seperti kulit

sekitar

sekitar

(-)

(-)

(+) normal Sonor seluruh lapang

(+) normal Sonor seluruh lapang

paru

paru

Vesikuler

Vesikuler

- Wheezing

(-)

(-)

- Ronki kasar

(-)

(-)

- RBH

(-)

(-)

- Stridor Tampak pulmo anterior

(-)

Warna Palpasi Nyeri tekan Stem fremitus Perkusi Auskultasi Suara dasar Suara tambahan

(-) Tampak pulmo posterior

Suara dasar vesikuler

b. Cor Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

-

Batas atas jatung

: ICS II linea parasternal sinistra

-

Pinggang jantung

: ICS III linea parasternal sinistra

-

Batas kiri bawah jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra

-

Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra 8

Auskultasi

: suara jantung I dan II murni, bising jantung (-), gallop (-)

8. Abdomen Inspeksi

: permukaan datar, warna sama seperti kulit sekitar

Auskultasi : bising usus (+) meningkat Perkusi

: timpani seluruh lapangan abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

9. Ektremitas Akral dingin Oedem Sianosis Gerak Capillary Refill

Superior +/+ -/-/Dalam batas normal