Laporan Kasus Dengue

Identitas Pasien Nama

: An. KUF

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Tanggal lahir

: 1 Semptember 2009

Usia

: 5 Tahun

Status

: Belum menikah

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS : 14 Desember 2014 Tanggal Pulang

: 18 Desember 2014

A. Anamnesis Anamnesis dilakukan pada tanggal 14 Desember 2014 pukul 12.30 bertempat di secara alloanamnesis dari ayah dan ibu kandung pasien. Keluhan utama : Demam sejak ± 3 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak ± 3 hari SMRS. Diakui awal demam suhu tubuh pasien langsung meninggi dan dari ayah pasien mengaku bahwa pasien mengkonsumsi obat penurun panas dan panas turun pada awalnya, tetapi 2 hari SMRS panas terus meninggi tidak menurun walaupun diberikan obat penurun panas. Ayah pasien tidak mengukur suhu tubuh pasien menggunakan termometer. Riwayat penurunan kesadaran saat demam disangkal, kejang disangkal, sakit kepala disangkal, nyeri menelan disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal, nyeri bagian perut disangkal, BAK diakui normal dan keluhan saat buang air kecil disangkal, BAB cair disangkal dan diakui normal. Hidung berdarah disangkal, gusi berdarah saat sikat gigi disangkal, jajan sembarangan juga disangkal, riwayat bepergian ke daerah tertentu juga disangkal.

Makan dan minum diakui mulai berkurang dan pasien tidak nafsu makan sejak demam. Ayah pasien mengaku pasien tampak lemas. Pasien mengeluh mual sejak mulai demam 3 hari SMRS. Diakui pasien sempat muntah 4-5 kali 3 hari SMRS berisi makanan yang di makan pasien, tidak ditemukan adanya darah. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah di rawat dirumah sakit saat umur 1 tahun 6 bulan dengan keluhan demam tetapi ayah pasien lupa diagnosisnya dan riwayat penyakit pasien saat itu. Diakui saat itu pasien dirawat selama 3 hari. Riwayat kejang demam disangkal, batuk dan pilek diakui jarang, alergi makanan disangkal, alergi obat disangkal, begitu juga dengan asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Adik pasien sedang dirawat di Rumah Sakit Umum Siloam dengan keluhan yang sama dan didiagnosis dengan dengue fever. Ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat alergi tertentu maupun riwayat asma disangkal. Dari keluarga ibu diketahui ada riwayat hipertensi, tetapi riwayat kencing manis disangkal. Dari keluarga ayah tidak ada riwayat hipertensi maupun diabetes. Riwayat Kehamilan : Saat hamil pasien, ibu pasien rutin kontrol ke bidan setiap bulannya. Tidak pernah mengalami sakit selama masa kehamilan. Kesan : Riwayat kehamilan dalam batas normal. Riwayat Persalinan dan masa perinatal : Pasien adalah anak ke-1 dari 3 bersaudara. Lahir pervaginam, aterm, di klinik bidan dibantu oleh bidan. Pasien langsung menangis, tidak ada penyulit. BB lahir 3800 gram, PB lupa, LK ibu pasien tidak tahu. Riwayat kuning disangkal ibu pasien. Kesan : Riwayat persalinan dan perinatal tidak terdapat masalah. Riwayat Nutrisi : Pasien menerima ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun. Makanan pendamping ASI diberikan saat usia 6 bulan berupa bubur SUN. Pasien mulai diberikan

nasi sejak umur 1 tahun. Sekarang pasien makan makanan keluarga 3 kali sehari terdiri dari nasi, ayam, sayur, ikan dan tahu tempe. Pasien tidak suka pilih-pilih makanan. Kesan : Secara kualitas dan kuantitas gizi cukup. Riwayat Tumbuh Kembang : Pasien dapat duduk sejak usia 4 bulan, beridi sambil berpegangan sejak 10 bulan, berjalan sejak 1 tahun, dan berbicara lancar sejak sekitar 2 tahun. Pasien diakui bergaul bersama anak seusia pasien dan pasien sudah suka mencoretcoret dan mengambar tetapi ibu pasien lupa sejak kapan. Pasien saat ini sedang duduk di kelas TK nol besar. Kesan : Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia. Riwayat Imunisasi : Ibu pasien mengaku rajin membawa pasien kontrol ke dokter dan menerima vaksin dari posyandu hingga usia 9 bulan. Imunisasi yang sudah diberikan adalah BCG 1x, DTP 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis B 3x, dan HiB 3x. Kesan : Imunisasi dasar lengkap di dokter, tidak dilakukan imunisasi ulangan. Riwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan : Di rumah pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan 2 adik pasien. Ayah pasien usia 38 tahun bekerja sebagai karyawan swasta, dengan pendidikan terakhir S1 jurusan sastra. Ibu pasien usia 26 tahun adalah ibu rumah tangga, dengan pendidikan terakhir SD. Pembayaran menggunakan dana pribadi tidak menggunakan asuransi. Kesan : Kondisi ekonomi pasien menengah, pendidikan orang tua cukup.

B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Desember 2014 pukul 12.30 bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Siloam. Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital Laju nadi

: 108x/min

Laju nafas

: 21x/min

Suhu

: 38,3OC

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Status gizi & antropometri Berat badan

: 15,5 kg

BB/U : < percentile 5

Tinggi badan

:104 cm

TB/U : < percentile 10

Berat badan ideal

: 17kg

BB/TB : 91%

Lingkar kepala

: 49,5 cm (Normosefali)

Kesan : Gizi baik, perawakan pendek, normosefali. Status Generalis Kulit : 

Warna : Coklat kehitaman Lesi : Eritem pada daerah abdominal Perdarahan : (-) Jaringan Parut : (-) Lain-lain : (-)    

Kepala : 

Bentuk : Normosefali Ubun – ubun : Tertutup Rambut : Hitam tebal  

Wajah : Simetris Mata :











Konjungtiva : Anemis (-), Air mata (+/+) Sklera : Ikterik (-) Pupil : Isokor 2mm/2mm Refleks cahaya : RCL +/+ Gerak bola mata : Baik ke segala arah

Hidung : sekret (-) Telinga : sekret (-) Mulut : 

Bibir : Tidak kering Lidah : Normal, coated tongue (-) Gigi : Lengkap Mukosa : Lembap Gusi : Normal Bau pernapasan: (-)     

Tenggorok : 

Tonsil Faring 

: T1T1 hiperemis (-) : Faring tenang hiperemis (-)

Leher : 

Kaku kuduk : (-) Kelenjar : (-) JVP : Normal  

Dada : 

Bentuk : Simetris Retraksi : (-) Precordial bulging : (-) Lain-lain : (-)   

Paru :  

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris. Palpasi : Tactile fremitus simestris(+/+) Perkusi : Sonor seluruh lapang paru. Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-).  

Jantung :







Iktus : Tidak terlihat, teraba pada ICS 5 mid clavicular. Bunyi jantung : S1/S2 reguler, gallop (-). Murmur : (-).

Abdomen :    

Inspeksi : Datar, Eritem (+) Palpasi : Supel, NT(-), Hepatospleenomegali (-). Perkusi : Timpani pada seluruh regio. Auksultasi : Bising usus (+) normal.

Punggung : Dalam batas normal Genitalia : Dalam batas normal Ekstremitas : Akral dingin, CRT > 2 detik KGB : Tidak teraba Pemeriksaan neurologis : Sensorik dan Motorik baik. Tanda rangsang meningeal (-) Status pubertas : (-) TORNIQUET TEST POSITIVE (+)

C. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan darah ( 14 Desember 2014) 14 Desember 2014 Hemoglobin Hematocrit RBC Leukosit Diff Count :

Hasil 13,50 39,30 5,04 5,83

Nilai Normal 11 – 15 gr/dl 35 – 47 % 3,8 – 5,2 jt/µl 4,5 – 13,5 rb/ µl

Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Trombosit ESR MCV MCH MCHC

0 0 3 66 28 3

0 – 1% 1 – 3% 2 – 6% 50 – 70% 25 – 40% 2 – 8%

131.000↓ 10 78,00 26,80 34,40

150 – 440 rb/ µl 0 – 20 mm/hr 76– 100 fL 26 – 34 pg 32 – 36 g/dL

D. Resume An. KUF, laki-laki usia 5 tahun datang ke IGD RS Umum Siloam dengan keluhan demam sejak 3hari SMRS. Sudah mengkonsumsi obat penurun panas tetapi panas tidak turun. Sempat muntah diakui ketika 3 hari SMRS sebanyak 4-5 kali, berisi makanan yang dimakan. Intake menurun sejak demam. Mual diakui sejak demam 3 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu 38,3OC, eritem didaerah abdominal dan torniquet test positif. Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan trombositopenia 131.000/ µl. E. Diagnosis Kerja : Dengue Fever F. Diagnosis Banding : Dengue Hemorrhagic Fever Thypoid Fever G. Penatalaksanaan Diagnostik : Darah Rutin / 24 jam IgM dan IgG tanggal 16 Desember 2014 Non Medikamentosa : Makan seperti biasa, porsi seperti biasa. Edukasi :



Jika ada penurunan kesadaran atau kejang segera panggil perawat.



Jika ada perdarahan dari hidung, mulut atau BAB berwarna hitam laporkan.



Lakukan 3M di rumah yaitu mencuci, menguras, mengubur.



Laporkan ke ketua RT/RW untuk dilakukan fogging.

Medikamentosa : Rawat Inap IVFD D5 1/4NS PCT syr

1300ml/24 jam PO

7,5ml

TDS

H. Prognosis Ad vitam

: Bonam

Ad functionam

: Bonam

Ad sanactionam

: Bonam

I. Perkembangan Selama Perawatan 15 Desember 2014 

S :Demam (+). Batuk (+), dahak (+), sesak (-), Mual (+), Muntah (+) 2x berisi makanan, darah (-). BAB normal dan BAK normal tidak ada keluhan. Makan dan minum masih menurun. Tanda - tanda perdarahan



(-) O:   

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis TTV  HR : 118bpm, isi cukup regular. RR : 21x/min. S :

     

37,1oC. Kepala : Normosefali. Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+ THT : Tonsil dan faring tenang, pembesaran KGB (-) Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+) Thoraks : simetris, retraksi (-) Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 

Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Abdomen : Datar, supel, NT(+) epigastric region, BU (+)N,



Hepatospleenomegaly (-). Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik.

15 Desember 2014 Hemoglobin Hematocrit RBC Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC  

A: Dengue Fever hari ke-4 P: IVFD D5 1/4NS PCT syr PO Ambroxol syr PO Omeprazole IV

Hasil 13,56 40,30 5,19 5,28 77.850↓ 77,40 26,13 33,75

Nilai Normal 11 – 15 gr/dl 35 – 47 % 3,8 – 5,2 jt/µl 4,5 – 13,5 rb/ µl 150 – 440 rb/ µl 76– 100 fL 26 – 34 pg 32 – 36 g/dL

1300ml/24 jam 7,5ml TDS 5ml TDS 10mg BD

Rencana : Cek Darah Rutin, IgM dan IgG besok. 16 Desember 2014 

S : Demam (-). Batuk (+), dahak (+), sesak (-), Mual (+), Muntah (+) 1x berisi makanan, darah (-). BAB normal dan BAK normal tidak ada



keluhan. Makan dan minum masih menurun. Tanda - tanda perdarahan (-) O:   

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis TTV  HR : 128bpm, isi cukup regular. RR : 26x/min. S :

       

37,0oC. Kepala : Normosefali. Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+ THT : Tonsil dan faring tenang, pembesaran KGB (-) Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+) Thoraks : Simetris, retraksi (-) Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Abdomen : Datar, supel, NT(+) epigastric region, BU (+)N, Hepatospleenomegaly (-).



Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik.

16 Desember 2014 Hemoglobin Hematocrit RBC Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC

Hasil 17,01 40,30 => 50,00  6,56 6,31 77.850 => 43.010↓ 76.22 25.93 34.82

Nilai Normal 11 – 15 gr/dl 35 – 47 % 3,8 – 5,2 jt/µl 4,5 – 13,5 rb/ µl 150 – 440 rb/ µl 76– 100 fL 26 – 34 pg 32 – 36 g/dL

Dengue IgM Positive Dengue IgG Positive  A: Dengue Hemorrhagic Fever gr. I ( Demam hari ke -5)  P: IVFD D5 1/4NS 2000ml/24 jam PCT syr PO 7,5ml TDS Ambroxol syr PO 5ml TDS Omeprazole IV 10mg BD Observasi TV tiap 2 jam Darah rutin / 12 jam 17 Desember 2014 

S : Demam (-). Batuk (-), sesak (-), Mual (+), Muntah (-). BAB normal



dan BAK normal tidak ada keluhan. Makan dan minum masih menurun. Tanda - tanda perdarahan (-) O:  Keadaan Umum : Tampak sakit sedang  Kesadaran : Compos mentis  TTV  HR : 122bpm, isi cukup regular. RR : 20x/min. S :       

37,2oC. Kepala : Normosefali. Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+ THT : Tonsil dan faring tenang, pembesaran KGB (-) Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+) Thoraks : Simetris, retraksi (-) Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-



Abdomen : Datar, supel, NT(+) epigastric region, BU (+)N,



Hepatospleenomegaly (-). Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik.

17 Desember 2014 Hemoglobin Hematocrit RBC Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC 

Hasil 17,01 => 14.58 50,00 => 42.35 5,61 9,52 43.010↓=>42.800↓ 76.28 25.99 34.42

Nilai Normal 11 – 15 gr/dl 35 – 47 % 3,8 – 5,2 jt/µl 4,5 – 13,5 rb/ µl 150 – 440 rb/ µl 76– 100 fL 26 – 34 pg 32 – 36 g/dL

A: Dengue Hemorrhagic Fever gr. I ( Demam hari ke-6 ) P: IVFD D5 1/4NS 2000ml/24 jam PCT syr PO 7,5ml TDS Ambroxol syr PO 5ml TDS Omeprazole IV 10mg BD 

J. Diagnosis 

Diare akut tanpa dehidrasi ec viral infection.



Tonsilitis kronik.

K. Pengkajian Diagnosis Demam dengue terjadi sebagai akibat dari infeksi virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Berikut merupakan kriteria diagnosis demam dengue (WHO 2009): •

Demam tinggi mendadak 2-7 hari

•

Ditambah gejala penyerta 2 atau lebih: -

Nyeri kepala

-

Nyeri retro orbita

-

Nyeri otot dan tulang

-

Ruam kulit

-

Meski jarang dapat disertai manifestasi perdarahan

-

Leukopenia 20% dari pemeriksaan sebelumnya. Walaupun tidak ditemukan adanya hepatoegaly, efusi pleura atau asites tetapi hemokosentrasi sudah menunjukan bukti adanya plasma leakage yang mendukung diagnosis dengue hemorrhagic fever. 16 Desember 2014 Hematocrit

Hasil 40,30 => 50,00 

Nilai Normal 35 – 47 %

Pada pasien awalnya didiagnosis demam dengue tidak diharuskan untuk dirawat inap, pasien dapat diperlakukan sebagai paasien rawat jalan dengan diberikan bekal antipiretik untuk digunakan saat demam, edukasi orang tua, dan diminta kembali setiap hari untuk dinilai oleh petugas kesehatan sampai melewati fase kritis, yaitu hari sakit 3-7. Pada pasien ini dirawat inap dengan indikasi sosial, dimana orang tua pasien khawatir akan keadaan anaknya, dan tempat tinggal jauh. Selain itu, pasien sedang dalam hari sakit ke 3 dengan trombositopenia 77.850 yang mungkin masih bisa mengalami penurunan nilai trombosit lebih lanjut dan pasien baru akan memasuki masa kritis dari infeksi virus ini. Tatalaksana pada pasien ini : Diagnostik Periksa ulang H2TL/6 jam untuk melihat adanya peningkatan hematokrit dan penurunan trombosit Pemeriksaan blood smear untuk melihat adanya kelainan morfologi dari sel darah

Cek serum iron, TIBC, ferritin karena anemia mikrositik hipokrom dapat disebabkan karena defisiensi besi. Terapeutik IVFD D5 1/4NS 1300 mL/24 jam, dipikirkan diberikan D5 1/4NS atas indikasi intake pasien yang kurang dan mencoba memenuhi kebutuhan kalori pasien. Cairan diberikan dengan perhitungan holiday segar dengan BB yaitu 15,5kg, ditemukan hasil 1275 mL/24 jam ≈ 1300mL/24 jam Paracetamol syr 120mg/5ml : 7,5ml/4-6 jam, dosis yang diberikan yaitu 10-15 mg /kgBB/kali dengan jarak 4-6 jam. 15,5x10 = 155 mg/kali. Omeprazole IV 1mg/kkgBB/8-12 jam, 15,5kg diberikan 10mg IV 2xsehari Monitor TTV/ 2-4 jam, tanda-tanda perdarahan, dan intake. Tampung urine 8-12 jam, upayakan urin ≥ 16mL/jam (1mL/kgBB/jam) Monitor tanda-tanda perdarahan Edukasi 

Anak harus istirahat



Dianjurkan minum yang cukup, selain air putih dapat diberikan susu, jus buah, cairan elektrolit, air tajin. Cukup minum ditandai dengan frekuensi BAK setiap 4-6 jam.



Boleh dikompres hangat (diseka dengan air hangat suam kuku)



Laporkan petugas bila ditemukan ≥1 dari keadaan berikut : pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, nyeri perut hebat, muntah terus menerus, tangan dan kaki dingin dan lembap, lemas atau gelisah/rewel, perdarahan ( misalnya BAB hitam atau muntah hitam), sesak nafas, tidak BAK ≥ 4-6 jam, atau kejang.