laporan kasus DM tipe 2

CASE REPORT DM tipe II Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Disusunoleh : Dafiq Mihal Fina Yusuf 30101206606

Pembimbing : dr. Nurul Aisyiah, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG 2017

I.

IDENTITAS a. Nama

: Ny. W

b. Tanggal Lahir

: 5 Mei 1956

c. Jenis Kelamin

: Perempuan

d. Agama

: Islam

e. Suku

: Jawa

f. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

g. Ruang Rawat

: Melati

h. No. CM

: 06.32.27

i. Tanggal Masuk

: 15 Juni 2017

j. Tanggal Pulang : 17 Juni 2017

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 16 Maret 2017 di Ruang Rawat Melati RST Bhakti Wira Tamtama Semarang dan status rekam medik Keluhan Utama Badan lemas Keluhan Tambahan Kepala cekot cekot Mual

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tanggal 15 Juni 2017 pukul 19:30 dibawa keluarganya dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari yang lalu. Lemas yang diraskan muncul secara tiba tiba , Pasien mengatakan bahwa sehari makan sebanyak 3x sehari. Tetapi jika sehabis makan masih terasa lapar. Keluarga pasien mengatakan bahwa

2

pasien sudah didagnosis dokter menderita DM tipe 2 sejak 3 tahun dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, dan minum secara teratur. Pasien juga mengatakan sering minum kemudian sering kencing. Selain itu pasien juga mengeluh kepala nyeri cekot cekot dan sedikit mual tetepi tidak muntah tidak ada panas BAB BAK masih lancar. Setelah pemeriksaan di IGD pasien kemudian dirawat di ruang Melati RST Bhakti Wira Tamtama Semarang. Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat penyakit serupa

: disangkal



Riwayat tuberkulosis

: disangkal



Riwayat tekanan darah tinggi

: diakui



Riwayat DM

: diakui



Riwayat sakit jantung

: disangkal



Riwayat asma

: disangkal



Riwayat alergi

: disangkal



Riwayat mondok

: diakui



Riwayat operasi

:disangkal



Riwayat hipertiroid

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga 

Riwayat penyakit jantung

:-



Riwayat hipertensi

:+



Riwayat Diabetes melitus

:+

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, aktivitas keseharian pasien lebih banyak dihabiskan untuk beristirahat. Biaya pengobatan menggukanan

3

Askes. Rumah pasien menggunakan lantai kedap air dan terdapat ventilasi di setiap kamar. Kesan ekonomi cukup. III.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukanpadatanggal

15

juni

2017pukul

13.45

WIB,

didampingiolehsuamipasien. Kesanumum

: tampak lemah

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15

Tanda vital

:



Tensi

: 169/79 mmHg



Nadi

: 73 x/menit, regular, isicukup



Pernafasan

: 24 x /menit



SpO2

: 98%



Suhu

:36,4 ̊C (aksila)



BB

: 59 kg



TB

: 155cm

Pemeriksaan

HasilPemeriksaan

Kulit

warna sawo matang, turgor (-), ikterik (-), kulit bergelambir (-), hipertrofi otot (-)

Kepala 

Bentuk

Mesocephal



Rambut

Warnahitam

keputih-putihan,

distribusimerata,

tidakmudahdicabut Mata

Pupil Isokor, Mata cekung (-), Air mata (+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) , reflek pupil (+/+)

Telinga

Bentuk normal, pembesaran KGB retroaurikula(/-), discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)

4

Hidung

epistaksis (-),Bentuk normal, septum deviasi(),Sekretdarikedualianghidung

(-),

napascupinghidung (-) Gusi berdarah (-), Bibir kering (-), Lidah kotor(-),

Mulut

lidah tremor (-), pernapasan mulut (-), stomatitis pada ujung lidah (-) Trakea letak tengah, Tidak tera bapembesaran

Leher

KGB, Paru-Paru 

Inspeksi

Bentuk normal, simetrissaatinspirasidanekspirasi, retraksidinding dada (-), sela iga melebar (-)



Palpasi

Gerakannapasterabasimetrissaatinspirasidanekspir asi, nyeri tekan (-), stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat



Perkusi

Sonorpadalapanganparu



Auskultasi

ronki -/-, wheezing-/-

Jantung 

Inspeksi

Ictus cordis tidak nampak



Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V linea midcalvicula sinistra pulsus parasternal -, pulsus epigastium -, pulsus sternal lift -



Perkusi

Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis dekstra Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra



Auskultasi

Buni jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-), bising ( -)

Punggung

Kifosis (-), lordisis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertevra (-), bengkak (-)

Abdomen

5



Datar, sikatrik (-), striae (-), umbilicus normal

Inspeksi

tertutup dan tidak ditemukan hernia umbilicalis, hiperpigmentasi (-), massa (-) 

Auskultasi

Bising usus (+) normal : 14 kali/menit



Perkusi

Timpani +, pekaksisi (-), pekakalih (-), undulasi (), Ascites (-)



Supel, NyeriTekan (-), nyeri tekan lepas pada

Palpasi

seluruh kuadran (-) Tidak ada pembesaran Lobus dextra : liver span 9 cm dengan batas atas

Hepar

di ICS VI dan batas bawah di 2cm dibawah arcus costa Lobus sinistra : liver span 6 cm palpasi hepar manual, bimanual dan kait tidak ada kelainan. Lien

Area trobe perkusi timpani normal

Ginjal

Nyeri ketok vertebra (-) Superior

Anggotagerak Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Capilary refills

-/-

-/-

Decubitus

-/-

-/-

Normal

Turgor

IV.

Inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium PemeriksaanLaboratorium darah rutin dilakukanpadatanggal15 juni 2017 jam 09.00 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

NilaiRujukan

Hemoglobin

12,3

gr%

12-16

Leukosit

9500

Sel/mm3

4.000-10.000

6

Trombosit

206.000

Sel/mm3

150.000-400.000

Hematokrit

38,8

%

35-45

Eritrosit

3,95

jt/mm3

3-6

MCV

98,3

fL

81-101

MCH

31,3

Pg

27.0-33.0

MCHC

31,8

g/dL

31.0-35.0

GDS di IGD

230