LAPORAN KASUS epilepsi

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien  Nama

: Ny.B

Jeni Jeniss Kel Kelaamin min

: Pere Peremp mpua uan n

Umur

: 46tahun

Alamat

: Pesisir Selatan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

 No MR

: 366891

Seorang pasien perempuan umur 46 tahun datang ke Poli Syaraf RSUP DR. M. Djamil Padang tanggal 21 September 2013 dengan : Keluhan utama :

Kejang berulang Riwayat Penyakit Sekarang : •

Kejang berulang sejak ± 1 minggu yang lalu.Kejang umum seluruh tubuh, lama ± 2 menit, frekuensi kejang 1 kali dengan diawali kaku seluruh tubuh ±30 detik  diikut diikutii dengan dengan kelonj kelonjota otan n ±1 menit. menit. Saat Saat kejang kejang pasien pasien tidak tidak sadar, sadar, mata mata mendelik ke atas,lidah tergigit, mulut berbuih.

•

Saat Saat dan sesudah sesudah kejang kejang pasien pasien tidak tidak sadar. sadar.sete setelah lah kejang kejang pasien pasien terlih terlihat at  bingung dan kelelahan

•

Demam tidak ada

•

Mual dan muntah tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu •

Riwa Riwaya yatt keja kejang ng pert pertam amaa kali kali ±2 tahu tahun n yang yang lalu, lalu, keti ketika ka pasie pasien n seda sedang ng  bekerja.pasien tidak dirawat.

•

Riwayat kejang kedua ± 7 bulan yang lalu.Pasien tidak dirawat, tapi makan obat dan setelah itu rajin kontrol ke RSUD Padang dan minum obat teratur.

•

Riwayat trauma kepala tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

1

•

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti ini

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi

-Pasien seorang pedagang, -riwayat kecanduan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada. -pasien lahir secara persalinan normal,cukup bulan ,  perkembangan pada masa anakanak baik  Pemeriksaan Fisik 

Keadaan umum : sedang Kesadaran

: GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

 Nadi

: 84 x/menit

 Napas

: 20x/menit

Suhu

: 36,6oC

Status gizi

: sedang

Status Internus

Rambut

: rambut hitam tidak mudah dicabut

Kulit dan kuku

: tidak ditemukan kelainan

KGB

: tidak ditemukan pembesaran

Keadaan regional Kepala

: tidak ditemukan kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik  

Hidung

: tak ditemukan kelainan

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

PARU Inspeksi

: gerakan simetris kiri=kanan

Palpasi

: fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor  

Auskultasi

: vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

JANTUNG Inspeksi

: ictus tidak terlihat

Palpasi

: ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V

2

Perkusi

Auskultasi

: Kiri

: 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan

: linea sternalis dextra

Atas

: RIC II

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN Inspeksi

: tak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) Normal

Corpus vertebrae

: tidak ada kelainan

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Neurologis

1.Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5) 2.Tanda Rangsangan selaput otak  Kaku kuduk

:-

Kernig :-

Brudzunsky I

:-

Brudzunsky II:-

Laseque

:-

3.Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial Muntah proyektil

:-

Sakit kepala progresif

:-

4.Nervus Kranialis

:

•

 Nervus I

: penciuman baik 

•

 Nervus II

: visus 6/6 ODS,pupil isokhor, diameter 3mm/3 mm,

reflek cahaya +/+ •

 Nervus III,IV,VI

: bola mata dalam posisi ortho, ptosis (-),gerakan bola mata bebas ke segala arah,

•

 Nervus V

: buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+), menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan (+), refleks kornea(+)

3

•

 Nervus VII

: raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+),plica nasolabialis ki=ka

•

 Nervus VIII

•

: fungsi pendengaran baik, Nistagmus (-)

 Nervus IX&X

: Refleks muntah (+), arkus faring simetris,uvula

ditengah •

 Nervus XI

: dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan

•

 Nervus XII

: deviasi lidah (-), tremor (-),atrofi papil lidah (-),

fasikulasi (-)

4.Koordinasi : Cara berjalan

: dalam batas normal

Romberg test

:-

Rebound phenomen: Tes tumit lutut

:-

Tes supinasi pronasi:Disartria

5.Motorik

:-

: ekstermitas superior dan inferior  Dekstra

Sinistra

Pergerakan

:

aktif

aktif  

Kekuatan

:

555

555

555

555

eutonus

eutonus

Tonus

:

6.Sensorik :Sensibilitas halus dan kasar baik kiri dan kanan 7.Fungsi otonom Miksi

: neurogenik bladder (-)

Defekasi

: baik  

Sekresi keringat:baik  8.Reflek fisiologis Biseps

:++/++

Triseps

:++/++

Reflek APR

: ++/++ 4

ReflekKPR

:++/++

9.Reflek Patologis Babinski :-/-

Gordon :-/-

Chaddock:-/-

schaffer:-/-

Oppeinheim:-/-

hoffmen trommer -/-

10.Fungsi luhur : reaksi emosi baik, fungsi bicara:bicara lancar 

Laboratorium :Diagnosis Klinis

: epilepsy grand mal

Diagnosis Topik

: intra kranial

Diagnosis Etiologi

: idiopatik 

Diagnosis Sekunder

:

Pemeriksaan Anjuran :

-

Pemeriksaan darah lengkap

-

EEG

-

Brain CT Scan dengan kontras

Terapi 1. Umum •

2. Khusus

:

Diet MB TKTP 1500 kkal/hari :

•

Fenintoin 3x100 mg (po)

•

Clobazam 1x10 mg (po)

•

Asam Folat 2x5 mg (po)

5

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan usia 46 tahun yang datang ke poli syaraf  RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 21 September 2013 dengan diagnosis klinis epilepsy grand mal. Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui adanya kejang berulang dan penurunan kesadaran.Dari pemeriksaan fisikdidapatkan kesadaran baik dan pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan kelainan.Hal ini mendukung ke arah epilepsy grand mal. Pada kasus ini, pencetus bangkitan epilepsi belum diketahui.Pasien telah dianjurkan untuk  menjalani pemeriksaan elektroensefalografi (EEG). Penatalaksanaan farmakologis yang diberikan pada pasien ini adalah Fenintoin 3x100 mg

(po),Clobazam 1x10 mg (po),Asam Folat 2x5 mg (po).Edukasi juga diberikan kepada pasien dan keluarga sebagai suatu bentuk penatalaksaanaan non farmakologis. Prognosis pasien ini adalah baik, walaupun serangan epilepsi mungkin bisa berulang

6