Laporan Kasus Ckd Aji

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. P

Umur

: 73 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. P. Kemerdekaan VII No. 40 Makassar

Agama

: Islam

No. RM

: 640984

Tanggal masuk

: 6 November 2013

ANAMNESIS Autoanamnesis Keluhan Utama

: Muntah

Anamnesis Terpimpin: Keluhan ini dialami pasien sejak 10 hari yang lalu hari sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi muntah 5-7 kali sehari dan disertai mual. Muntah berupa air dan sedikit sisa makanan tanpa disertai darah. Tidak ada nyeri ulu hati. Pasien merasakan dirinya lemas dan merasa lebih cepat lelah beberapa hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu, tidak terus menerus, demam memberat pada siang hari tanpa disertai menggigil tidak ada riwayat minum obat penurun panas ketika demam. Kepala dirasakan nyeri dan pusing sejak 10 hari terakhir. Pasien juga mengeluh sering batuk berlendir berwarna putih dan kecoklatan sejak sejak 10 hari terakhir. Tidak ada riwayat sesak dan nyeri dada. Buang air kecil lancar, riwayat sering buang air kecil pada malam hari dengan frekuensi lebih dari 5 kali. Buang air besar lancar, sehari sekali konsistensi lunak. Riwayat Penyakit Sebelumnya Riwayat Diabetes Mellitus Tipe 2 (DM) diketahui sekitar 10 tahun yang lalu, pasien mengkonsumsi glibenklamid namun tidak teratur. Riwayat Hipertensi diketahui sejak 5 tahun yang lalu, saat memeriksakan diri di puskesmas setempat dengan keluhan sering merasa tegang pada daerah tengkuk. Tensi saat memeriksakan ke puskesmas yaitu 240/120 mmHg. Pasien mengkonsumsi captopril dengan teratur. 1

Riwayat menderita Batu Saluran Kemih (-), Riwayat Penyakit Jantung (-) , Riwayat Penyakit Stroke (-) Tidak ada riwayat sering sakit tenggorokan Riwayat asam urat tinggi.

II. STATUS PRESENT Sakit Sedang / Gizi Kurang / Composmentis 

BB 

= 55 kg BB koreksi = BB – (40% BB) = 58 – 23,2= 34,8 kg



TB



IMT = 14,48 kg/m2 (Gizi kurang)

= 155 cm,

Tanda vital : Tekanan Darah

: 160/80 mmHg

Nadi

: 60 x/menit

Pernapasan

: 28 x/menit (Tipe : Thoracoabdominal)

Suhu

: 36.6oC (Axilla)

III. PEMERIKSAAN FISIS 





Kepala Ekspresi

: biasa

Simetris muka

: simetris kiri = kanan

Deformitas

: (-)

Rambut

: hitam lurus, sukar dicabut, alopesia (-)

Mata Eksoptalmus/Enoptalmus

: (-)

Gerakan

: ke segala arah

Kelopak Mata

: edema (-)

Konjungtiva

: anemis (+)

Sklera

: ikterus (-)

Kornea

: jernih

Pupil

: bulat isokor

Telinga Pendengaran

: kesan normal 2

Tophi

: (-)

Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-) 







Hidung Perdarahan

: (-)

Sekret

: (-)

Mulut Bibir

: pucat (-), kering (-)

Lidah

: kotor (-),tremor (-), hiperemis (-)

Tonsil

: T1 – T1, hiperemis (-)

Faring

: hiperemis (-),

Gigi geligi

: dalam batas normal

Gusi

: dalam batas normal

Leher Kelenjar getah bening

: tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok

: tidak ada pembesaran

DVS

: R-2 cmH2O

Pembuluh darah

: tidak ada kelainan, arteri karotis teraba

Kaku kuduk

: (-)

Tumor

: (-)

Thoraks -

Inspeksi

:

Bentuk

: simetris kiri dan kanan (normochest)

Pembuluh darah : tidak ada kelainan

-

-

Buah dada

: tidak ada kelainan

Sela Iga

: Normal, tidak melebar

Palpasi

:

Fremitus raba

: sama pada paru kiri dan kanan

Nyeri tekan

: (-)

Massa tumor

: (-)

Perkusi

:

Paru kiri

: sonor

Paru kanan

: sonor

Batas paru-hepar

: ICS IV dekstra 3

-



Batas paru belakang kanan

: CV Th. VIII dekstra

Batas paru belakang kiri

: CV Th. IX sinistra

Auskultasi : Bunyi pernapasan

: vesikuler

Bunyi tambahan

: Rh +/+ (basal paru) ,Wh -/-

Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: pekak Batas atas jantung ICS II sinistra Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS V linea aksilaris anterior sinistra

Auskultasi 



: bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)

Perut Inspeksi

: Cembung, ikut gerak napas.

Palpasi

: Nyeri tekan (-) Massa Tumor (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Ascites (+) shifting dullness

Auskultasi

: Peristaltik (+) kesan normal

Alat Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan



Anus dan Rektum Rectal Touche Spinchter mencekik, mukosa licin, ampulla kosong, pada hand scoen : feses (+) berwarna kuning, darah (-), lendir (-).





Punggung Palpasi

: NT (-), MT (-), Gibbus (-)

Nyeri ketok

: -/-

Auskultasi

: Bruit (-)

Gerakan

: Normal

Ekstremitas Edema dorsum pedis +/+ Edema pretibial +/+ Hangat + 4



Laboratorium Jenis Pemerikaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH DARAH RUTIN (23/12/13)

DIABETES (23/12/13) GINJAL HIPERTENSI (23/12/13)

KIMIA HATI (23/12/13)

ELEKTROLIT (23/12/13)

HEPATITIS (23/12/13)

KOAGULASI DAN TROMBOSIT (23/12/13)

Hasil 7.1 x 103/Ul 3.09 x 106/uL 9.6 g/dL 26.3.% 85,0 pl 31.2 pg

Nilai Rujukan 4 - 10 x 103/uL 4–6 x 106/uL 12 - 16 g/dL 37 – 48% 76 – 92 pl 22 – 31 pg 32 – 36 g/dl

MCHC

38.7 g/dl

PLT

359 x 103/uL

150-400x103/uL

Eo Baso Neutr Lymph Mono

6,0 x 103/uL 1.1 x 103/uL 65.4 19.6 7.7

1.00 – 3.00 x 103/uL 0.00 – 0.10 x 103/uL 52.0 – 75.0 20.0 – 40.0 2.00 – 8.00

GDS

348 mg/dl

140 mg/dl

Ureum

45 mg/dl

10-50 mg/dl

Kreatinin

5.35 mg/dl

L (70 tahun dengan LFG 45 – 59 ml/min/1,73 m2, apabila keadaan tersebut stabil seiring dengan waktu tanda ada kemungkinan dari gagal gagal ginjal, biasanya hal tersebut tidak berhubungan dengan komplikasi dari GGK. Tabel 5. Derajat GGK menurut NICE 2008 8

21

Tabel 6. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Diagnosis Etiologi 6

Penyakit Penyakit ginjal diabetes Penyakit ginjal non diabetes

Penyakit pada transplantasi

VII.

Tipe Mayor (contoh) Diabetes Tipe 1 dan 2 Penyakit glomerular (penyakit autoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia) Penyakit vaskular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati) Penyakit tubulointerstisial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat) Penyakit kistik (ginjal polikistik) Rejeksi kronik Keacunan obat (siklosporin/takrolimus) Penyakit recurrent (glomerular) Transplant glomerulopathy

DIAGNOSIS Diagnosis Penyakit Ginjal Kronik yang diakibatkan oleh Diabetes Mellitus dimulai

dari dikenalinya albuminuria pada pasien DM, baik tipe 1 maupun tipe 2. Bila jumlah protein/albumin di dalam urin masih sangat rendah sehingga sulit dideteksi dengan metode pemeriksaan urin yang biasa, akan tetapi sudah >30 mg/24 jam ataupun >20 ug/menit, disebut juga sebagai mikroalbuminuria. Ini sudah dianggap sebagai nefropati insipient. Derajat albuminuria/proteinuria ini dapat juga ditentukan dengan rationya terhadap kreatinin dalam 22

urin yang diambil sewaktu, disebut sebagai albumin/kreatinin ratio (ACR). Tingginya eksresi albumin/protein dalam urin selanjutnya akan menjadi petunjuk tingkatan kerusakan ginjal.11

Tabel 7. Tingkat Kerusakan Ginjal Yang dihubungkan dengan Eksresi Albumin/ Protein dalam Urin Kumpulan Urin 24 Kumpulan Urin Urin sewaktu Kategori Jam (mg/24 hr) sewaktu (ug/min) (ug/mg creat)