Laporan Kasus DHF Ii

 

LAPORAN KASUS DEMAM BERDARAH DERAJAT II DENGUE P e m b i m b i n g : d r. A b du d u r r a c h m a n E r m a n , S p ..A A Disusun oleh : S u ucc i P r a t i w i L a t i f / 2 0 1 4 7 3 0 0 86 86 S TA T A S E I L M U K E S E H AT ATA N A N A K R S U D S A YA Y A N G K A B U P AT AT E N C I A N J U R F A K U LT L T A S K E D O K T E R A N D A N K E S E H A TA TA N UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2019

 

ANAMNESIS Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Ruangan Tanggal MRS Tanggal KRS Nomor RM Dokt Do kter er An Anak ak Nama RS

: An. S : 7 Tahun 5 Bulan : Perempuan : Gg. Laksana 2 03/16 Sayang, Cianjur : Gandaria : 02-01-2020 : 06-01-2020 : 72-59-** : dr dr.. H. Ja Jauh uhar arii Tri Was asis isto to,, Sp.A Sp.A : RSUD Sayang Cianjur

 

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

 

Demam sejak 4 hari SMRS

Mual, Muntah, Batuk Berdahak Berdahak,, Nyeri Ulu Hati,Jarang Makan.

 

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien 7 tahun 5 bulan, badan 17 kg, datang orangtu orangtua a nyaPerempuan ke IGD RSUDumur Cianjur deng dengan an keluhanberat utama demam sejak 4 haridiantar SMRS. Demam tinggi muncul tiba-tiba dan, naik turun, mulai naik dari sore hingga malam, namun tidak pernah turun dan diukur menggunakan perabaan tangan oleh ibunya, disertai dengan keringat, keringat, menggigil, tidak mengigau dan tidak ada penurunan kesadaran. Os merasa lemas sejak demam, lemas akan berkurang bila beristirahat. Os mengatakan ada batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, lendir (+) kental, warna kekuningan, darah (-), tidak ada nyeri menelan, tidak ada nyeri telinga. Os merasa mer asa mual, mu munt ntah ah set setiap iap maka makan n dan nye nyeri ri per perut. ut. Os men mengel geluh uh sakit kepa kepala la berdenyut, tidak berputar, sakit kepala diperberat saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Os merasakan nyeri pada seluruh badan dan sendi. BAK 5x/hari, berwarna kuning jernih, tidak ada busa, tidak ada darah, tidak ada pasir, pasir, volume + 300 cc/sekali BAK, nyeri saat berkemih tidak ada. Sudah tidak BAB sejak dua hari. Os hanya minum obatt pen oba penuru urun n pan panas as nam namun un dem demam am han hanya ya tur turun un sel selama ama ±4 jam lal lalu u kemu emudia dian n demam naik lagi.

 

ANAMNESIS Sejak 2 hari SMRS Os mengeluh nyeri pada ulu hati dan demam terasa semakin Riwayat Penyakit Sekarang

tinggi, akhirnya orang tua Os memutuskan untuk membawa Os ke klinik terdekat, Os dibawa ke dokter umum, dan diberikan obat penurun panas, dan antibiotik untuk mengurangi nyeri pada ulu hatinya dan menurunkan demamnya, mual dan muntah tidak berkurang setelah minum obat, demam dirasa tetap tinggi, Os tidak timbul bercak-bercak kemerahan pada lengan bawah dan kaki, tidak ada gusi berdarah, tidak ada mimisan. Sejak 1 hari SMRS Os merasakan demamnya semakin tinggi, disertai keringat yang banyak, tidak menggigil, sakit s akit kepala mulai dirasakan menyeluruh. Beberapa jam SMRS, Os merasa demam tinggi tidak ada perbaikan dan karena takut makin parah keadaannya atau terkena demam berdarah, Orangtua Os memutuskan untuk datang ke UGD RSI Sukapura. Os sangat sulit makan bahkan jarang makan sejak umur 5 tahun, tidak memiliki riway riw ayat at pen penya yakit kit men menuru urun n sep sepert ertii kenc encing ing man manis is (tidak (tidak ban banyak yak mak makan, an, ban banya yak k minum, dan banyak berkemih), tidak ada riwayat darah tinggi, tidak ada riwayat alergi terhadap obat maupun makanan. Menurut Orang tua Os di keluarga dan lingkungan sekitar seperti tetangga tidak ada yang menderita demam berdarah, Os  juga tidak memiliki riwayat berpergian ke luar kota atau luar pulau sebelum terjadinya terjadiny a demam. Os mengatakan tidak suka jajan sembarangan.

 

ANAMNESIS Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah serupa sebelumnya. ISPA(+): ISPA(+):diare, batuk,pilek; tidak mengalami ada keluhankeluhan asma, penyakit jantung, bronchitis, pneumonia,morbili,typoid, pneumonia,morbili, typoid, post operasi, trauma, malaria Di keluarga atau di rumah tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama.

Riwayat KeluargaPenyakit

Riwayat penyakit penyakit Diabetes Melitus, asma, hipertensi, penyakit jantung, hati dan ginjal disangkal.

Riwayat

Orang tua pernah membawa Os berobat k ke e dokter untuk menga mengatasi tasi

Pengobatan

gejalanya dan diberikan obat penurun panas, serta antibiotik untuk mengurangi nyeri pada ulu hatinya dan menurunkan demamnya, mual dan muntah tidak berkurang berkurang setelah minum obat, demam dirasa tetap tinggi. Os sedang tidak mengkonsumsi obat apapun saat ini.

 

ANAMNESIS Ayah bekerja bekerja serabutan serabutan,, ibu beker bekerja ja sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga selama sebulan cukup untuk mencukupi kebut keluarga kebutuhan uhan hidup seharihari untuk 3 orang. Biaya rumah sakit menggunakan asuransi BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.

Riwayat Sosial Ekonomi

Dalam rumah dihuni 3 orang. Lingkungan sekitar rumah bersih, tapi tetangga kurang memperhatikan kebersihan lingkungan. Menguras bak air rumah seminggu sekali dan menutup tempat penampungan air air.. Genangan air dilingkungan rumah hanya air comberan biasa. Teman pasien juga ada mengeluh demam. Lingkungan rumah belum pernah dilakukan fogging.

Riwayat Lingkungan

Riwayat Alergi

 

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, dingin ataupun debu. Kesan : Pasien tidak ada alergi.

 

ANAMNESIS

Riwayat Kehamilan Ibu

Ibu rutin periksa kehamilan di bidan. Periksa kehamilan + 5x selama kehamilan. Rutin meminum tablet penambah darah selama kehamilan. Selama hamil tidak ada masalah seperti riwayat tekanan darah darah tinggi, kencing manis, asma, kurang darah, mual muntah yang berlebihan, perdarahan.trauma, perdara han.trauma, panas tinggi Kesan : Ibu rutin melakukan melakukan ANC selama kehamilan dan tidak ada penyulit selama kehamilan.

Riwayat Persalinan

Persalinan : Spontan dengan dibantu oleh Bidan Usia kehamilan : 37 minggu (cukup bulan) BB saat saat lahi lahirr : 35 3500 00 gr PB saa saat lahi lahirr : 52 cm A/S : 9/10 Menangiss : Ya Menangi Anus :+ Warna air ketuban : jernih Kesimpulan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (NCB SMK)

 

Riwayat Imunisasi

Imunisasi BCG DPT Hepatitis B

Frekuensi 1 5 3

Usia 0 bulan 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun 0, 1, 6 bulan

Polio

6

Campak Imunisasi tambahan

2 -

0, 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun 9 bulan dan 6 tahun

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur •

Riwayat Perkembangan

• • •

       

Senyum spontan Tengkurap duduk dengan bantuan gigi keluar

: 2 bulan : 3 bulan : 5 bulan : 7 bulan

  merangkak : 8 bulan   berdiri : 10 bulan   berjalan : 12 bulan   bicara : 19 bulan. Kesan : perk perkembangan embangan an anak ak sesuai dengan umur •

•

•

•

 

Umur 0-6 bulan

Riwayat Makanan

7bulan-2tahun

Makanan

Jumlah

Frekuensi

ASI ek eksk sklus lusif if

Semauny

Semaunya

a anak 

anak 

Ibu

Ib u

MP ASI

tidak  

ingat Kesan : Asi eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup

ingat

tidak  

 

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang

KESADARAN

Compos Mentis ( E4M6V5 )

TANDA VITAL

Suhu : 37,7 cC Nadi : 110 x/menit, teraba kuat, isi cukup, reguler, equalitas kiri dan kanan RR : 28 x/menit TD: 100/60 mmHg, tourniquet test (+)

STATUS ANTOPROMETRI

 

-

BB : 17 kg PB : 117 cm

-

LK

: 50,5 cm

 

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK STATUS GIZI Kurva Kur va CDC CDC-NCH -NCHS S 2000 2000

BB/U

: BB aktual x 100%

17 x 100%

BB ideal berdasarkan umur

24

:70% (Gizi Kurang) PB/U

: TB aktual x 100%

110 x 100%

TB ideal berdasarkan umur BB/PB

:93,6% (Tinggi cukup) : BB aktual x 100%

125 17 x 100%

BB idea ideall berd berdas asar arka kan n TB actua actuall :89% (Gizi kurang)

19

 

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK STATUS

•

GENERALISATA •

•

•

•

•

•

•

  Kulit : Warna Sawo matang, tidak kering, turgor kembali cepat ditemukan ptekie pada ekstremitas atas dan bawah kanan dan kiri   Kepala : Normocephal, UUB cekung (-) sudah menutup   Rambut dan kulit k kepala epala : W Warna arna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. kulit kepala bersih.   Mata : Palpebra edem(-), konjungtiva hiperemis(-/-), hiperemis(-/ -), kornea  jernih(+), sklera sklera ikterik(-/-), ikterik(-/-), pupil bulat iso isokor( kor(+), +), reflek reflekss cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)   Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-), muk mukosa osa edem (-/-), deviasi septum (-)   Mulut : Mukosa bibir kering (+), stomatiti stomatitiss (-), bibir sianosis(-), gusi berdarah (-), stomatitis aphtosa (-), lidah kotor (-), oral hygiene hygien e baik, halitosis (-)   Lidah : Normoglotia, tidak ada papil atrofi   Tonsil : T1-T1 ttampak ampak tenang, kripta tidak melebar melebar,, detritus (-)

 

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK STATUS GENERALISATA

•

•

•

STATUS THORAKS

  Faring   Telin elinga ga   Leh Leher er

: hiperemis (+) sekret (-) arkus faring simeteris, uvula ditengah : Ben Bentuk tuk normal. normal. Sekr Sekret et (-/-) (-/-),, hipe hiperem remis is (-/-) (-/-),, bulgi bulging ng (-) : Ben Bentuk tuk simet simetris ris,, trak trakea ea diteng ditengah, ah, Pe Pembe mbesar saran an KGB (-)

Inspeksi : Bentuk dan perger pergerakan akan dinding dada datar dan simetris, retr retraksi aksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu napas (-), ikterik (-) Palpasi Palp asi : Vocal fre fremitus mitus sama kan kanan an dan kiri, nye nyeri ri tek tekan(-/an(-/-)) Perk Pe rkusi usi : Son Sonor or di sel seluru uruh h lap lapang ang par paru u Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra Batas paru kiri-gas kiri-gaster ter : setinggi ICS VII linea a axillaris xillaris ant anterior erior Auskulta Ausku ltasi si : Vesi esiku kuler ler,, ronkh ronkhii -/-/-,, whe wheez ezing ing -/-/-,, sti stidor dor -/-

 

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK STATUS

 

JANTUNG

STATUS ABDOMEN

Inspe Inspeksi ksi : Ictus cor cordis dis tidak terl terlihat ihat Palpasi Palp asi : Ictus cor cordis dis ter teraba aba di sela iga V m midkla idklaviku vikula la kiri, tidak kua kuatt angkat, tidak ada thrill Perkusi : Batas atas : ICS III, linea paraster parasternalis nalis sinistra Batas kanan : ICS IV, IV, line parasternal parasternalis is dextra Batas kiri : ICS IV, IV, linea midclavicula sinistra Pinggang jantung: SIC III linea parasternal kiri Auskultasi : S1 dan S2 reguler reguler,, murmur (-), gallop (-)

Inspek Ins peksi si

: Ben Bentuk tuk abd abdome omen n sim simetr etris, is, ikt ikteri erik k (-), Datar Datar,, tid tidak ak ada mas massa, sa, venektasi (-) Ausku Aus kulta ltasi si : Bis Bising ing usu ususs (+) (+),, ( per perist istalt altic ic set setiap iap 5 det detik ik ) Perku erkusi si : Ti Timp mpan anii pa pada da se selu luru ruh h lapa lapang ng ab abdo dome men, n, sh shif ifti ting ng du dulln llnes ess(s(-), ), ny nyer erii ketok ( ) Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), Turgor kulit abdomen normal, Hepar teraba 2cm dibawah arcus costa (kesan hepatomegali), Lien tidak teraba  – 

 

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK STATUS Genitalia Genit alia : dalam bat batas as norma normall ANOGENITAL Anus : dalam batas normal STATUS EKSTREMITAS

STATUS NEUROLOGIS

Akral dingin Oedem Sianosis Ikterik 

Superior -/-/-/-/-

Inferior -/-/-/-/-

Gerak  Reflex fisiologis Reflex patologis CRT

Dbn +/+ -/20%. •

 

PUSTAKA TINJAUAN PUST PEMERIKSAAN FISIKAKA Manifestasi Klinis dan Pedoman Diagnosis Sindrom Sindr om Syok Syok Den Dengue gue Sindrom syok dengue diawali dengan gejala dan tanda bahaya (warning signs) yaitu, demam turun tetapi keadaan anak memburuk, anak tampak letargi dan gelisah, nyeri perut dan nyeri tekan abdomen, muntah yang mene menetap, tap, perd perdarah arahaan aan muk mukosa, osa, pembe pembesar saran an hati, aku akumulasi mulasi cair cairan, an, oligu oliguria, ria, penin peningka gkatan tan kad kadar ar hemat hem atokr okrit it ber bersam samaan aan den dengan gan pen penuru urunan nan cep cepat at jumlah jumlah tromb trombosi osit. t. Sec Secar ara a kli klinis nis sy syok ok pad pada a SSD dib dibagi agi menjad men jadii sy syok ok ter terk komp ompens ensasi asi at atau au dek dekomp ompens ensasi asi.. Tand anda-t a-tand anda a SSD ter terko kompe mpensa nsasi si yaitu yaitu ana anak k gel gelisa isah h takikardia, takipnea, tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik) 2 detik, kulit teraba dingin, dan produksi urin menurun