LAPORAN KASUs chf

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. C DENGAN (CHF) DIRUANG UPJ (Unit Penyakit Jantung) RSUD JOMBANG

Disusun oleh : ELSA PUTRI LAHUDIN PRODI S1 KEPERAWATAN 13.321.0020

STIKES INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn C DENGAN CHF DI RUANG UNIT PENYAKIT JANTUNG RSUD JOMBANG PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No. Reg.

: 10 MEI 2014 : 16:00 WIB : UPJ : 749268

Praktikan NIM

: Elsa Putri L. : 13.321.0020

Identitas Nama pasien

: Tn. C

Umur

: 59 tahun

Jenis kelamin

: Laki- laki

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: TNI

Pekerjaan

: Purnawirawan TNI

Alamat

: Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Sidoarjo

MRS

: 05 mei 2014, Jam 10.00 WIB, diantar istri dan anak

Tgl pengkajian

: 10 mei 2014, Jam 16.00 WIB

Penanggung jawab : Nama

: Ny. K

Umur

: 50 tahun

Hubungan dg pasien : Istri Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan sidoarjo

1.1 Riwayat keperawatan 1.1.1

Keluhan utama Sesak nafas

1.1.2

Riwayat Perawatan sekarang ± 1 minggu yang lalu penderita merasa jika berjalan jauh nafasnya menjadi sesak, jika dipakai istirahat sebentar dirasakan lumayan. ± 4 hari yang lalu sesak dirasakan semakin parah, jika istirahat dirasakan masih sesak, sesak berkurang jika tidur tetapi menggunakan bantal tinggi. Batuk (+) dahak berwarna putih, pilek (-). ± 1 hari yang lalu penderita merasakan sesak semakin parah, jika tiduran perut juga terasa tertekan kemudian penderita ke Poli Garuda dianjurkan untuk mondok di RSDK.

1.1.3

Riwayat keperawatan yang lalu Sebelumnya pasien sudah pernah mondok di RS, pasien mempunyai riwayat hipertensi tetapi riwayat DM dan Asma disangkal.

1.1.4

Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada penderita yang sakit seperti ini. GENOGRAM

Keterangan : Laki- laki Perempuan

Pasien Tinggal serumah

Meninggal

POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya. 2. Pola nutrisi Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih, saat sakit pola makan berkurang, terkadang tidak habis karena keluhan sesak nafas dan minum air putih ½ - 1 gelas perhari. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien dalam BAB dan BAK di Bantu oleh keluarga. BAB dalam sehari sewaktu sakit 1-3 kali perhari dan BAK pasien masih sehari 3 kali. 4. Pola aktivitas Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa sebagai Purnawirawan TNI, pekerjaan yang dilakukan adalah hanya dirumah berkumpul keluarga. Diwaktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien jarang berkumpul dengan keluarga. Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak bisa kumpul keluarga karena sakit yang dialami. 5. Pola motorik dan kognitif Pasien setiap harinya melakukan pekerjaan rumah dan mempunyai tanggung jawab menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan itu semua karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan. 6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan nyeri dan sesak nafas. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh. 8. Pola hubungan sosial Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh istrinya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif. 9. Pola seksualitas dan reproduksi Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya. 10. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. 11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien kesulitan untuk menjalankan sholat. 1.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran

: GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal)

KU

: Sesak (+)

Nadi

: 76x/ menit

Pernafasan

: 30x/ menit

Suhu tubuh

: 36,4 0 C

Tekanan darah

: 150/ 80 mmHg

Kulit : Turgor baik, tidak terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak ada hiperpigmentasi, sianosis (-). Kepala : Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah dicabut dan tidak ada lesi, pusing (-) Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.pucat Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung sewaktu sesak nafas. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung. Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar. Dada : Jantung :

▪ Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

▪ Palpasi

: Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra..

▪ Perkusi

: Terdengar suara pekak.

▪ Auskultasi

: Terdengar bunyi jantung I-II.

Paru- paru :

▪ Inspeksi

: Simetris, statis dinamis

▪ Palpasi

: Tactil fremitus normal

▪ Perkusi

: Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru

▪ Auskultasi

: Terdengar suara ronchi

Perut : Bentuk perut simetris, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal. Ekstrimitas : Terlihat ada pitting oedem pada ekstrimitas inferior sedangkan pada ektrimitas superior tidak ada pitting oedem. 1.3 Pemeriksaan diagnostik Laboratorium Tanggal 29 mei 2005 Glukosa pp 2 jam 160,0 mg/dl

Nilai normal

▪ Asam urat

: 8,70 mg/dl

2,60-7,20 mg/dl

▪ Cholesterol

: 208 mg/dl

50-200 mg/dl

▪ Trigliserida

: 86 mg/dl

30-150 mg/dl

▪ HDL Cholesterol: 25 mg/dl

35-60 mg/dl

▪ LDL Cholesterol: 146 mg/dl

62-130 mg/dl

Program terapi : 

Posisi ½ duduk (semi fowler)



infus D5%



O2 3-9 lt/mnt



Inj. Ceftriaxon 1x1 gr



Digosim 2 x ½ tb



Simuartatin tab 1 x 10 mg



Larix inj. 2 x 1 amp



Captopril 3 x 25 mg



Allopminol tab 2 x 100 mg



Spinolactum 1 x 25 mg



Diet lunak 1700 kkal rendah



Nebulizer (bisolvon 2 cc: atrovent 2 cc: NaCl 0,9 % 2 cc)

(malam)

NO TGL/ JAM 1. 10 –05 – 2014 20.00 WIB

DATA FOKUS DS: Pasien mengatakan kalau sedikit melakukan aktivitas

ETIOLOGI Metabolisme an aerob

tubuhnya terasa lemas dan dadanya sakit DO : Pasien terbaring dengan posisi ½ duduk

DIAGNOSA Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Timbunan asam laktat meningkat

otot

Fatique Intoleransi aktivitas

2.

11–05 – 2014

DS : pasien sering bertanya

16:00 WIB

tentang bagaimana

Gagal jantung kongestif

perkembangan penyakitnya. DO : pasien terus menyakan

Cemas berhubungan dengan kurangnya

Kurang pengetahuan

pengetahuan dan hospitalisasi

hal yang sama, wajah gelisah,insomnia.nampak

Cemas

resah dan ketakutan.

ANALISA DATA INTERVENSI No

TGL/JAM

DP

TUJUAN

INTERVENSI

TTD

T

1.

10 –05 –

.1

2014

Setelah

dilakukan

tindakan NIC:

keperawatan selama 3 x 24 jam Energy Management

20.00 WIB

dengan :

-observasi adanya pembatasan

NOC:

klien dalam beraktifitas

-Energy Conservation

-kaji

-Self Care ADL

menyebabkan kelelahan.

Kriteria Hasil:

-Periksa tanda vital sebelum

adanya

factor

yang

- Dapat memenuhi kebutuhan ADL dan sesudah aktivitas. secara mandiri. - Menurunnya

-Evaluasi peningkatan intoleran kelemahan

kelelahan - Tanda

dan aktivitas -Monitor respon kardiovaskuler

vital

dalam

normal.

rentang terhadap aktifitas -monitor sumber nutrisi dan energi yang adekuat -Melibatkan keluarga membantu ADL Activity Therapi -Kolaborasikan dengan tenaga Rehabilitasi medik dalam merencanakan progam terapi yang tepat. -Bantu px untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. -Bantu px untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda dan krek. -Monitor respon fisik,emosi,sosial dan spiritual.

2.

11–05– 2014 16:00 WIB

2

Setelah

dilakukan

tindakan NIC

keperawatan selama 1 x 24 jam Anxieting Reduction dengan:

-gunakan

pendekatan

NOC

menenangkan.

Anxiety control

-jelaskan

Coping

selama dilakukan prosedur.

kriteria hasil :

-dorong

semua px

prosedur untuk

- Pasien mempu mngidentifikasi mengungkapkan perasaannya dan

mengungkapkan

gejala -instruksikan

cemas. - Mengidentifikasi,mengungkapka

px

untuk

menggunakan teknik relaksasi. -dengarkan

dengan

penuh

penjelasan

tentang

n dan menunjukkan teknik untuk perhatian mengontrol cemas.

-berikan

- Vital sign normal

penyakitnya

- Posturtubuh,ekspresi

-Kolaborasi dengan tim medis

wajah,bahasa tubuh, dan tingkat tentang pemberian obat aktivitas menunjukkan kurangnya kecemasan

IMPLEMENTASI No TGL/ JAM 1. 10– 05 – 2014

DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD 1 -Melakukan observasi adanya pembatasan Pasien mampu bergerak

16.00 WIB

klien dalam beraktifitas -Mengkaji

adanya

kekanan dan kekiri factor

yang serta sudah dapat

menyebabkan kelelahan.

melakukan aktivitas

-Memeriksa tanda vital sebelum dan dngan sendiri meskipun sesudah aktivitas. -Mengevaluasi

terkadang peningkatan

intoleran membutuhkan bantuan

aktivitas -Memonitor

keluarga. respon

kardiovaskuler

terhadap aktifitas -Memonitor sumber nutrisi dan energi yang adekuat -Melibatkan keluarga membantu ADL -Melakukan kolaborasi dengan tenaga Rehabilitasi medik dalam merencanakan progam terapi yang tepat. -Membantu px untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. -Membantu px untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda dan krek. -Melakukan Monitoring respon fisik,emosi,sosial dan spiritual px. 2.

11–05 – 2014 16:00 WIB

2

-megunakan pendekatan menenangkan.

Pasien mengatakan

-Menjelaskan semua prosedur selama kalau ia sudah mengerti dilakukan prosedur.

tentang kondisinya

-Mendorong px untuk mengungkapkan tapibelum menerima perasaannya -Meinstruksikan px untuk menggunakan teknik relaksasi.

kondisinya..

-Mendengarkan dengan penuh perhatian -Memberikan

penjelasan

tentang

penyakitnya -Melakukan Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN No 1.

TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN 02– 06 – 2005 1 S : pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lemah saat beraktivitas 16.00 WIB

O : pasien beraktivitas ringan kemudian istirahat karena merasa lemah. T: 110/80 mgHg N: 88 x/mnt t : 36,60C Rn: 28 x/mnt A : Masalah belum teratasi P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

2.

02– 06 – 2005 16.00 WIB

2

S : Pasien tahu akan kondisinya. O: Pasien sulit diajak diskusi dan pasien tidak bisa untuk menjelaskan kembali tentang kodisinya. T: 130/90 mgHg N: 80 x/mnt t : 36,60C Rn: 27 x/mnt A : masalah belum teratasi

.

TTD