Laporan Kasus Distosia I

 

DISTOSIA Laporan Kasus 

OLEH:

ELVITA ASRIL Peserta PPDS Obstetri dan Ginekologi

PEMBIMBING:

Dr. H. DEFRIN,Sp.OG

BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RS. Dr. M. DJAMIL PADANG P ADANG 2013  

 

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS / RSUP Dr. M DJAMIL, PADANG P ADANG

Lembar Pengesahan

Nama

: dr. Elvita Asril

Semester : II (dua) Materi

: Distosia

Telah mendapatkan bimbingan atas kasus : Nama Pasien

: Ny. Jusmaniar

Umur

: 33 tahun

No. Rekam Medik

: 811458

Diagnosis Awal

: G1P0A0H0 parturien aterm 38-39 minggu kala I fase aktif, Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala UUK kanan melintang HI-II 

Diagnosis Akhir

: P1A0H1 Post SCTPP ai Arrest of Descent ec CPD + akseptor IUD anak dan ibu dalam perawatan

Padang, Januari 2013

Mengetahui, Konsulen Pembimbing

dr. H. DEFRIN, Sp.OG

1

 

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. J

Umur

: 33 tahun

MR Tgl. Masuk

: 811458 : 24 Desember 2012

ANAMNESIS 

Seorang pasien wanita, 33 tahun datang ke KB IGD RSUP Dr. M. Djamil, Padang pada tanggal 24/12/12 pukul 07.45 wib datang sendiri dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

  Riwayat Penyakit Sekarang



  Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin lama s semakin emakin s sering ering d dan an kua kuatt sejak 9



 jam lalu   Keluar lendir bercampur darah dari k kemaluan emaluan sejak 9 jam y yang ang lalu



  Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada



  Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada



  Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu



  HPHT : 26 Maret 2012 TP : 03 Januari 2013



  Riwayat menstruasi : menarche usia 13 tahun, siklus h haid aid 3 bulan terak terakhir hir teratur



1xsebulan, maju 2-3 hari setiap bulannya, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya. Nyeri haid tidak ada   Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu



  RHM : mual (+), munta muntah h (+), perdarahan (-), keluhan mual dan muntah tid tidak ak



sampai mengganggu aktivitas sehari-hari   ANC : kontrol ke bidan 1x sebulan sejak usia keha kehamilan milan 2 bulan. Selama kontrol



kondisi kehamilannya tidak ada masalah, dan bidan hanya memberi vitamin selama kontrol hamil. Pasien tidak pernah menderita darah tinggi. t inggi.   RHT : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)



2

 

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi. Riwayat alergi disangkal Riwayat kelainan pembekuan darah disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit keturunan, menular, kejiwaan maupun kelainan kongenital RIWAYAT PERKAWINAN : 1 x tahun 2011 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0

1. Sekarang  Riwayat Kontrasepsi

: Tidak ada

Riwayat Imunisasi

: Tidak ada

Riwayat Pendidikan 

: Tamat SMA

Riwayat Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Riwayat kebiasaan

: Alkohol (-), narkoba (-), merokok m erokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK 

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: compos mentis kooperatif

Tinggi Badan

: 143 cm

Berat badan sekarang

: 57 Kg

Berat badan sebelum hamil : 45 kg LILA

: 24 cm

BMI

: 22,00

Status Gizi

: Baik

Vital sign: Tekanan Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi

: 84 x/menit

Nafas

: 20 x/menit

Temperatur

: 370 C

3

 

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Inspeksi:

JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi :

Kelenjar tiroid tidak teraba membesar Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Thoraks Jantung

Pulmo

: Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas jantung normal

 Auskultasi

: BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: gerak nafas simetris kanan dan kiri

Palpasi

: taktil fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

 Auskultasi

: vesikuler +/+, Rh-/-, wh-/-

 Abdomen

: Status Obstetricus

Genitalia

: Status Obstetricus

Ekstremitas

: Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :

 Abdomen I

: perut tampak membuncit sesuai dengan kehamilan aterm sikatrik (-) Pa

: L1

: FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus Teraba massa besar, lunak, noduler

L2

: Teraba tahanan terbesar disebelah kiri Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan

L3

: Teraba massa besar, keras, terfiksir

L4

: Konvergen

FUT= 35 cm TBA :3410 gr His: 3-4x/45”/k Pe

: Tympani

 Au

: BU (+) N, DJJ : 130 - 140 x/menit

4

 

Genitalia

: Inspeksi

: V/U tenang Tumor (-), varikosis (-)

VT : Ø 3-4 cm Ketuban (+) Teraba kepala sutura sagitalis kanan melintang HI-II   UPD: promontorium sulit dinilai Linea innominata sulit dinilai Os sacrum cekung Dinding samping panggul lurus Spina ischiadica tidak menonjol Os coccygeus mudah digerakkan  Arcus pubis > 90 0 UPL

: DIT dapat dilalui oleh 1 tinju dewasa (>10,5cm)

Kesan : panggul luas  KARDIOTOKOGRAFI

Baseline

: 130 dpm

Variabilitas

: 10-20 dpm

 Akselerasi

: (+)

Deselerasi

: (-)

Kesan : CTG reaktif

5

 

PEMERIKSAAN LABORATOR L ABORATORIUM IUM

HEMATOLOGI Hemoglobin

: 15 gr/dl

(9.5 –15.0)

Hematokrit

: 45 %

(28.0 –40.0)

Leukosit

: 21.600 /mm3

(5.9 –16.9) 

Eritrosit Trombosit

: 5 x 106 /mm3 : 205 x 103 /mm3

(2.71 –4.43)  (146-429)

URINALISA Protein

:-

(-)

Glukosa

:-

(-)

Leukosit

: 0-2

(0-5)

Eritrosit

: 0-1

(0-1)

6

 

DIAGNOSA :

G1P0A0H0 parturien aterm 38-39 minggu kala I fase aktif, Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala UUK kanan melintang HI-II  

SIKAP :

kontrol KU, VS, His, DJJ Informed consent Nilai 4 jam lagi (11.45 wib) Rencana: partus pervaginam

PERJALANAN PROSES PERSALINAN Pukul 11.45 wib

 Anamnesis

: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), gerak anak (+)

Pemeriksaan fisik

:

KU

Kes

TD

Nd

Nf

T

Sdg

CMC

120/80

84

20

37

 Abdomen : His 3-4 x/40”/k 

Djj 140-146 x/mnt

Genitalia : VT

: dilatasi 8-9 cm Ketuban (+) Teraba kepala UUK Kanan melintang HI-II

Diagnosis G1P0A0H0 parturien aterm 38-39 minggu kala I fase aktif Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala UUK kanan melintang HI-II Sikap Kontrol KU, VS, His, Djj Nilai ulang 2 jam lagi (13.45 wib) Rencana Partus Pervaginam

7

 

Pukul 12.30 wib

 Anamnesis: keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+), bewarna  jernih, berbau amis, Pasien merasa merasa kesakitan dan rasa ingin ingin mengejan, gerak anak (+) Pemeriksaan fisik KU

Kes

TD

Nd

Nf

T

Sdg

CMC

120/80

86

20

36,8

 Abd : His 3-4 x/45”/k 

Djj 135-142 x/mnt

Gen : VT

: dilatasi lengkap Ketuban (-), sisa jernih

Teraba kepala UUK Kanan melintang HII-III Diagnosis G1P0A0H0 parturien aterm 38-39 minggu kala II Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala UUK kanan melintang HII-III Sikap Kontrol KU, VS, His, Djj Pimpin mengejan sambil miring kanan Rencana Partus Pervaginam Pukul 13.30 wib

 Anamnesis Pasien merasa kesakitan dan ingin mengejan, gerak anak (+) Pemeriksaan fisik KU

Kes

TD

Nd

Nf

T

Sdg

CMC

130/80

88

22

37

8

 

 Abdomen : His 3-4 x/45”/k 

Djj 135-140 x/mnt

Genitalia: VT : dilatasi lengkap Ketuban (-), sisa jernih Teraba kepala HII-III, molase (+), caput (+) ukuran 9x8x2 cm Diagnosis G1P0A0H0 parturien aterm 38-39 minggu + arrest of descent ec susp. CPD Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala HII-III HII-II I Sikap Kontrol KU, VS, His, Djj Informed consent Siapkan SC Lapor OK dan Anestesi Siapkan darah PMI Konsul perinatologi Rencana SC cito  lapor konsulen jaga

 Acc

9

SC

 

Pukul 11.45 wib

Anamnesis

Pukul 12.30 wib

Pukul 13.30 wib

Nyeri pinggang menjalar ke

Pasien merasa kesakitan dan

Pasien merasa kesakitan dan

ari-ari (+), gerak anak (+)

rasa ingin mengejan, gerak anak

ingin mengejan, gerak anak (+)

(+), keluar air-air yang banyak dari kemaluan Pemeriksaan fisik

Abdomen : His 3-4 x/40”/k 

Abdomen : His 3-4 x/45”/k 

Abdomen : His 3-4 x/45”/k 

Djj 140-146 x/mnt

Djj 135-142 x/mnt

Djj 135-140 x/mnt

Genitalia

Genitalia

Genitalia

VT:

VT:

VT :

dilatasi 8-9 cm

dilatasi lengkap

dilatasi lengkap

Ketuban (+)

Ketuban (-), sisa jernih

Ketuban (-), sisa jernih

Teraba kepala UUK Kanan

Teraba kepala UUK Kanan

Teraba kepala HII-III, molase

melintang HI-II

melintang HII-III

(+), caput (+), ukuran 9x10x2 cm

Diagnosis

Sikap

G1P0A0H0 parturien aterm

G1P0A0H0 parturien aterm 38-

G1P0A0H0 parturien aterm 38-

38-39 minggu kala I fase aktif

39 minggu kala I I

39 minggu + arrest of descent

Janin hidup tunggal

Janin hidup tunggal intrauterin

ec susp. CPD

intrauterin presentasi kepala

presentasi kepala UUK kanan

Janin hidup tunggal intrauterin

UUK kanan melintang HI-II

melintang HII-III

presentasi kepala HII-III

Kontrol KU, VS, His, Djj

Kontrol KU, VS, His, Djj

Kontrol KU, VS, His, Djj

Nilai ulang 2 jam lagi (13.45

Pimpin mengejan sambil miring

Informed consent

wib)

kanan

Siapkan SC Lapor OK dan Anestesi Siapkan darah PMI Konsul perinatologi

Rencana

Partus Pervaginam

Partus Pervaginam

SC cito  lapor konsulen jaga  Acc

10

SC

 

LAPORAN PARTUS PUKUL 14.00 wib

Dilakukan SCTPP lahir seorang bayi laki-laki dengan : BB

: 3558 gram

PB

: 48 cm

 A/S

: 7/8

Plasenta lahir dengan tarikan ringan pada tali pusat, lengkap 1 buah, ukuran 17x17x2,5 cm, panjang tali pusat 60 cm, insersi parasentralis. Dilakukan insersi IUD Perdarahan selama tindakan +300 cc

Diagnosis P1A0H1post SCTPP ai. Arrest of descent ec CPD + akseptor IUD Sikap  Awasi pasca tindakan tindakan

11

 

12

 

13

 

DISKUSI

Pasien wanita, 33 tahun datang ke RSUP Dr. M Djamil Padang, pada tanggal 24 Desember 2012 dengan G1P0A0H0 parturien aterm 38-39 minggu kala I fase aktif, janin hidup tunggal intra uterin presentasi kepala HI-II. Pasien adalah seorang primigravida yang masuk kamar bersalin dengan keluhan utama nyeri pinggang menjalar ke ari-ari, terdapat his dan dilatasi serviks 3-4 cm, dengan penurunan kepala di HI-II. Pada anamnesa dapat disimpulkan bahwa kehamilan pasien merupakan kehamilannya yang pertama dan saat ini telah memasuki usia kehamilan aterm. Yang di tentukan dengan rumus Naegle, diperhitungkan dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Pasien ini memiliki riwayat haid teratur selama 3 bulan terakhir, maju 2-3 hari setiap bulannya (siklus 28 hari) dan tidak dipengaruhi oleh penggunaan kontrasepsi hormonal. Pada pemeriksaan obstetri didapatkan pemeriksaan abdomen sesuai dengan kehamilan aterm, yaitu tinggi fundus uteri teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus. Penurunan kepala janin pada palpasi abdomen didapatkan 1/5 bagian kepala telah memasuki pintu pintu atas panggul. Pada pemeriksaan dala dalam m (VT) dilakukan pemeriksaan ukurang panggul dalam (UPD) dan menilai kemajuan persalinan, pada pasien ini di dapatkan UPD kesan panggul luas dan dilatasi serviks 3-4 cm, selaput ketuban utuh dengan penurunan kepala di Hodge I-II, teraba kepala ubun-ubun kecil di sebelah kanan, ubun-ubun kecil disini sebagai denominator yang menunjukkan bahwa posisi janin baik terhadap jalan lahir yaitu letak belakang kepala. Pada posisi ini kepala janin masuk dengan diameter terkecilnya. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan maka dapat disimpulkan bahwa diagnosis awal pada kasus ini sudah tepat. Pasien

dan

suami diberikan

konseling

mengenai kontrasepsi untuk

menjarangkan kehamilannya. Pasien disarankan menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim yang tidak mengganggu siklus hormonal pasien dan efektifitas yang tinggi, juga tidak diperlukan kepatuhan ibu dalam berkontrasepsi seperti pada

14

 

penggunaan pil KB dan suntik KB. Pasien dan suami setuju untuk menggunakan IUD setelah persalinan. Proses perjalanan persalinan dinilai menggunakan partograf. Kemajuan persalinan dinilai setiap 4 jam j am sejak awal masuk, karena pasien telah memasuki fase aktif persalinan. Pada pukul 11.45 wib (4 jam setelah masuk) kemajuan persalinan cukup baik dengan dilatasi serviks menjadi 8-9 cm namun penurunan kepala belum bertambah. Kemudian direncanakan untuk menilai 2 jam lagi (13.45 wib) namun pada pukul 12.30 wib, selaput ketuban pasien pecah dan keluar air-air yang banyak dari kemaluan dan pasien merasa kesakitan dan rasa ingin mengejan, dari pemeriksaan fisik abdomen didapatkan his yang adekuat (3- 4x/45”/k), genitalia (VT) didapatkan dilatasi servik telah lengkap dengan penurunan kepala baru di HII-III. Pasien dipimpin mengejan sambil miring ke arah kanan. Namum setelah 1 jam tidak penurunan kepala tidak juga bertambah, dan didapatkan molase dan kaput pada kepala bayi sebesar dilatasi serviks. Berdasarkan Cunningham 2010, apabila pada pasien primigravida telah memasuki kala II dan telah dipimpin mengejan 1 jam tidak ada penambahan pada penurunan kepala maka dapat didiagnosis sebagai descent. Penyebab

arrest of

yang mungkin pada pasien ini yaitu adanya disproporsi kepala

panggul (CPD) yang dicurigai dengan adanya molase dan caput pada kepala bayi saat pemeriksaan dalam. Kecurigaan ini di pastikan pada saat bayi telah lahir dan dilihat adanya caput pada kepala janin. Penanganan persalinan pasien ini telah tepat yaitu dengan dilakukannya SC emergensi setelah ditegakkan diagnosis arrest of descent ec susp. CPD. Pukul 14.00 wib (30 menit setelah diagnosa ditegakkan), dilakukan SCTPP lahir seorang bayi laki-laki dengan BB 3558 gram, PB 48 cm, A/S : 7/8 dangan caput (+), dilakukan insersi IUD setelah anak lahir.

15