Laporan kasus dispepsia

BAB I LAPORAN KASUS 2.1 IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. M

Umur

: 41 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Status

: Menikah

Alamat

: Ds Branjang 04/01 Ungaran Barat

No.RM

: 079869

Tanggal masuk IGD : 14 Mei 2015 Bangsal

: Anyelir

2.2 ANAMNESIS A. Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan muntah B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh muntah kurang lebih 1 minggu muntah bisa 5 kali sehari, muntah keluar cairan warna hijau tidak ada lendir, tidak ada buih, tidak disertai darah, muntah bercampur dengan makanan, volumenya kurang lebih 1 gelas blimbing. Pasien juga mengeluh nyeri perut diulu ati bertambah berat jika melakukan aktivitas dan berkurang jika di “seko” botol air hangat yang ditempelkan di perut. Nafsu makan dan minum menurun, mual (-), demam (-), BAK dbn, BAB sebelum masuk ke klinik “Graha Syifa” berwarna hitam dan kecil – kecil. Pasien sudah berobat ke RS Ken Saras dirawat inap selama 1 minggu dengan diagnosa dispepsia dan membaik, 1 minggu kemudian pasien mengeluh nyeri perut dan di rawat diGraha Syifa 1 minggu dengan gastritis berulang dan belum membaik, akhirnya dirujuk ke RSUD Ambarawa, di klinik graha syifa diberi obat Sucralfat syr, inj. Ranitidine, Inj. Ondaserton dan Inf RL. Waktu di rawat inap di RS ken saras sudah dilakukan gastrocopy dengan kesan ulkus gaster dan terdapat baketri H. Pylori. C. Riwayat Penyakit Dahulu

1

Riwayat HT (-), DM (-), sakit jantung (-), Maag (+) D. Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah memeriksakan keluhannya ini ke dokter. Saat ini, pasien juga tidak sedang dalam pengobatan penyakit lain E. Riwayat Kebiasaan Merokok (-), alkohol (-), riwayat pemakaian narkoba dan jarum suntik bergantian (-), pasien mengaku sering mengkonsumsi minuman berenergi seperti “ extra joss “ dan kuku bima 3-4 kali sehari F. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat operasi (-) 2.3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis BB 49 kg, TB 160 cm, BMI 19,14 (normoweight) Tanda Vital   

TD : 110/80 mmHg Nadi : 78 x/menit RR: 23 x/menit

 

Suhu : 36 °C Saturasi : 99%

2



Status Generalis

      

Kepala : normocephal, distribusi rambut merata, hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+ Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (+) Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-) Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar Thoraks  Jantung  Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. Palpasi : ictus cordis teraba. Perkusi : batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra. Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)  Paru  Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis. Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor. Auskultasi: vesikular breath sound (+), rhonkhi (-), wheezing (-)







Abdomen  Inspeksi : supel (+), Auskultasi : BU (+) normal. Palpasi : hepar dan lien tidak teraba. Perkusi : timpani (+), Ekstremitas  Superior : akral hangat, udema (-/-), capillary refill