LAPORAN KASUS EFUSI PLEURA

STATUS KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

Nama mahasiswa

: Puteri Rahmia

NIM

: 030.09.187

Tanda tangan:

Dokter pembimbing : dr. Sukaenah S, Sp.P

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. P

No. RM

: 912105

Umur

: 58 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Tukang Las

Alamat

: Jl. Gotong Royong, Dukuh Kramat Jati Rt13/04 Jakarta Timur

Bangsa

: WNI

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Tanggal masuk RS

: 8 Januari 2014 pukul 13.10

1

I.

ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (istri pasien) pada tanggal 17 Januari 2014 jam 13.00

Keluhan Utama Pasien datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan utama demam sejak

4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan suhu nya naik turun dan munculnya tidak menentu. Ketika demam sering disertai menggigil. Pasien mengaku tidak mengukur suhu dengan thermometer, hanya diraba tangan saja. Pasien hanya mengobati demam nya dengan obat warung. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak sebulan yang lalu. Sifat batuk berdahak berwarna putih. Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan perutnya sampai sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu makan sehingga merasa badannya lebih kurus. Mual dan muntah disangkal pasien. Bak dan Bab dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak mempunyai riwayat flek paru dan berobat selama 6 bulan menggunakan obat berwarna merah. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat kencing manis, asthma, dan keganasan pada keluarga pasien. Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien, namun ada teman di tempat kerja yang menderita batuk-batuk lama dan keluhan batuk pada pasien timbul setelah menjenguk teman kerjanya itu.

2

Riwayat Kebiasaan Pasien bekerja sebagai tukang las, dan sering terkena debu las. Jika sedang bekerja pasien tidak memakai masker. Merokok disangkal pasien, namun di sekitar lingkungan kerja pasien rata-rata adalah perokok. Konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien. Pasien memiliki kebiasaan suka tidur di lantai dan tidak memakai baju. Pasien juga suka makan-makanan sembarangan di sekitar tempat kerjanya. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai tukang las. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, namun ventilasi dan penerangan di rumah pasien baik. Riwayat Pengobatan Pasien biasa megkonsumsi obat-obatan warung saat ada keluhan seperti demam dan sakit kepala. II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 100 x/menit

Suhu

: 38º C

Pernapasan

: 26x/menit

Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 55 kg

Kesan Gizi

: normal (BMI = 19)

Sianosis

: (-)

Ikterik

: (-)

Oedema anasarka

: (-)

Habitus

: astenikus

Mobilitas (aktif/pasif)

: aktif

Umur menurut taksiran

: sesuai dengan usia sebenarnya

3

Kulit Warna

: Sawo

matang

Efloresensi

: (-)

Jaringan parut

: (-)

Ptechiae

: (-)

Pertumbuhan rambut: Merata

Pigmentasi

: (-)

Suhu raba

: Hangat

Lembab/kering

: Kering

Turgor

: Baik

Keringat

: Umum

Ikterus

: (-)

Lapisan lemak

: Merata

Oedem

: (-)

Kelenjar Getah Bening Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Submandibula

: tidak teraba membesar

Submental

: tidak teraba membesar

Retroaurikuler

: tidak teraba membesar

Sepanjang M. Sternokleidomastoideus

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Infraklavikula

: tidak teraba membesar

Axilla

: tidak teraba membesar

Inguinal

: tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala Ekspresi wajah

: tampak sakit sedang

Simetri muka

: simetris

Rambut

: distribusi merata, warna hitam

Mata Exophthalmus

: (-)

Visus

Endophthalmus

: (-)

Gerak bola mata : aktif ke

Kelopak

: oedem (-)

segala arah

Konjungtiva

: anemis (+)

Tekanan bola mata: normal

Sklera

: ikterik (-)

Lapangan penglihatan Nistagmus

: (-)

Lensa

: jernih

: normal

: baik

4

Telinga Daun telinga

: normotia/normotia

Liang telinga

: lapang/lapang

Serumen

: +/+

Sekret

: -/-

Membran timpani

: intak/intak (inspeksi)

Hidung Deformitas

: tidak ada

Cavum nasi

: lapang/lapang

Concha

: eutrofi/eutrofi

Septum deviasi

: -/-

Sekret

: -/-

Mulut Bibir

: kering

Lidah

: normoglossia, tidak terdapat kelainan

Mukosa

: tidak hiperemis, tidak terdapat kelainan

Gigi geligi

: caries (+), oral hygiene cukup baik

Tonsil

: T2-T2, tidak hiperemis, detritus -/-, kripta melebar -/-

Dinding faring posterior : tidak hiperemis, tidak terdapat massa Bau pernapasan

: halitosis (-)

Trismus

: (-)

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5+2 cmHg

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

5

Paru-Paru Inspeksi Simetris lapang paru kanan dan kiri pada keadaan statis maupun dinamis, efloresensi bermakna (-), jejas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas tidak ada yang tertinggal, sela iga tidak melebar. Tulang iga dan sternum tidak terlalu cekung atau cembung. Palpasi Simetris lapang paru kanan dan kiri pada saat keadaan statis maupun dinamis, nyeri tekan (-), vocal fremitus melemah pada basal kanan. Perkusi Sonor pada hemithoraks paru kiri. Redup pada basal paru hemithoraks kanan. Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 garis midklavikularis kanan dengan suara pekak. Peranjakan hepar teraba 2 jari pemeriksa. Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 – ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup. Batas bawah paru dan lambung setinggi ICS 6 garis axillaris anterior kiri dengan suara timpani. Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup. Auskultasi Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS V 1 cm dari garis midklavikularis kiri Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS 5 + 1 cm medial garis midklavikularis kiri. Tidak teraba thrill pada keempat area katup jantung. Besar sudut angulus subcostae > 90° Perkusi Batas kanan jantung setinggi ICS 3 – ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup. Batas kiri jantung setinggi ICS 5, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup. Auskultasi BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-) 6

Abdomen Inspeksi Abdomen rata, sagging of the flank (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (-), spider navy (-), hernia umbilikalis (-). Auskultasi BU (+) 3 x/menit Palpasi Supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), organomegali (-), ascites (-). Perkusi Timpani di seluruh lapang abdomen.

Anggota gerak Lengan

Kanan

Kiri

Otot Tonus

:

normal

normal

Massa

:

normal

normal

Sendi

:

ke segala arah

ke segala arah

Gerakan

:

ke segala arah

ke segala arah

Kekuatan

:

5

5

Oedem

:

(-)

(-)

Ptechiae

:

(-)

(-)

Palmar eritema

:

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Lain-lain

Tungkai dan Kaki Luka

:

(-)

(-)

Varises

:

(-)

(-)

Tonus

:

normal

normal

Massa

:

normal

normal

Sendi

:

ke segala arah

ke segala arah

Otot

7

Gerakan

:

ke segala arah

ke segala arah

Kekuatan

:

5

5

Oedem

:

(-)

(-)

Ptechiae

:

(-)

(-)

Hematoma

:

(-)

(-)

Lain-lain

Refleks

III. I.

Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Refleks tendon

+

+

Refleks Bisep

+

+

Refleks Trisep

+

+

Refleks Patella

+

+

Refleks Achilles

+

+

Refleks patologis

-

-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium  Hematologi

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Leukosit

12.000

3.8-10.6 ribu/uL

Eritrosit

5.4

4.4 – 5.9 juta/uL

Hb

10

13,2-17.3 g/dL

Ht

36

40-52%

Trombosit

426.000

150-440 ribu/uL

MCV

67

80-100 µ 8

MCH

26-34 pg

18.7

 Imunoserologi Imunoserologi Typhoid Fever Widal Salmonella Titter

II.

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

S Typhi O

Negatif

Negatif

S Typhi AO

Negatif

Negatif

S Typhi BO

Negatif

Negatif

S Typhi CO

Negatif

Negatif

S Typhi H

1/160

Negatif

S Typhi AH

Negatif

Negatif

S Typhi BH

Negatif

Negatif

S Typhi CH

Negatif

Negatif

EKG

9

Kesan : Suspek hipertrofi ventrikel kanan, sinus takikardi, deviasi axis ke kanan, ST segmen depresi ( anterior ) dan ST segmen elevasi (anterior).

Rontagen

Jenis

: Foto Thoraks PA

Deskripsi : CTR sulit dinilai. Tampak perselubungan yang mengawan di daerah basal paru kanan. Tampak Infiltrat di apex pulmo. Corakan Bronkovaskular meningkat Kesan

: Koch Pulmonale, Efusi Pleura Dextra

Jenis

: Foto Thoraks Lateral

10

Deskripsi : Tampak penebalan pleura yang berbatas tegas di anterior dextra di ½ basal hemithoraks. Tampak Infiltrat di apex pulmo Kesan

III.

: Efusi Pleura Incapsulated

DIAGNOSIS KERJA

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang selama dirawat, diagnosis kerja pada pasien ini adalah Efusi Pleura hemithoraks dextra ec Tb Paru dan anemia.

Efusi Pleura Hemithoraks dextra ec Tb Paru 

Anamnesis Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan tambahan pasien adalah batuk sejak sehari yang lalu. Sifat batuk berdahak berwarna putih. Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan perutnya sampai sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu makan sehingga merasa badannya lebih kurus. Ada teman di tempat kerja pasien yang menderita batuk-batuk lama dan keluhan batuk pada pasien timbul setelah menjenguk teman kerjanya itu. Pasien juga memiliki kebiasaan suka tidur di lantai dan tidak memakai baju. Lingkungan rumah pasien berada di lingkungan padat penduduk.



Pemeriksaan Fisik Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pada perkusi paru ditemukan suara redup pada basal hemithoraks dextra. Vocal fremitus melemah pada basal hemithoraks dextra.



Pemeriksaan Penunjang Dari hasil pemeriksaan penunjang yaitu dari pemeriksaan darah lengkap adalah leukositosis yang mengindikasikan adanya infeksi bakteri. Pada foto rontagen PA dan Lateral adalah terdapat efusi pleura di daerah basal paru kanan dan terdapat infiltrate di apex pulmo yang mengindikasikan adanya Koch pulmonale.

Anemia 

Anamnesis 11

Dari hasil anamnesis didapatkan pasien merasa lemas. Pasien juga mengaku kurang nafsu makan. 

Pemeriksaan Fisik Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pasien anemis.



Pemeriksaan Penunjang Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan pada hasil pemeriksaan darah lengkap, kadar Hb pasien adalah 10.

IV.

RESUME Seorang laki-laki berinisial Tn. P usia 58 tahun datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan suhu nya naik turun dan munculnya tidak menentu. Ketika demam sering disertai menggigil. Pasien mengaku tidak mengukur suhu dengan thermometer, hanya diraba tangan saja. Pasien hanya mengobati demam nya dengan obat warung. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak sehari yang lalu. Sifat batuk berdahak berwarna putih. Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan perutnya sampai sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu makan sehingga merasa badannya lebih kurus. Di tempat kerja pasien ada teman yang menderita batuk-batuk lama dan keluhan batuk pada pasien timbul setelah menjenguk teman kerjanya itu. Pasien bekerja sebagai tukang las, dan sering terkena debu las. Jika sedang bekerja pasien tidak memakai masker. Di sekitar lingkungan kerja pasien rata-rata adalah perokok. Pasien memiliki kebiasaan suka tidur di lantai dan tidak memakai baju. Pasien juga suka makan-makanan sembarangan di sekitar tempat kerjanya. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Dari hasil pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang. Pasien subfebris dengan suhu 38 º C . Pasien tampak agak sesak dengan RR 26x/menit. Konjungtiva pasien anemis. Pada perkusi paru ditemukan suara redup pada basal hemithoraks dextra. Pada hasil pemeriksaan darah lengkap, kadar Hb pasien adalah 10 yang mengindikasikan adanya anemia dan terdapat juga leukositosis. Pada pemeriksaan imonuserologi (tes widal) didapatkan positif 1/160 untuk Salmonella Thypi H . Pada 12

pemeriksaan EKG didapatkan Suspek hipertrofi ventrikel kanan, sinus takikardi, deviasi axis ke kanan, ST segmen depresi ( anterior ) dan ST segmen elevasi (anterior). Pada pemeriksaan Rontagen tampak penebalan pleura yang berbatas tegas di anterior dextra di ½ basal hemithoraks dan tampak Infiltrat di apex pulmo. Jadi, diagnosa kerja pada Tn.P adalah Efusi Pleura ec suspek Tb Paru dan anemia.

V.

FOLLOW UP

Tanggal 9/01/2014

S Batuk kering

O

A

P

TD : 110/70

Demam Tifoid

Asering/ 8jam

N : 85x/min

Anemia

DMP 3x2

S : 37 °C

PCT 3x1

RR : 20x/min

Imboost F 2x1 Ceftriaxon 1x2

Lab 8/01/2014

Pumpisel 1x1

L : 12ribu/uL Hb : 10 g/dl Ht : 36 %

Tes Widal S Thyphi H 1/160 10/01/2014

Batuk kering

TD : 120/80

Demam Tifoid

Asering/ 8 jam

Sesak nafas

N : 80x/min

ISPA

Levopron

Nyeri perut kanan S : 35,4 °C

3x1C

atas

DMP 3x2

RR : 20x/min

Syr

Imboost F 2x1 Lab 09/01/2014

Ceftriaxon 1x2

Kimia Klinik Hati

Pumpisel 1x1

SGPT : 57

13

11/01/2014

Batuk kering

TD : 120/80

Sesak bertambah, N : 96x/min

Demam Tifoid

Asering/8jam

Suspek TBC

Levopron

Nyeri perut kanan S : 37 °C

3x1C

atas berkurang

DMP 3x2

RR : 20x/min

Syr

Imboost F 2x1 Foto Thorax 09/01/2014 -

KP

-

Pleuropnemonia

Ceftriaxon 1x2 Pumpisel 1x1

dextra

12/01/2014

Batuk dan sesak

TD : 140/90

Demam Tifoid

Asering/ 8 jam

N : 84x/min

Anemia

Levopron

S : 36,3 °C

Suspek TBC

3x1C

RR : 24x/min

Syr

DMP 3x2 Imboost F 2x1

Lab 11/01/2014

Ceftriaxon 1x2

L : 10.8 ribu/uL

Pumpisel 1x1

Hb : 8,9 g/dL Ht : 29 % Trombosit : 521 ribu/uL

13/01/2014

Batuk dan sesak TD : 120/90

Demam Tifoid

Transfusi

bila

Anemia

500 cc

Suspek TBC

BK III 3x1

berbicara N : 78x/min

terlalu banyak

S : 36,5 °C RR : 20x/min

PRC

Ambroxol

Syr

3x1 Cefixin 2x500 Lasal 3x1/2C RMD:Aminoflui d

+

Lasal 14

2cc/8jam 14/01/2014

Batuk dan sesak TD : 130/80

Demam Tifoid

Aminofluid : RD

bertambah

N : 78x/min

Anemia

+ Lasal 2cc/8jam

S : 36 °C

Efusi

RR : 20x/min

incapsulated ec

Pleura

Suspek TBC Lab 13/01/2014 Hb : 8.9 g/dL Ht : 28 % Trombosit : 524ribu/uL

Foto Thorax 13/01/2014 Kesan : penebalan pleura di anterior kanan ½ basal hemithorax Infiltrat di apex Pulmo

15/01/2014

Batuk kering dan TD : 120/70

Demam Tifoid

Maltofes 1x1

sesak nafas

N : 84x/min

Anemia def Fe

Hepa Q 2x1

S : 36 °C

Efusi

RR : 20x/min

incapsulated ec + Lasal 2cc/8jam

Pleura Aminofluid : RD

Suspek TBC Lab 14/01/2014 L : 11.3 ribu/uL Hb : 10,6 g/uL Ht : 34 % T : 525 ribu/uL

SADT 14/01/2014 Anemia mikrositik hipokrom 15

defisiensi FE atau hemoglobinopathi

16/01/2104

Batuk,

sesak TD : 130/80

Demam Tifoid

Aminofluid : RD

nafas belum ada N : 96x/min

Anemia def Fe

+ Lasal 2cc/8jam

perbaikan

S : 35 °C

Efusi

RR : 24x/min

incapsulated ec

Pleura

Suspek TBC Lab 15/01/2014 Kimia klinik hati SGOT : 28 SGPT : 41

17/01/2014

Batuk mengalami TD : 130/90

Demam Tifoid

Pungsi Pleura

perbaikan, Sesak N : 96x/min

Anemia def Fe

Rif 1x450

nafas berkurang

S : 36 °C

Efusi

RR : 18x/min

incapsulated ec ETB 2x500

Pleura INH 1x 300

Suspek TBC

Pirazinamid 2x500 Bloc 2x1

18/01/2014

Batuk berkurang TD : 120/80

Demam Tifoid

Rif 1x450

dan sesak nafas N : 84x/min

Anemia def Fe

INH 1x 300

mengalami

S : 36,2 °C

Efusi

perbaikan

RR : 18x/min

incapsulated ec Pirazinamid

Analisis cairan pleura

Suspek TBC

Kejernihan : Keruh

Pleura ETB 2x500

2x500 Bloc 2x1

16

VI.

PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar keluhan sesak penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi pleura yang berisi penuh. Beberapa peneliti tidak melakukan torakosentesis bila jumlah efusi sedikit, asalkan terapi obat anti tuberkulosis diberikan secara adekuat. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter. Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah selang melalui dinding thoraks. Pengobatan

dengan

obat-obat

antituberkulosis

(Rimfapisin,

INH,

Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kdang dapat diberikan kortikosteroid secara sistematik (Prednison 1 mg/kgBB selama 2 minggu, kemudian dosis diturunkan). Pengobatan pada pasien : Non medika mentosa -

Torakosentesis

-

KIE

Medika mentosa -

Rif 1x450

-

INH 1x 300

-

ETB 2x500

-

Pirazinamid 2x500

17

VII.

PROGNOSIS Ad Vitam

: ad bonam

Ad Sanantionam : dubia ad bonam Ad Fungsionam

: dubia ad bonam

18

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI FISIOLOGI PLEURA Pleura adalah membran serosa yang licin, mengkilat, tipis dan transparan. Membran ini membungkus jaringan paru. Pleura terdiri dari 2 lapis: 1.

Pleura viseralis: terletak disebelah dalam, yang melekat pada permukaan paru.

2.

Pleura parietalis: terletak disebelah luar, yang berhubungan dengan dinding dada.

Pleura parietalis dan viseralis terdiri atas selapis mesotel (yang memproduksi cairan), membran basalis, jaringan elastik dan kolagen, pembuluh darah dan limfe. Membran pleura bersifat semipermiabel. Sejumlah cairan terus menerus merembes keluar dari pembuluh darah yang melalui pleura parietal. Cairan ini diserap oleh pembuluh darah pleura viseralis, dialirkan ke pembuluh limfe dan kembali kedarah.

19

Rongga pleura adalah rongga potensial, mempunyai ukuran tebal 10-20 mm, berisi sekitar 10 cc cairan jernih yang tidak bewarna, mengandung protein < 1,5 gr/dl dan ± 1.500 sel/ml. Sel cairan pleura didominasi oleh monosit, sejumlah kecil limfosit, makrofag dan sel mesotel. Sel polimormonuklear dan sel darah merah dijumpai dalam jumlah yang sangat kecil didalam cairan pleura. Keluar dan masuknya cairan dari dan ke pleura harus berjalan seimbang agar nilai normal cairan pleura dapat dipertahankan 2.2. DEFINISI Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 1020 ml. 2.3. ETIOLOGI Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi jika faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini : 1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5 2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6 3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum.

20

Tabel 1. Perbedaan Cairan Transudat-Eksudat Pada Efusi Pleura

Efusi pleura berupa: a) Eksudat, Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane adalah karena adanya peradangan pada pleura. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. Efusi pleura eksudat dapat disebabkan oleh : 1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.

21

2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura. 3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi. 4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik. 5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Keluhan yang paling banyak ditemukan adalah sesak dan nyeri dada. Gejala lain adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun dilakukan torakosintesis berkali-kali. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :  Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler.  Invasi

tumor

ke

kelenjar

limfe

paru-paru

dan

jaringan

limfe

pleura,

bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi.  Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam 22

cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy). 6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik:  Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura  Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura  Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl  Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada nilai pH bakteri Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja. 7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma 8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik. b). Transudat Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotic menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada: (1). Meningkatnya tekanan kapiler sistemik, (2). Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner, (3) Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura, (4) Menurunnya tekanan intra pleura. Efusi plura transudat dapat terjadi pada : 1. Gangguan kardiovaskular Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler 23

pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongga pleura dan paru-paru meningkat. Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan. Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera menghilang. Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak. 2. Hipoalbuminemia Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin. 3. Hidrothoraks hepatik Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis. 4. Meig’s Syndrom Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis. 5. Dialisis Peritoneal 24

Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisa dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisa. Tabel 2. Penyebab Efusi Pleura Transudat-Eksudat

25

c). Darah Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada. 2.4. PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan dalam rongga pleura berfungsi untuk melicinkan kedua pleura viseralis dan pleura parietalis yang saling bergerak karena pernapasan. Dalam keadaan normal juga selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis dan diabsorpsi oleh kapiler dan saluran limfe pleura parietalis dengan kecepatan yang seimbang dengan kecepatan pembentukannya. Gangguan yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatan proses pembentukan cairan pleura akan menimbulkan penimbunan cairan secara patologik di dalam rongga pleura. Mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura yaitu; 1). Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekan onkotik pada sirkulasi kapiler 2). Penurunan tekanan kavum pleura 3). Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura.

26

Gambar 1. Patofisiologi efusi pleura Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemothoraks. Proses terjadinya pneumothoraks karena pecahnya alveoli dekat parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastik lagi seperti pada pasien emfisema paru. Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum. Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan. Perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa .Penting untuk menggolongkan efusi pleura sebagai transudatif atau eksudatif. 2.5. MANIFESTASI KLINIS a.

Gejala dan Tanda. Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasa penuh dalam dada atau dispneu. Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak, berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan 27

nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Berat badan menurun pada neoplasma, ascites pada sirosis hepatis. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan b. Pemeriksaan Fisik.  Inspeksi. Pengembangan paru menurun, tampak sakit, tampak lebih cembung  Palpasi. Gerakan dada yang tertinggal dan penurunan fremitus vocal atau taktil pada sisi yang sakit  Perkusi. Redup pada perkusi  Auskultasi. Penurunan bunyi napas Jika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi friction rub. Apabila terjadi atelektasis kompresif (kolaps paru parsial) dapat menyebabkan bunyi napas bronkus. Nyeri dada pada pleuritis : Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura visceralis tidak sensitif, nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus intercostal. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa menjalar ke daerah lain : 1. Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh G. Nervuis intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen. 2. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

28

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto thoraks Pada foto dada posterior anterior (PA) permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial, tampak sudut kostrofrenikus menumpul. Pada pemeriksaan foto dada posisi lateral dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi.

2. Torakosentesis. Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi. Untuk diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan: a. Warna cairan. Cairan pleura bewarna agak kekuning-kuningan (serous-santrokom).Bila agak kemerahan-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kunig kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan empiema. Bila merah coklat menunjukkan abses karena amuba.

29

b. Biokimia. Terbagi atas efusi pleura transudat dan eksudat. Perbedaannya dapat dilihat pada tabel : Tabel 3. Perbedaan Biokimia Efusi Pleura

3. Sitologi. Digunakan untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu. 

Sel neutrofil: pada infeksi akut



Sel limfosit: pada infeksi kronik (pleuritis tuberkulosa atau limfoma maligna).



Sel mesotel: bila meningkat pada infark paru



Sel mesotel maligna: pada mesotelioma



Sel giant: pada arthritis rheumatoid



Sel L.E: pada lupus eritematous sistemik



Sel maligna: pada paru/metastase.

4. Bakteriologi. Cairan pleura umumnya steril, bila cairan purulen dapat mengandung mikroorganisme berupa kuman aerob atau anaerob. Paling sering Pneumokokus, E.coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter.

5.

Biopsi Pleura.

Dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada. 30

2.6. DIAGNOSA Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan, biopsi dan analisa cairan pleura.

2.7. PENATALAKSANAAN 1. Terapi penyakit dasarnya (Antibiotika). 2. Terapi Paliatif (Efusi pleura haemorhagic). 3. Torakosentesis. Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik. Torakosentesis dapat dilakukan sebagai berikut: a. Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan diatas bantal; jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat dilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang. b. Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di daerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media di bawah batas suara sonor dan redup. 31

c. Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan jarum berukuran besar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi biasanya disebabkan karena penusukan jarum terlampaui rendah sehingga mengenai diafragma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan subkutis atau pleura parietalis tebal.

Gambar Metode torakosentesis

d. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang dari pada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya belum diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal. Selain itu pengambilan cairan dalam jumlah besar secara mendadak menimbulkan reflex vagal, berupa batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi.. Komplikasi torakosintesis adalah: pneumotoraks, hemotoraks, emboli udara, dan laserasi pleura viseralis. 4. Pemasangan WSD.

32

Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman. Pemasangan WSD dilakukan sebagai berikut: a. Tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya di sela iga 7, 8, 9 linea aksilaris media atau ruang sela iga 2 atau 3 linea medioklavikuralis. b. Setelah dibersihkan dan dianastesi, dilakukan sayatan transversal selebar kurang lebih 2 cm sampai subkutis. c. dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang. d. Jaringan subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai mendapatkan pleura parietalis. e. Selang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudian trokar ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks. f. Setelah posisi benar, selang dijepit dan luka kulit dijahit serta dibebat dengan kasa dan plester. g. Selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang diletakkan dibawah permukaan air sedalam sekitar 2 cm, agar udara dari luar tidak dapat masuk ke dalam rongga pleura.

Gambar Pemasangan jarum WSD 33

h. WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada selang, kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang. Untuk memastikan dilakukan foto toraks. i. Selang torak dapat dicabut jika produksi cairan/hari