Laporan Kasus Gastritis Erosiva Windradini Rahvian

Oleh: Windradini Rahvian Aridama 092011101026 Pembimbing: dr. Ali Santoso, Sp.PD

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI-JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2013

PENDAHULUAN Gastritis erosif Gastritis erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan-kerusakan erosif. Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis.  Di penjuru dunia saat ini penderita gastritis mencapai 1.7 miliar.  Hasil penelitian riset Brain & Co dengan PT. Kalbe Farma tahun 2010, terhadap 1.645 responden di Medan, Jakarta, Surabaya dan Denpasar mengungkapkan 60% dari jumlah responden menderita gastritis. 

Identitas Pasien            

Nama : Ny. M Umur : 72 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Mangga I / 5 Patrang, Jember Status : Sudah menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal MRS : 21 September 2013 Tanggal pemeriksaan : 23 September 2013 Tanggal KRS : 25 September 2013

Anamnesis Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada tanggal 23 September 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi , Jember

Anamnesis Keluhan Utama Muntah Darah

Anamnesis Riwayat Peyakit Sekarang 

Pasien mengeluh muntah darah sejak pagi hari sebelum MRS. Pasien muntah sebanyak empat kali, setelah makan, muntah berupa makanan disertai dengan darah segar.



Pasien sebelumnya mengkonsumsi asam mefenamat dari puskesmas 1 hari sebelum MRS, karena leher pasien terasa linu dan kaku sejak tiga hari terakhir. Beberapa saat setelah minum obat pasien mengeluh perut terasa panas dirasakan sampai dada dan tembus ke punggung. Setelah pasien makan beberapa sendok, pasien mulai merasa mual, dan muntah makanan dan disertai dengan darah segar. Perut pasien bagian ulu hati juga terasa panas dan terasa terbakar.



Keadaan ini membuat badan terasa lesu, pusing, dan nafsu makan menurun.



Demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), epistaksis (-), BAK (+) normal, BAB (+) 1 hari yll (konsistensi padat, warna kuning, tanpa lendir dan darah)

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu •

•

Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal. Riwayat Gastritis (+) sudah > 2 tahun.

Riwayat penyakit keluarga •

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan •

Asam Mefenamat 3 x 1 dari Puskesmas

Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan •

Pasien tinggal dengan anak laki-laki dan menantunya. Pasien sudah bekerja. Untuk kebutuhan keseharian pasien dipenuhi oleh anak lelakinya yang memiliki usaha bengkel motor. penghasilan perbulan tetap masingmasing berkisar antara 2 juta rupiah. Rumah pasien berukuran 8 x 5 meter dengan 3 kamar tidur, 1 kamar tamu dan 1 dapur. Dinding terbuat dari tembok dan alas keramik

Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan cukup

Riwayat Gizi  

Pasien makan tidak teratur, kadang 2-3 kali/hari. Menu: nasi, lauk pauk dan jarang mengkonsumsi sayur. Selama sakit, nafsu makan menurun, sehari makan 3 kali dan tiap makan sekitar 2-3 sendok.

Kesan : kebutuhan gizi kurang

Riwayat Kebiasaan bukan peminum alkohol  Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan (+) hampir setiap hari  Mengkonsumsi obat maag (promag) dalam jangka waktu  yang lama 

Anamnesis sistem •

•

•

•

•

•

•

Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+), demam (-), kejang(-) penurunan keasadaran (-) Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-) Sistem pernapasan : sesak (-), batuk (-), pilek (-) Sistem gastrointestinal : nafsu makan turun (+) mual (+), muntah darah (+), nyeri perut (+), BAB (+) dbn Sistem urogenital : BAK lancar, tidak nyeri, Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal : linu pada sendi kaki (+) odema (-), atrofi (-),

Kesan : Pada pasien terdapat nyeri kepala, nafsu makan menurun, mual, muntah disertai darah, nyeri perut,

Pemeriksaan Fisik –

Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : lemah Kesadaran : kompos mentis (GCS = 4-5-6) Tanda vital : TD : 90/60 mmHg N : 72x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,60C Berat badan : 58 kg Tinggi badan : 168 cm BMI : 20, 57 Status gizi : normal weight  –

–

–

–

–

–

–

Pemeriksaan Fisik •

•

•

•

•

: nodul (-), ptekie (-), purpura (-), Kulit anemis(-), sianosis (-), ikterik (-), : pembesaran (-) Kelenjar limfe : Tanda peradangan (-) atrofi pada Otot keempat ekstremitas (-). : Deformitas (-) Tulang : Deformitas (-) tanda peradangan (-) Sendi

Kesimpulan : keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis, status gizi baik dan pemeriksaan fisik secara umum dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus –

•

•

•

•

•

•

•

•

Kepala Bentuk : bulat, simetris Rambut : panjang, berombak, warna hitam keputihan, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak terdapat edema palpebra pada kedua mata, mata tidak cowong, Hematom peripalpebra -/-. Reflek cahaya +/+ Hidung : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan pernafasan cuping hidung (-) Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan Mulut/Bibir : sianosis (-) perdarahan gusi (-). Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

Kesan : pada pemeriksaan kepala pasien ditemukan dbn

Pemeriksaan Khusus –

•

•

•

Leher Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher Kaku kuduk : tidak ada

Kesan : tidak didapatkan kelainan pada leher

Pemeriksaan Khusus Dada Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D Batas kiri : redup pada ICS V MCL S Auskultasi : S1S2 tunggal Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung

•

Paru Anterior

Posterior

I

Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -/-

Simetris, retraksi -/Ketertinggalan gerak -/-

P

Fremitus raba +/+ normal

Fremitus raba +/+ normal

P

Sonor +/+

Sonor +/+

A Vesikuler, Rh-/-, Wh -/-

Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada paru

Pemeriksaan khusus Pemeriksaan Khusus –

•

•

•

•

–

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi epigastrium, Perkusi Ekstremitas

: flat, massa (-), lesi (-) : Bising usus (+), dalam batas normal : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) regio soepel, turgor kulit normal : timpani, shifting dullness (-)  : Superior : akral hangat +/+, edema -/Inferior : akral hangat +/+, edema -/-

Kesan : Pada abdomen terdapat nyeri tekan pada area epigestrium

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (21 September 2013)  – H1 MRS

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Hematologi  Hemoglobin

7,3

11,4-15,1

Lekosit

3,8

4,3-11,3

Hematokrit

24

40-47%

Trombosit

86

150  – 450

SGOT

54

10  – 31

SGPT

31

9  – 46

Faal hati 

Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (21 September 2013)  – H1MRS Jenis pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Normal

Natrium

134,9

135-155 mmol/L

Kalium

4,51

3,5-5,0 mmol/L

Chlorida

107,6

90-110 mmol/L

Calsium

2,25

2,15-2,57mmol/L

Magnesium

0,74

0,77-1,03 mmol/L

Fosfor 

0,64

0,85-1,60 mmol/L

ELEKTROLIT ISE 

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Normal

FAAL GINJAL Kreatinin serum

1

0,5-1,1 mg/dl

BUN

19

6-20 mg/dl

Urea

41

10-50 mg/dl

 Asam urat

4,7

3,4-7 mg/dl

KADAR GULA DARAH 

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (23 September 2013)  – H3 MRS

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Hematologi  Hemoglobin Laju endap darah

8,1 24/40

11,4-15,1 0-25

Lekosit

3,3

4,3-11,3

Hematokrit

24,3

40-47%

Trombosit

71

150  – 450

Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (25 September 2013)  – H5 MRS

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Hematologi  Hemoglobin Laju endap darah

9,6 12/26

11,4-15,1 0-25

Lekosit

2,7

4,3-11,3

Hematokrit

28,5

40-47%

Trombosit

64

150  – 450

Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit

Diagnosis •

Hematemesis e.c Gastritis Erosif

Tata laksana •

•

•

•

•

•

•

NGT  Infus. RL 20 tpm Injeksi Antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansentron 4 mg 3x1 Injeksi Asam Traneksamat 3x1 p/o Antasida 3x CI

Planning - Pemeriksaan Endoskopi - Evaluasi Keadaan Umum dan TTV

Prognosis - Ad vitam : bonam - Ad fungsionam : bonam

22 September 2013 (HARI KE 2)

23 September 2013 (Hari ke-3)

S

Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-)

S

Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-)

O

VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : Kepala leher : Thorax : C/P

O

VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : Kepala leher : Thorax : C/P

 Abdomen

110/50 mmHg 76 x/menit 24 x/menit 36,8 a/i/c/d = -/-/-/Cor pulmo dbn I  A P P

Cembung BU (+) normal Tes pekak beralih (-) Soepel, nyeri tekan undulasi (-), asites (-)

Ekstremitas

 Akral hangat + + + -Hematemesis e.c Gastritis erosif  P

NGT Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

 Abdomen

(-),tes

edema - +

110/60 mmHg 82x/menit 24 x/menit 36,4 a/i/c/d = -/-/-/Cor pulmo dbn I  A P P

Cembung BU (+) normal Tes pekak beralih (-) Soepel, nyeri tekan undulasi (-), asites (-)

Ekstremitas

 Akral hangat + + + -Hematemesis e.c Gastritis erosif  P

Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

(-),tes

edema - +

24 September 2013 (HARI KE 4)

25 September 2013 (Hari ke-5)

S

Sedikit Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-)

S

Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-)

O

VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : Kepala leher : Thorax : C/P

O

VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : Kepala leher : Thorax : C/P

 Abdomen

Ekstremitas

110/60 mmHg 80 x/menit 22 x/menit 36,8 a/i/c/d = -/-/-/Cor pulmo dbn I  A P P

Cembung BU (+) normal Tes pekak beralih (-) Soepel, nyeri tekan undulasi (-), asites (-)  Akral hangat + + ++

 Abdomen

(-),tes

edema - --

Ekstremitas

Hematemesis e.c Gastritis erosif  P

Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

110/60 mmHg 76x/menit 22x/menit 36,4 a/i/c/d = -/-/-/Cor pulmo dbn I  A P P

Cembung BU (+) normal Tes pekak beralih (-) Soepel, nyeri tekan (-),tes undulasi (-), asites (-)  Akral hangat + + ++

Hematemesis e.c Gastritis erosif  P

Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

edema - --

Resume       

Pasien wanita, usia 72 tahun Keluhan utama: muntah darah Mual, muntah darah, nyeri perut epigastrium, pusing, badan terasa lemas dan makan menurun. BAK (+) normal BAB (+) normal Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan nyeri tekan pada bagian epigastrium Hasil lab menunjukkan penurunan Hb, Leukosit, dan trombosit

Resume •

•

•

•

Riw. Penyakit dahulu : HT (-) DM (-) Gastritis (+) Riw. SOSEKLING : cukup Riw. Gizi : kurang Riw. Kebiasaan: 1. bukan peminum alkohol 2. mengkonsumsi jamu-jamuan 3. Mengkonsumsi obat maag (promag) dalam  jangka waktu yang lama

Diagnosis Kerja

Hematemesis e.c Gastritis Erosiv

Prognosis

Ad vitam : bonam Ad fungsionam : bonam

PEMBAHASAN GASTRITIS EROSIF

PEMBAHASAN GASTRITIS EROSIF

Anamnesis Fakta

Teori

a) Nyeri perut bagian ulu hati Secara umum pasien gastritis erosiv  b) Rasa panas dan terbakar

(tukak gaster) biasanya mengeluh

pada perut, menjalar

dispepsia. Dispepsia adalah suatu

sampai punggung.

sindroma klinik saluran cerna yang

c) Mual

meliputi

mual,

muntah,

kembung,

d) Muntah darah

nyeri ulu hati, rasa terbakar, rasa

e) Pusing

penuh di ulu hati dan cepat merasa

f) Nafsu makan menurun

kenyang. Rasa sakit tukak gaster biasanya timbul setelah makan. Rasa sakit bermula pada satu titik dan bisa menjalar ke punggung.

Anamnesis Fakta g) Riwayat Gastritis

Teori Luka pada lambung (tukak gaster)

h) Riwayat mengkonsumsi

bisa disebabkan karena pemakaian

 jamu-jamuan, Promag,

obat NSAID. Tukak pada manula

dan Asam Mefenamat.

biasanya tidak menimbulkan keluhan hanya diketahui melalui komplikasinya berupa perdarahan dan perforasi.

Laboratorium Fakta

Teori

Hematologi Hemoglobin

7,3

Lekosit

3,8

Hematokrit

24

Trombosit

86

Faal hati SGOT

54

SGPT

31

Penatalaksanaan Fakta NGT Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

Teori Tujuan pengobatan: 1. Menghilangkan keluhan 2. Menyembuhkan tukak  3. Mencegah kekambuhan dan komplikasi

Pembahasan Terapi 1. NGT 2. Infus. RL

20 tpm

3. Injeksi Cefotaxim 3x1 4. Injeksi antrain

3x1

5. Injeksi Ranitidin 3x1 6. Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 7. Injeksi asam traneksamat 3x1 8. p/o antasida 3x CI

Gastritis Erosif  •

Gastritis Erosif Gastritis erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung dengan kerusakan-kerusakan erosi. Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis.

EPIDEMIOLOGI •

•

Medical Record Hospital tahun 2010 : infeksi saluran pencernaan 55%: -diare 30.5%, gastritis, 13%, infeksi usus 5%, peritonitis 3.5%, dan 3% dengan penyakit infeksi lainnya.

FAKTOR RESIKO  Genetik  Diet

(Kopi, rempahrempah,asam,pedas)  Alkohol > meningkatkan resiko perdarahan dan komplikasi  Kebiasaan merokok:  Meningkatkan

insidensi ulserasi

dan komplikasi  Menekan produksi bikarbonat  Memperlabat penyembuhan  Stress  Obat-obatan

(NSAID< Steroid)

DIAGNOSIS Diagnosis gastritis erosif ditegakkan atas dasar: Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang : •

•

•

•

–

–

–

Endoskopi Foto Barium Biopsi

ANAMNESIS •

•

•

•

Sangat Penting untuk diagnosis. Tak selalu spesifik, tak jarang datang dengan komplikasi Dispepsia kronik Nyeri >> Epigastrium, bisa menjalar ke punggung

KOMPLIKASI 1. Perdarahan > hematemesis & melena. Insidensi 15-25 %, meningkat pada usia lanjut akibat adanya penyakit degeneratif dan meningkatnya pemakaian NSAID. 2. Perforasi Lambung 3. Stenosis Pilorus, keluhan akibat obstruksi mekanik berupa cepat kenyang, muntah, mual, sakit perut setelah makan.

PENCEGAHAN •

•

•

•

•

Makan yang teratur Makan dalam porsi kecil dan sering Menghindari stress Menghindari alkohol Menghindari rokok

PENATALAKSANAAN Cara Perawatan Gastritis a. Ketika sedang sakit, makanlah makanan yang lembek yang mudah dicerna dan tidak merangsang asam lambung b. Hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung, seperti makanan pedas, makanan  yang asam, tinggi serat, zat tepung c. Hindari minuman yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti teh kopi, alkohol d. Makan secara teratur e. Minum obat secara teratur f. Hindari stress fisik dan psikologis

2. Pemberian Obat-obatan a. Antasid ( Al (OH)3, Mg(OH)2)menetalisir asam lambung dan menghilangkan nyeri. Antasid tidak berperan dalam mengurangi produksi asam lambung. b. Antogonis Reseptor H2/ ARH2 (Cimetidine, Ranitidin, Famotidine) Cara kerja: memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga menurunkan sekresi asam lambung.

c. Proton Pump Inhibitor : (Omeprazole, Lansoprazol, Pantoprazol)

Cara Kerja: Memblokir kerja enzim K+H+-ATPase yang akan memecah K+H+-ATP menghasilkan energi yang akan digunakan untuk mengeluarkan HCl.