Laporan Kasus CPD

Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan

LAPORAN KASUS

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

CEPHALOPELVIC DISPROPORTION

OLEH :

Wahyuni Balisa 0808015048

Pembimbing dr. Prima Deri Pella Todingbua, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2013

0

DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang .............................................................................................

1.2

Tujuan ...........................................................................................................

BAB II LAPORAN KASUS BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1

Definisi ....................................................................................................

3.2

Anatomi dan Ukuran Panggul ..................................................................

3.3

Antropometri, Presentasi, dan Posisi Janin ....................................

3.4

Panggul Sempit ..................................................................

3.5

Pelvimetri Radiologis ..................................................................

3.6

Luas bidang, Kapasitas, dan Daya Akomodasi Panggul ....................

3.7

Tatalaksana ........................................................................................

3.8

Komplikasi ............................................................................

BAB IV PEMBAHASAN ......................................................................................... BAB V PENUTUP ..................................................................................................... BAB VI DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Kehamilan dan melahirkan merupakan keadaan yang dapat menimbulkan resiko

kesehatan bagi setiap perempuan. Setiap tahun sekitar 160 juta perempuan diseluruh dunia hamil. Sebagian besar kehamilan ini berlangsung aman, namun sekitar 15% menderita komplikasi berat yang mengancam jiwa ibu. Secara global 80% kematian ibu tergolong pada kematian ibu langsung dengan pola penyebab yaitu perdarahan 25%, infeksi dan sepsis 15%, hipertensi dalam kehamilan 12%, distosia 8%, abortus 13%, dan sebab langsung yang lain 8%. Angka kematian perinatal, angka kematian bayi, kematian maternal merupakan parameter dari keadaan kesehatan, pelayanan kebidanan dan kesehatan serta mencerminkan keadaan sosial ekonomi dari suatu negara. Salah satu tantangan dalam mencapai derajat kesehatan adalah masih tingginya angka kematian ibu di Indonesia. 1 Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir (passage).2 30% ibu dengan persalinan berkepanjangan mengalami disproporsi sefalopelvik, sedangkan kelainan ini didiagnosis pada 45% ibu yang mengalami gangguan kemacetan persalinan. Pengetahuan yang baik tentang CPD ini sepatutnya dimiliki oleh setiap dokter muda sebagai bekal dalam praktek kedokteran umum agar dapat mengambil keputusan dan penatalaksanaan yang tepat. Sebab, penatalaksanaan yang tepat terhadap CPD dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas pada ibu maupun janin

2

1.2

Tujuan Pada laporan kasus ini akan dibahas lebih lanjut mengenai cephalopelvic

disproportion (disproporsi sepalopelvik) terkait alur diagnosis hingga penatalaksanaannya.

3

BAB II LAPORAN KASUS Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu, 7 September 2013 di ruang VK Mawar RSUD AW.Sjahranie Samarinda. 2.1

Anamnesis Identitas Pasien Nama

: Ny. J

Usia

: 31 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Banjar

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. P. Antasari gg. 2

MRS

: 7 September 2013 pukul 11.30 WITA

Identitas Suami Nama

: Tn. H

Usia

: 60 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Banjar

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tukang Parkir

Alamat

: Jl. P. Antasari

Keluhan Utama: Keluar air-air dari jalan lahir

Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluhkan keluar air-air pada pukul 09.00 pagi, sekitar 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Air yang keluar berbau amis, keluar tanpa disadari dan tidak bisa ditahan, dan membasahi seluruh celananya. Sesaat sebelumnya pasien juga merasakan 4

perutnya kencang dan mulas. Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan yang mengganggu selama kehamilannya dan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan 5 bulan hingga sekarang.

Riwayat penyakit dahulu Pasien mengaku tidak sedang menderita penyakit apapun, tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.

Riwayat penyakit keluarga Pasien mengaku tidak adanya penyakit yang diderita dalam keluarga

Riwayat menstruasi 

menarche usia 12 tahun



siklus haid 30 hari, teratur



lama haid 5 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut



hari pertama haid terakhir: 10 - 12 - 2012



taksir persalinan 17 - 9 - 2013

Riwayat perkawinan Perkawinan pertama, umur menikah 26 tahun, dan lama menikah 2 tahun

Riwayat obstetrik 1. 2013. Hamil ini

Ante Natal Care Pasien sudah 3 kali memeriksakan kehamilannya di puskesmas di wilayah tempat tinggal pasien. Pasien tidak pernah USG.

Kontrasepsi Pasien tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun.

5

2.2 Pemeriksaan Fisik Antropometri

: Berat badan : 48 kg, tinggi badan : 142 cm

Keadaan Umum : Baik Kesadaran

: Compos Mentis, GCS E4V5M6

Tanda Vital 

Tekanan Darah

: 140/100 mmHg



Frekuensi Nadi

: 96x /menit, regular isi cukup, kuat angkat



Frekuensi Nafas

: 22x /menit, regular



Suhu

: 36,9oC, aksiler

Status Generalis 

Kepala

: normocephali



Mata

: konjunctiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-), Pupil isokor (3

mm/3mm), Refleks cahaya (+/+) 

Hidung

: deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)



Telinga

: gangguan pendengaran (-)



Mulut

: bibir sianosis (-)



Leher

: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)



Thoraks Paru  Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran ICS (-)  Palpasi

: Gerakan dada simetris.

 Perkusi

: sonor

 Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), Suara Nafas (+) Jantung  Inspeksi

: Ictus cordis tampak

 Palpasi

: Ictus cordis teraba

 Perkusi

: batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra, batas

jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra  Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen 

Inspeksi

: membesar arah memanjang, linea nigra (+)

6



Palpasi

: Soefl, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan perut kanan bawah (-)



Perkusi



Auskultasi : bising usus (+) normal

: timpani

Ekstremitas 

Superior

: Hangat (+), edema (-)



Inferior

: Hangat (+), edema (-)

Status obstetri 

Inspeksi

: membesar arah memanjang, linea nigra (+)



Palpasi

: tinggi fundus uteri 32 cm

 Leopold I : teraba bokong  Leopold II : teraba punggung disebelah kanan ibu  Leopold III : teraba kepala  Leopold IV : belum masuk PAP 

DJJ

: 138 x/ menit, reguler



His

: 1 x 10’  15”



Taksir berat janin : (32-13) x 155 = 2945 gram



Inspekulo : tidak dilakukan



Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, portio tebal dan lunak, pembukaan 1 cm (1 jari longgar), , presentasi kepala, penurunan hodge , ketuban merembes warna jernih (lakmus: pH=7), lendir dan darah (+)



Pemeriksaan panggul dalam  Promontorium : tidak teraba  Spina ischiadica agak menonjol  Distansia intertuberosum : 7 cm (kurang dari 1 kepalan tangan)

2.3 Diagnosis kerja sementara di ruangan G1P0A0 gravid 38-39 minggu + janin tunggal hidup + presentasi kepala + in partu kala 1 fase laten + Preeklamsia ringan

7

2.4 Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin  Leukosit

: 7.000 /mm3

 Hemoglobin

: 9,6 gr/dl

 Hematokrit

: 29 %

 Trombosit

: 194.000 /mm3

 Bleeding Time

: 3 menit

 Clotting Time

: 10 menit

Kimia Darah  GDS

: 81 mg/dl

Serologi  HbsAg

: -

 Anti HIV

: non reaktif

2.5 Pemeriksaan EKG

8

Follow Up di Ruang VK

Tanggal/Jam

Follow Up

7 September 2013

Menerima pasien dari IGD dan melakukan anamnesis dan

11.30

pemeriksaan fisik. Diagnosis: G1P0A0 gravid 38-39 minggu + janin tunggal hidup + presentasi kepala + in partu kala 1 fase laten + preeklamsi ringan

12.00

Lapor dr. SpOG, advis: 

Infus RL 28 tetes/ menit



Injeksi Cefotaxime 1gr/ 8 jam/ iv



Gastrul ¼ tab/ vaginam ( 1x)



Injeksi epidosin 1 ampul/ 4 jam ( 2x)



Evaluasi lalu lapor kembali pukul 17.00

12.15

Memasukkan gastrul/ vaginam

13.30

Melakukan skin test cefotaxime dan pemasangan infus

13.45

Melakukan injeksi cefotaxime 1 gr/ iv

14.15

Injeksi epidosin 1 ampul/ im

14.45

TD : 140/ 100 mmHg Nadi : 96 x/ menit RR : 20 x/ menit DJJ : 150x/ menit, reguler HIS : 2 x 10’  30 – 35” VT : vulvovagina normal, portio lunak, , pembukaan 2 cm, kepala di Hodge 1, ketuban (-), pelepasan lendir-darah.

9

17.00

Tekanan Darah 140/ 80 mmHg Nadi : 92 x/ menit His 2x 10’  30 – 35” Lapor dr.Sp.OG : Gastrul ¼ tab/ vaginam 1 kali lagi. Evaluasi pukul 22.00 lalu lapor ulang. Injeksi Epidosim 1 ampul/ im

17. 30

VT : vulvovagina normal, portio lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (-), bagian terdepan kepala, penurunan hodge 1, pelepasan lendir dan darah (+).

21.30

VT : vulvovagina normal, portio lunak, pembukaan 5 cm, ketuban (-), bagian terdepan: kepala, penurunan hodge 2, pelepasan lendir dan darah (+). DJJ 130 x / menit His : 4 x 10’  30-35”

21. 45

Injeksi Cefotaxime 1 gr/ iv

22.10

Lapor dr. Sp.OG, advis:

23.00

-

Observasi

-

Jam 07.00 besok lapor ulang

VT : vulvovagina normal, portio lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (-), bagian terdepan: kepala, penurunan hodge 2, pelepasan lendir dan darah (+). His : 4x 10’  30 - 35” DJJ : 146 x/ menit

23.45

His 4 x 10’  45 – 50” DJJ 153 x/menit

10

Tanggal 8/ 9/ 2013 00.15

His 5x 10’  45-50” DJJ 120 x/ menit, pasang O2 5 liter/ menit, miring kiri Tekanan darah 180/ 100 mmHg -

00.30

Extra nifedipine 10 mg sub lingual

VT : vulvovagina normal, portio lunak, pembukaan 10 cm, ketuban (-), bagian terdepan kepala, caput (+), penurunan hodge 2, pelepasan lendir dan darah (+).

02.15

Tekanan darah 160/80 mmHg Nadi : 92 x/ menit DJJ : 130x /menit

04.00

DJJ 140 x/ menit

05.00

DJJ : 143 x/ menit Tekanan darah 160/ 80 mmHg

05.30

DJJ 124 x/ menit Tekanan darah 160/ 90 mmHg Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr/ iv

06.15

TD 130/ 70 mmHg Nadi 94x/ menit DJJ : 133x/ menit

06.50

TD 140/ 90 mmHg Temperatur 36,8 C Nadi 86 x/ menit DJJ 134x/ menit

11

07.00

Lapor dr. Sp.OG , advis Bila tidak partus sampai dengan jam 11.00 rencanakan SC, lapor anestesi, lapor OK IGD. Observasi lanjut

10.00

DJJ 130x/ menit Lapor dr. Anestesi: Setuju operasi, puasakan pasien.

10.30

DJJ 144x/ menit

PERSIAPAN SEBELUM OPERASI  Informed consent  Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita.  Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang akan dilakukan: garis besar prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan.  Puasa

Laporan Operasi Tanggal operasi

: 8 -9 - 2013

Waktu Operasi

: 13.20 pm – 13.55 pm

Diagnosa pre-operatif

: G1P0A0 gravid 38-39 minggu + in partu kala II + CPD

Diagnosa post-operatif

: P1Ao , partus aterm, CPD (letak puncak)

Macam operasi

: Seksio Caesarea Transperitoneal Profunda

Langkah-Langkah Operasi: 1. Pasien disiapkan diatas meja operasi, dilakukan anestesi spinal 2. Pasien diposisikan berbaring 3. Dilakukan desinfektan dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan duk steril 4. Dibuat insisi vertikal sepanjang 12 cm, dari atas simpisis pubis sampai bawah umbilicus, secara tumpul dibuka lapis demi lapis (kulit- subkutis- lemak- fasia

12

transfersa dibuka secara tajam- m. Oblique ekstrernus- m. Rectus abdominis- m. Piramidalis- m. Obliqus interna- m. Transversus – peritonium) 5. Dilakukan insisi pada segmen bawah rahim 1 cm dibawah plika vesikouterina, dibuka perlahan-lahan (diperlebar dengan kedua jari operator). 6. Kepala anak didorong dari arah vagina ke arah abdomen. 7. Anak dilahirkan mulai dari kepala, badan, kaki per abdominal. Dilakukan suction kemudian dilakukan pemotongan tali pusat. Disuntikkan oksitosin 10 iu pada uterus, lalu plasenta dikeluarkan secara manual. Membersihkan sisa sisa darah dan jaringan plasenta pada cavum uteri. 8. Menjahit luka irisan pada segmen bawah rahim dengan monocryl no 1.0 9. Menjahit lapisan dinding abdomen lapis demi lapis a. Peritoneum dan otot dengan catgut 2.0 b. Fasia dengan vycril 1.0 c. Lemak dengan catgut 2.0 d. Subcutan dan cutis dengan vycril 3.0 10. Permukaan abdomen debersihkan dengan NaCl 0,9 % 11. Luka ditutup dengan tule, kassa, dan di plester. 12. Eksplorasi ke dalam vagina untuk mengeluarkan sisa darah. 13. Operasi selesai.

Laporan Kelahiran Bayi: Bayi lahir jenis kelamin laki-laki dengan Apgar score 8/10, berat badan 2.800 gram dan panjang badan 47 cm, anus ada dan tidak didapatkan kelainan yang lain.

Penatalaksanaan Post Operasi: 

Infus RL: D5% = 1:1 = 28 tetes/menit



Cefotaxime 1 gr/ 8 jam/ iv



Antrain 1 ampul/ 8 jam/ iv



Ranitidin 1 ampul/ 8 jam/ iv



Kaltrofen II supp/ rectal

13

Follow Up di Ruang Nifas Tanggal/Jam 09- 09-2013

Post Operasi Hari 1  Keadaan umum : sakit sedang  Kesadaran

: composmentis

 Keluhan

: tidak ada keluhan, ASI (+)

 Tanda-tanda vital : TD = 160/100 mmHg, N = 86 x/menit, RR = 20 x/menit, T = 36,3 oC  Konjungtiva pucat : (-/-)  Abdomen

:

luka post operasi (+), perban (+),

rembesan (-), dehisensi (-), Bising umum (+)  Buang air besar

: belum

 Buang air kecil

: 50cc/ jam/ kateter

Penatalaksanaan :  Cefotaxime 1gr/ 8 jam/ iv  SF tablet 3x 1  Asam mefenamat tablet 3x 1  Aff kateter  Konsul jantung 10 - 09-2013

Post Operasi Hari ke 2  Keadaan umum : baik  Kesadaran : komposmentis  Keluhan

: tidak ada keluhan, ASI (+)

 Tanda-tanda vital : TD = 180/90 mmHg, N = 90 x/menit, RR = 20 x/menit, T = 36,3 oC  Konjungtiva pucat : (-/-)  Abdomen

: luka post operasi (+), perban (+), rembesan

(-), dehisensi (-), Bising umum (+)  Buang air kecil

: tidak ada keluhan 14

 Buang air besar

: +

Penatalaksanaan :  Cefotaxime 1gr/ 8 jam/ iv  SF tablet 3x 1  Asam mefenamat tablet 3x 1  Amlodipine 10 mg / oral (1-0-0)  Bisoprolol 5 mg/ oral (0-0-1) 11- 09-2013

Post Operasi Hari ke 3  Keadaan umum : baik  Kesadaran : komposmentis  Keluhan

: tidak ada keluhan, ASI (+)

 Tanda-tanda vital : TD = 140/90 mmHg, N = 80 x/menit, RR = 20 x/menit, T = 36,3 oC  Konjungtiva pucat : (-/-)  Abdomen

:

luka post operasi (+), perban (+),

rembesan (-), dehisensi (-), Bising umum (+)  Buang air kecil

: tidak ada keluhan

 Buang air besar

: +

Penatalaksanaan :  Cefadoxil tab 2x1  SF tablet 3x 1  Asam mefenamat tablet 3x 1  Amlodipine 10 mg / oral (1-0-0)  Bisoprolol 5 mg/ oral (0-0-1)  Aff infus  Pasien boleh pulang

15

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1

Definisi Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian

antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.3, 8 3.2

Anatomi Panggul dan Ukuran Panggul

3.2.1 Anatomi Panggul Jalan lahir dibagi atas (1) bagian tulang, terdiri atas tulang-tulang panggul dengan persendiannya (artikulasio), (2) bagian lunak, terdiri atas otot, jaringan dan ligament.1,2 Panggul/pelvis terdiri dari 4 tulang yaitu: (1) sacrum (2) coccygis (3) duatulang inominata (os coxae) yang mrp gabungan dari ilium, ischium, dan pubis.

Secara

fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor oleh bidang aperture pelvis superior (disebut juga PAP). PAP dibentuk oleh: promontorium os sacrum di bagian posterior, linea illiopectinea (linea terminalis dan pectin os pubis) di lateral, dan symfisis os pubis di posterior. 1,2 Rongga panggul ialah pelvis verum/pelvis minor. Bentuk pelvis minor ini meyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus) sampai dekat H III sumbu itu lurus, sejajar sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan. 2

16

a. PAP : pintu masuk rongga panggul. Disebut juga aperture pelvis superior. PAP dibentuk oleh: promontorium os sacrum di bagian posterior, linea illiopectinea (linea terminalis dan pectin os pubis) di lateral, dan pinggir atas symfisis os pubis di posterior. Terdapat 4 diameter pada PAP yaitu: diameter anteroposterior, diameter transversa, dan 2 diameter oblikua. 1,2

17

1. Diameter anteroposterior (konjugata vera, panjang ± 11cm ): jarak antara promontorium os sacrum sampai ke tepi atas simfisis os pubis. Tidak dapat diukur secara klinik pada pemeriksaan fisik. Secara klinik dapat diukur konjugata diagonalis, jarak antara promontorium os sacrum dengan tepi bawah simfisis os pubis. CV = CD-1,5. (normal konjugata vera ≥10 cm) ingat bila kita tidak dapat meraba promontorium maka pasti ukuran konjugata vera itu normal. 2. Diameter transversa: diameter terpanjang kiri-kanan PAP. (panjang ±12,5-13 cm) 3. Diameter oblikua: jarak dari sendi sakroiliaka satu sisi sampai tonjolan pektineal sisi kontralateralnya (panjang ±13 cm).

18

Dalam obstetric dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy, 1933) yang mempunyai ciri2 PAP sebagai berikut:1,2,6 1. Jenis ginekoid panggul baik untuk perempuan. Ditemukan pada 45% perempuan. Panjang diameter AP hampir sama dengan diameter transversa 2. Jenis anthropoid: Ditemukan pada 35% perempuan, Bentuk lonjong seperti telur dengan panjang diameter AP lebih besar dari pada diameter transversa. 3. Jenis android: bentuk panggul pria. Ditemukan pada 15% perempuan. Bentuk segitiga dimana panjang diameter AP hampir sama dengan diameter transversa, diameter transversa terbesar terletak di posterior dekat sacrum, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. 4. Jenis platipeloid: ditemukan pada 5% perempuan. Panjang diameter AP lebih kecil daripada diameter transversa.

Pelvimetri radiologic hanya dilakukan pada indikasi tertentu, misalnya adanya dugaan ketidak seimbangan antara janin dan panggul (fetopelvic disproportion), adanya riwayat trauma atau penyakit tuberculosis pada tulang panggul, bekas seksio sesar yang akan direncanakan partus pervaginam, pada janin letak sungsang, presentasi muka atau kelainan letak lainnya. 2

19

b. Cavum pelvis (bagian tengah panggul): seperti telah dikemukakan bahwa, ruang panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran paling luas. 

Sementara bagian tersempit panggul terdapat pada panggul tengah dimana terdapat penyempitan dalam ukuran melintang setinggi kedua spina iskiadika (diameter interspinosum N ≥10 cm).



karena pada bagian di bawah PAP mempunyai ukuran melintang yang lebar sementara menyempit pada bagian tengah panggul maka janin mengadakan penyesuaian dengan melakukan putaran paksi dalam.



Kemungkinan kepala janin dapat lebih mudah masuk ke ruang panggul jika sudut antara sacrum dan lumbal (inklinasi panggul atau sudut antara bidang yang melalui aperture pelvis superior dengan bidang horizontal) ialah normal atau lebih besar (600).

Untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul selama persalinan. Dapat digunakan bidang Hodge maupun station. 2 

Bidang Hodge I: bidang datar yang dibentuk oleh promontorium, linea iliopectinea dan tepi atas simfisis pubis (PAP)



Bidang H II: sejajar H I, terletak setinggi tepi bawah simfisis



Bidang H III: sejajar H I, terletak setinggi kedua spina iskiadika. Merupakan bagian tersempit. Jadi disebut engaged atau masuk bila bagian ukuran terbesar melintang kepala janin (biparietal diameter) telah melewati H III. 20



Bidang H IV: sejajar H I, terletak setinggi os koksigeus.

c. Pintu bawah panggul: aperture pelvis inferior merupakan 2 segitiga yang bersekutu pada bagian alasnya (yakni garis antara kedua tuber os ischium): (1) trigonum urogenital: bidang yang dibentuk oleh alas dengan puncaknya di tepi bawah simfisis pubis, (2) trigonum anale: bidang yang dibentuk oleh alas dengan puncaknya di os koksigeus. Ukuran yang penting: 1. Sudut arkus pubis: pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut 900 atau lebih sedikit. Bila kurang, maka kepala janin akan susah dilahirkan. 2. Diameter anteroposterior PBP: jarak antara ujung os koksigeus sampai ke pinggir bawah simfisis os pubis. (N = 9,5-11,5 cm) 3. Diameter transversa PBP (distansia intertuberosum): jarak antara kedua buah tuberositas os ischium (N = 11 cm).

3.2.2 Ukuran luar panggul.2 a. Diameter spinarum: jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra (24 cm-26 cm). b. Diameter kristarum : jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada Krista iliaka sinistra dan dekstra. (28 cm-30 cm)

21

c. Diameter oblikua eksterna: jarak antara spina iliaka posterior sinistra dengan spina iliaka anterior superior dekstra dan sebaliknya. (bila asimetrik maka ukuran kedua diameter oblikua akan jauh berbeda) d. Distansia intertrokanterika (±31 cm): jarak antara kedua buah trokanter mayor e. Konjugata eksterna (Boudeloque): jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus L 5 (±18 cm/20 cm). 3.3

Panggul Sempit Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan

persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus, janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu: Kelainan kekuatan (power), Kelainan yang melibatkan janin (passenger), Kelainan jalan lahir (passage). 1,6 Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. 2 Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu: 2 1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi. 2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. 3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis. 4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki. Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya. 1,2,3,6

22

Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1-2 m kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvic (ruang tengah panggul), dan outlet (pintu dasar panggul).10 a. Pembagian tingkatan panggul sempit: Tingkat I

: C.V = 9-10 cm = borderline

Tingkat II

: C.V = 8 – 9 cm = relatif

Tingkat III

: C.V = 6 -8 cm = ekstrim

Tingkat IV

: C.V = < 6

= absolut

b. Pembagian menurut tindakan Conjugata vera 8-10 cm Konjugata vera 6- 8 cm Konjugata vera 4500 gram. Faktor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, obesitas (berat badan > 70 kg), postmaturitas, grande multipara, kenaikan berat badan selama hamil >20 kg. 3,6,8 Untuk mendapat kepastian suatu disproporsi sepalopelvik, maka harus dilakukan pemeriksaan radiologik dan/atau partus percobaan.5,6,7,9,11 Tanda-tanda yang mengarah pada DKP tercantum pada kotak. 5 Tanda-tanda CPD 

Pemeriksaan abdomen Ukuran janin besar ( > 4 kg) Kepala janin diatas PAP



Pemeriksaan panggul Serviks mengecil setelah amniotomi Endema serviks Kaput tebal Molase berat Defleksi kepala (fontanelle anterior mudah dipalpasi) Asinklitismus (sutura sagital tidak tepat di tengah panggul) 26

Umumnya disproporsi juga disebabkan oleh malpresentasi dan malposisi janin. 9

5,6,

. Sikap janin yang fisiologis adalah badan dalam keadaan kifose, sikap fisiologis ini

menghasilkan sikap fleksi. Presentasi normal adalah vertex dengan presentasi belakang kepala dan posisi normal adalah occipitoanterior dimana ubun-ubun kecil berada di segmen depan sebagai penunjuk.2 Untuk berbagai malbagai malprestasi dan malposisi dapat di lihat tabel 5 Malpresentasi dan Malposisi Pemeriksaan abdomen Malposisi



Occiptoposterior 



Pemeriksaan dalam

Bagian bawah perut

Fontanelle posterior

rata

mengarah ke sakrum.

Tungkai janin bisa

Fontanelle anterior mudah

dipalpasi dari

diraba karena adanya

anterior

defleksi kepala.

Bunyi denyut jantung terdengar dari samping

Presentasi Dahi



Lebih dari setengah

Fontanelle anterior dan

bagian kepala di atas

lingkarannya teraba.

simfisis pubis Muka

Sungsang



  

Lekukan teraba

Muka dipalpasi, mulut

antara kepala dan

mudah dibuka. Dagu dan

punggung

tulang rahang,bisa dipaipasi.

Kepala teraba di

Pantat dan/atau kaki bisa

bagian atas perut

diraba. Mekonium kental

Sungsang teraba di

berwarna gelap pada

bibir panggul

sungsang bawah adalah

Bunyi denyut janin

normal.

terdengar lebih tinggi dari presentasi kepala Lintang



Kepala atau pantat

Bahu atau lengan biasanya

27

tidak bisa diraba

bisa diraba. Bahu bisa

pada simfisis pubis

dibedakan dari pantat

dan kepala biasanya

dengan cara meraba iga.

teraba di satu sisi 3.5

Pelvimetri Radiologis Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh

keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalam dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti.2 Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika.3 Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan. Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal.1 Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan. Untuk pelvimetri dibuat 2 buah foto: 10 1. Foto pintu atas panggul Ibu dalam posisi setengah duduk (THOMS), sehingga tabung Rontgen tegak lurus diatas pintu atas panggul 2. Foto lateral Ibu dalam posisi berdiri, tabung rontgen diarahkan horisontal pada trochanter mayor dari samping. Dari kedua foto tersebut dapat dilihat:10 28

-

Diameter transversa

-

Distansia interspinarum

-

Jenis pelvis

-

Conjugata diagonalis

-

Diameter AP pintu bawah

-

Diameter sagital posterior

-

Bentuk sacrum

3.6

Luas bidang, kapasitas, dan daya akomodasi panggul

3.6.1

Luas Bidang Panggul. Untuk menentukan luasnya suatu bidang panggul dipergunakan index MENGERT,

yaitu diameter AP dikalikan diameter transversa. Luas bidang panggul wanita indonesia, standartnya ialah: 10 1. Pintu atas panggul 10 x 12 = 120 cm2 2. Pintu tengah panggul

10x 11,5 = 115 cm2

Untuk tiap-tiap pangggul yang dibuat pelvimetri, diukur luas bidang menurut index mengert, kemuadian dibandingkan dengan luas standart tadi.

3.6.2

Kapasitas Panggul Perbandingan antara luas bidang yang didapat itu dengan luas standart dalam

persen dinamakan kapasitas daripada bidang: 10 Contoh: Pintu atas

: Konjugata vera 10 cm Diameter transversa 11 cm Luas bidang panggul = 10 x 11 cm = 110

Kapasitasnya = 110 : 120 cm2 = 92%

3.6.3

Daya Akomodasi Daya akomodasi suatu pelvis adalah volume dari bayi yang terbesar yang masih

dapat dilahirkan secara spontan dan normal melalui panggul yang dinyatakan dalam gram. Suatu panggul dengan kapasitas 100% harus dapat melahirkan bayi dengan beratnya 4000 gram. Daya akomodasi turun seimbang dengan kapasitasnya. 10 29

Contoh: Untuk panggul dengan kapasitas 92% dapat diperhitungkan daya akomodasi 92% x 4000 gram = 3680 gram 3.7

Penatalaksanaan Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan

dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.2 Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan.

2,3

Cara ini merupakan tes terhadap

kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu.2 3.7.1 Persalinan Percobaan Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan.2, 11 Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam atau setelah anak lahir pervaginam.11 Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena test of labour baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Test of labor dikatakan berhasil 30

jika dalam 1 jam sesudahnya kepala turun sampai Hodge III.11 Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan komplikasi yang sering ialah infeksi, ruptur uteri, dan kematian anak yang tinggi sekitar 25%.3,11 Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir spontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak mampu melewati pintu atas panggul dalam 2 jam meskipun his baik. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.11 Partus percobaan dapat berlangsung 6 sampai 18 jam, jarang sampai 24 jam. Namun, lamanya partus percobaan yang pasti untuk kasus tertentu memerlukan pertimbangan dan hanya dapat ditentukan oleh ahli kebidanan dan konsulennya. 3 3.7.2 Seksio Sesarea Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata.3,4 Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan percobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi. 3, 11 3.7.3 Simfisiotomi Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.2, 3 3.7.4 Kraniotomi dan Kleidotomi Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea. 2,3

31

3.8 Komplikasi 1,9 Komplikasi pada ibu 1. Fistula 2. Partus lama dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis, serta infeksi intrapartum 3. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik yang dapat berakhir pada terjadinya ruptur uteri. 4. Post partum hemoragik hingga syok. Komplikasi pada janin 1. Meningkatkan kematian perinatal 2. Prolapsus funukuli 3. Perdarahan intrakrania bila janin lahir dengan mengadakan Moulage berat 4. Kejang 5. Asfiksia 6. Cedera fasial

32

BAB IV PEMBAHASAN

4.1.

Diagnosis

4.1.1. Anamnesis Teori 

Riwayat

Obstetri:

mengalami

Kasus pernah

persalinan



lama,

pasien dengan usia kehamilan 38-

janin besar, CPD 

Riwayat penyakit TB tulang



Riwayat trauma pelvis

Merupakan kehamilan pertama

39 minggu 

Pasien tidak pernah mengalami penyakit

TB

tulang

ataupun

kecelakaan

4.1.2. Pemeriksaan Fisik Teori  Antropometri Ibu

Kasus  Tinggi badan ibu 142 cm

- CPD dicurigai pada wanita dengan tinggi badan kurang dari 158 cm. 7 -

Wanita dengan dwarfisme yaitu tinggi badan < 147 cm setelah dewasa, umumnya melahirkan dengan sectio sesarea dengan janin yang cukup besar yaitu 2.600 gram. 3



Pemeriksaan Abdomen

-

Ukuran janin > 4 kg

-

Kepala masih diatas PAP

 Pada Palpasi didapatkan TFU= 32 cm  Taksir berat badan janin: (32-13) x 155 = 2945 gram

33

Pemeriksaan leopold  Leopold I

: teraba bokong

 Leopold II

: teraba punggung

disebelah kanan ibu  Leopold III : teraba kepala  Leopold IV : belum masuk PAP

4.1.3 Pemeriksaan Dalam

Teori

Kasus

Kesempitan PAP, PTP, PBP pada

Pemeriksaan panggul dalam

pengukuran panggul dalam

 Promontorium : tidak teraba



CV < 10

 Spina ischiadica agak menonjol



Distansia Interspinarum < 9 cm

 Distansia intertuberosum : 7 cm

atau spina ischiadika yang besar

(kurang dari 1 kepalan tangan)

dan menonjol 

Distansia intertuberosum < 8 cm

Umumnya CPD juga disebabkan oleh

VT : vulvovagina normal, portio lunak,

malpresentasi dan malposisi janin

pembukaan 10 cm, ketuban (-), bagian terdepan kepala, caput (+), penurunan

Terbentuknya caput dan molase berat

hodge 2, pelepasan lendir dan darah (+).

4.1.4 Kemajuan Persalinan

Teori Distosia

adalah

Kasus

persalinan

yang Pasien sudah mengalami pembukaan

abnormal atau sulit dan ditandai lengkap sejak pukul 00.30 a.m. namum dengan terlalu lambatnya kemajuan belum melahirkan hingga pukul 11.00 persalinan.

30%

ibu

dengan a.m

persalinan berkepanjangan mengalami

34

disproporsi sefalopelvik.

4.1.3. Penunjang Diagnostik Teori 

Diameter

Kasus

biparietal

ditentukan

janin



melalui

Kepastian dilakukan

CPD partus

kehamilannya,

care di puskesmas namun tidak pernah melakukan pemeriksaan

harus

USG

percobaan

dan pelvimetri radiologi untuk

4.2

masa

pasien rutin melakukan antenatal

pemeriksaan USG 

Selama



Pada

pasien

tidak

dilakukan

mengukur kapasitas panggul

pemeriksaan pelvimetri radiologis

secara pasti

ataupun partus percobaan.

Tatalaksana

Teori 



Partus Percobaan -

Trial of labor

-

Test of labor

Kasus Pada pasien dilakukan sectio sesarea

Seksio sesarea

35

BAB V PENUTUP

5.1.

Kesimpulan Pasien Ny. J, 31 tahun, datang dengan keluhan keluar air-air dan perut terasa mulas. Secara umum, penegakan diagnosis, alur penatalaksanaan sudah sesuai dengan literatur yang ada. Prognosis pada pasien ini berdasarkan perjalanan penyakit dan penatalaksanaan yang telah didapatkan adalah bonam.

5.2.

Saran Agar diagnosis pada pasien ditegakkan secara baik lewat anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat maupun lewat pemeriksaan penunjang. Sehingga keputusan untuk penatalaksanaan yang tepat kedepannya sesuai dengan diagnosis yang tepat pula. Sebaiknya pasien yang ingin hamil, harus benar-benar melakukan konseling pra konsepsi yang baik menyangkut kehamilannya serta rutin melakukan pemeriksaan antenatal.

36

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham, F.G, Leveno, K.J, et al. 2010. Abnormal Labor in William’s Obstetry 23rd Edition. Philadelphia : Mc-Graw-Hill. 2. Prawirohardjo, S. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka. 3. Oxorn, H & William R. Forte. 1990. Ilmu Kebidanan: patologi dan Fisiologi persalinan. Yogyakarta: Essentia Medica. 4. Rasjidi, Imam. 2009. Manual Seksio Sesarea & laparotomi kelainan adneksa. Jakarta: Sagung Seto. 5. Depkes RI. 2008. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif. Jakarta. 6. Decherney, Alan & Lauren Nathan. 2003. Current Obstetri and Gynecologic Diagnosis and Treatment, ninth Edition. Los Angeles: Mc-Graw hill. 7. Hamilton, Diana. 2004. Lecture Notes: Obstetrics and gynaecology, second edition. Australia: Blackwell. 8. Chan, Paul & Susan Johnson. 2004. Gynecology and Obstetrics 2004 Edition New ACOG Treatment Guidelines. California: Current Clinical Strategies. 9. Labour

and

Delivery

Care

HEAT

Module.

http://labspace.open.ac.uk/mod/oucontent/view.php?id=452296§ion=1.4. Di akses tanggal 22 September 2013 10. Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid 2. ECG: Jakarta 11. Martaadisoebrata, Djamhoer. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi Edisi 2. ECG : Jakarta.

37