Laporan Kasus DM + TB RS Daan Mogot

LAPORAN KASUS RSU DAAN MOGOT A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Agama Alamat Usia Status Pekerjaan

: Ny. M : Perempuan : Islam : Dimas : 41 tahun : Menikah, memiliki 2 orang anak : Ibu rumah tangga

B. DATA DAN RIWAYAT PENYAKIT PASIEN (Dilakukan secara autoanamnesis, pada hari selasa, 16 Oktober 2013 pada pukul 09.00) Keluhan utama : Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu dan semakin parah sejak 2 hari SMRS Keluhan tambahan : Batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSU Daan Mogot dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas dirasakan seperti penuh dan berat saat menarik nafas. Sesak nafas timbul saat pasien batuk-batuk terlebih dahulu dan berdurasi kurang dari 5 menit. Tidak ada faktor yang memperbaiki sesaknya dan tidak memerlukan lebih dari 1 bantal untuk tidur. Sesak juga tidak dipengaruhi saat aktifitas tetapi kadang bisa sampai membangunkan pasien saat tidur jika sedang batuk. Tidak terdapat juga nafas cepat dan dalam. Dalam satu minggu ini juga pasien juga merasakan demam, pasien tidak mengukur berapa suhunya. Demam dirasakan sepanjang hari, hanya mengkonsumsi paracetamol untuk menurunkan suhu dan suhu kembali naik. Pasien juga mengatakan 1 bulan SMRS mengalami batuk berdahak, dahak berwarna hijau tidak ada darah. Batuk biasanya lebih parah saat malam hari. Pasien mengaku hanya mengkonsumsi obat benadryl dan minum jeruk nipis itu meringankan batuknya. Batuk dirasakan sangat mengganggu aktifitasnya. Pasien juga mengaku ada keluhan keringat malam hampir setiap hari, sebelumnya pasien belum pernah mengalaminya. Terkadang pada waktu keringat malam pasien bisa menggati pakaian satu kali. Dirasakan juga lemas-lemas dan pegal-pegal pada seluruh tubuh dan sepanjang hari. Tidak ada faktor yang memperburuk maupun yang memperbaiki. Pasien juga mengatakan bahwa 10 tahun yang lalu sudah didiagnosis oleh dokter menderita DM tipe II dengan gejala pertama banyak minum, banyak kencing dan rasa lapar terus menerus serta hasil gula darah dikatakan lebih dari 200. Pasien mengaku 1|FKUPH

penyakitnya ini terkontrol dengan mengkonsumsi metformin 2x500mg dan setiap bulannya datang ke RSU untuk membeli obat dan cek gula darah sewaktu. Riwayat penyakit terdahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti diatas sebelumnya. Riwayat hipertensi, jantung, dan asma disangkal. Riwayat operasi : Pasien tidak pernah melakukan operasi sebelumnya. Riwayat alergi : Alergi disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit keluarga : Ibu : ada riwayat DM tipe II, sudah meninggal saat berumur 49 tahun Ayah : ada riwayat hipertensi, sudah meninggal sat berumur 51 tahun Pasien juga mengaku anak pertamanya yang berumur 22 tahun mengalami batuk berdahak satu bulan dengan adanya keringat malam dan sesak nafas, serta sudah di diagnosis TB oleh dokter puskesmas dengan BTA positif 1 sejak 3 bulan yang lalu dan sedang menjalani pengobatan. Riwayat psikologi : Pasien bertempat tinggal bersama sang suami dan 2 orang anaknya. Riwayat sosial : Pasien mengaku lingkungan rumah dan sekitarnya lembab, sekat-sekat antar ruang terbuat dari kayu dan jendela pada kamar jarang dibuka karena alasan panas dan hanya menggunakan kipas angin didalam kamarnya. Pasien mengaku mempunyai pola makan dalam sehari 3 kali. Pola BAB (buang air besar) 1 kali dalam sehari biasanya pada pagi hari. Pola BAK (buang air kecil) tidak pasti dalam sehari 5 kali sehari tergantung seberapa banyak minum pasien. Pola Tidur pasien antara 4 sampai 6 jam dalam sehari. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital - Nadi - Laju pernapasan - Suhu tubuh - Tekanan darah - Tinggi badan - Berat badan - IMT

: Pasien sakit sedang : compos mentis, GCS = 15 : 80x/menit : 22x/menit : 36,8 0C : 110 / 80 mmHg : 155 cm : 43 kg : 17,89 Kg/m2 (Underweight) 2|FKUPH

- Kesan gizi : Kurang Pemeriksaan Fisik Sistematis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Kulit Turgor baik. Tidak kterik dan sianosis. Tidak ada lesi atau jejas. Kepala Normosefali tanpa tanda trauma dan deformitas. Rambut Rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut. Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik –/–. Pupil bulat isokor 3, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. Mata tidak tampak cekung. Telinga Bentuk daun telinga normal dan simetris. Tidak ada lesi, perdarahan, dan cairan. Hidung Bentuk normal, septum nasi di tengah. Tidak ada lesi, perdarahan, dan cairan. Tenggorokan Faring tidak hiperemis. Tonsil T1/T1. Mulut dan Gigi Mukosa mulut basah, tidak ada lesi dan leukoplakia. Gigi dan gusi baik, tidak ada perdarahan. Hygiene baik. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada lesi. Paru Inspeksi Dinding dada simetris kanan dan kiri – statis dan dinamis. Bentuk dada normal. Tidak ada retraksi, penggunaan otot pernapasan tambahan (+). Tidak ada lesi dan massa. Palpasi Dada simetris kanan dan kiri. Taktil fremitus lapang paru kanan < lapang paru kiri Perkusi Suara redup (dall) Auskultasi Vesikuler -/- normal, ronchi +/+, wheezing –/–. Jantung Inspeksi Tidak tampak iktus kordis. Palpasi Tidak dilakukan pemeriksan Perkusi Tidak dilakukan pemeriksan Auskultasi S1, S2 (+) normal. Mur-mur (–). Tidak ada bunyi tambahan. Abdomen Inspeksi Dinding abdomen simetris, cembung. Tidak ada massa dan Auskultasi lesi. Palpasi Bising usus (+) ±8x/menit. Bruit (–). Hati dan limpa tidak teraba. Ginjal tidak teraba. Nyeri ketok Perkusi CVA (–). Timpani, shifting dullness (–). Punggung Tidak ada lesi dan massa. Letak tulang normal. Alat Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan. Anus Tidak dilakukan pemeriksaan. Ektremitas Atas Akral hangat. Tidak ada deformitas, edema, dan sianosis. 3|FKUPH

Ekstremitas Bawah Akral hangat. Tidak ada deformitas, edema, dan sianosis. C. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG PERLU ATAU SUDAH DILAKUKAN  Pemeriksaan yang sudah dilakukan 1. Pemeriksaan Tes Darah Lengkap : Hb : 14,8 g/dL N : (12-14 g/dL) Ht : 41,0 % N : (35-45 %) WBC : 6200 /mm3 N : (5000-10.000 /mm3) 12 RBC : 4.5 x 10 N : (4.0-5.2 x 1012) Trombosit : 386,000 N : (150.000-450.000) Limfosit : 38 % N : (20-40 %) Monosit :2% N : (2-6%) MCH : 27.57 pg N : (27.8-33.8 pg) MCV : 82.56 fL N : (83.9-99.1 fL) GDS : 168 mg/dL N : (