LAPORAN KASUS CHF

LAPORAN KASUS Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PD Armi Naziati 2009 730 127 JUNI 2014 CLINICAL STAGE OF INTERN RSUD CIANJUR

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Tanggal 04 Juni 2014 Pukul 08.30 WIB

Identitas Pasien • Ny S, 33 tahun, seorang perempuan bekerja di sawah. Ny S sudah menikah sejak 14 tahun yang lalu , dan telah mempunyai 2 orang anak. Ny S bertempat tinggal di Cijulang desa Pasar dalam kabupaten Cianjur. • Ny S sehari-harinya bekerja dari pukul 07.00 pagi sampai dengan pukul 12.00 siang. Sore sampai malam hari Ny S hanya di rumah. Pekerjaan ini dilakukan oleh Ny S sejak 2 tahun yang lalu, tetapi sejak sakit sekitar 1 bulan yll, Ny S tidak bekerja lagi, dikarenakan sakitnya ini.

Keluhan Utama Sesak napas sejak ± 1 bulan yang lalu

Timeline

Sesak Mudah lelah

1996

Hamil anak 1 Sesak berat Batuk

2005

Hamil anak 2 Sesak berat Batuk Lemas

2011

Sesak napas makin Sesak napas berat Jantung berdebar- Jantung berdebardebar debar Bengkak pada kaki Nyeri dada hilang timbul Nyeri uluhati, mual Mudah lelah Bengkak pada kaki Nyeri uluhati Mudah lelah

1 bulan SMRS

Keluhan saat datang ke RS

Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien mulai mengeluh sesak napas sejak usia 15 tahun, sesak yang dirasakan hilang timbul, sesak makin bertambah ketika pasien hamil anak pertama dan kedua, kemudian sesak berkurang ketika pasien melahirkan. Menurut pengakuan ibu pasien, ketika pasien masih kecil tidak pernah mengeluh sesak napas ataupun nyeri dada. Pasien beraktivitas seperti temantemannya, dan pasien sering ikut olahraga kasti dan lari, tetapi tidak ada keluhan sama sekali. • Riwayat darah tinggi disangkal • Riwayat gula darah disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan

• Riwayat penyakit jantung disangkal • Riwayat asma disangkal • Riwayat hipertensi disangkal • Riwayat DM disangkal

• Setiap sesak napas pasien selalu minum neonapasin, sesak berkurang.

Riwayat Psikososial Pasien makan teratur 3x sehari. Aktivitas pasien semenjak 1 bulan belakangan ini semakin berkurang karena pasien mudah lelah. Sehingga aktivitas di rumah lebih banyak berbaring, tidur dan kurang olahraga. Pasien tidak merokok, tidak suka minum kopi dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik • Ny. S usia 33 tahun dengan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, lemah, kesadaran pasien Compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis.

Tanda-tanda vital

TD : 120/90 mmHg N : 126x/ menit RR : 26x/menit Suhu : 36ºc

Status Generalis

• Kepala • Mata

• Hidung

• Mulut

: Normocephal : Konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-, Reflex pupil +/+, pupil bulat, isokor :Deviasi septum nasi -/-, Secret -/- Epistaksis -/-, Pernapasan cuping hidung (-) : Sianosis (-), Bibir kering (-), Stomatitis (-), Lidah kotor (-)

Lanjutan. . . • Telinga • Leher • Thorax • Pulmo

: Normotia, Tidak ada serumen yang keluar : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-), Leher nyeri tekan (-), JVP meningkat : Normochest, jaringan parut (-) : Inspeksi  simetris, penggunaan otot bantu napas (-), retraksi dinding dada (-), bagian dada yang tertinggal (-) Palpasi  vocal fremitus sama kedua lapang paru Perkusi  sonor pada kedua lapang paru Auskultasi  vesicular +/+, crackles +/+,wheezing -/-

Lanjutan...  ictus cordis tampak pada VI  ictus cordis teraba di ICS VI ke arah lateral Linea axillaris anterior sinistra Perkusi  batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis dextra, batas jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS VI lateral linea axillaris anterior sinistra Auskultasi  BJ I dan II normal, reguler, gallop (+), murmur sistolik (ejection systolic)

• Cor : Inspeksi Palpasi

Lanjutan... • Abdomen : Inspeksi  cembung , jaringan parut (-) Auskultasi  bising usus sulit dinilai Palpasi  Nyeri tekan (+), » Hepar teraba 1 jari bac, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (+) » Lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi  redup (+), shifting dullness (+) • Punggung : Palpasi  vocal fremitus sama kedua punggung Perkusi  sonor pada kedua lapang paru, CVA -/Auskultasi  Vesicular +/+, crackles +/+, ronkhi -/-, wheezing -/• Ekstremitas : akral hangat, edema --/++ , CRT < 2 detik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29 Mei 2014 HEMATOLOGI

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

Hemoglobin

13.8

12 – 16

g/dL

Hematokrit

40.7

37 - 47

%

Eritrosit

4.54

4.2 – 5.4

10^6/µL

Leukosit

11.1

4.8 – 10.8

10^3/µL

Trombosit

177

150 – 450

10^3/µL

MCV

89.6

80 – 94

fL

MCH

30.4

27 – 31

pg

MCHC

33.9

33 – 37

%

RDW-SD

51.1

37 - 54

fL

PDW

12.8

9 – 14

fL

MPV

10.1

8 – 12

fL

Hematologi Rutin

Lanjutan… HEMATOLOGI

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

LYM %

35.2

26 – 36

%

MXD %

12.4

0 – 11

%

NEU %

52.4

40 – 70

%

LYM #

2.5

1.00 – 1.43

10^3/µL

MXD #

1.6

0 – 1.2

10^3/µL

NEU #

6.7

1.8 – 7.6

10^3/µL

differential

Absolut

Lab tanggal 31/05/14 GDP

90

Mikroskopis urin 31/05/2014

SGPT

210

Lekosit

1-2

Ureum

35,3

Eritrosit

2-3

Kreatinin

1.0

Epitel

4-5

Kristal

Negatif

Silinder

Negatif

Lain-lain

Negatif

URIN Warna

Jingga

Kejernihan

Jernih

Berat jenis

1.020

pH

6.0

Nitrit

Negatif

Protein

25/1+

Glukosa

Normal

Keton

Negatif

Urobilinogen

1/1+

Bilirubin

1/1+

Eritrosit

10/1+

Leukosit

Negatif

Pemeriksaan EKG (31 Mei 2014)

1. Irama jantung : Aritmia, Heart Rate : 166x dpm 2. Segmen PR < 0.2, komplek QRS 0.4 3. Axis abnormal right axis deviation 4. Q patologis, ST elevasi dan T inverted : negatif

Daftar Masalah • CHF fc III ec. • Atrial Fibrilasi ec

1. CHF  Adalah suatu keadaan patofisiologis dimana jantung gagal

mempertahankan

sirkulasi

adekuat

untuk

kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian cukup.

 Gagal jantung paling sering disebabkan oleh gagal kontraktilitas miokard, seperti yang terjadi pada infark

miokard, hipertensi lama, atau kardiomiopati.

Diagnosis dari gagal jantung dapat didasarkan atas kriteria Framingham

CHF 

Harrison’s principles of Internal Medicine 17th Edition Volume II

Klasifikasi New York Heart Association

Derajat I Derajat II Tanpa keterbatasan pada Ada limitasi aktifitas fisik, aktivitas fisik. Aktivitas fisik timbul sesak napas, rasa lelah, biasa tidak menyebabkan palpitasi, dengan aktifitas fisik keletihan, palpitasi, sesak, atau biasa namun nyaman dengan nyeri dada istirahat Derajat III Aktifitas fisik sangat terbatas. Aktifitas fisik kurang dari biasa sudah menimbulkan gejala, tetapi nyaman sewaktu istirahat

Derajat IV Ketidakmampuan untuk menjalani aktivitas fisik apapun Setiap aktivitas fisik dilakukan, maka rasa tidak nyaman semakin meningkat.

Klasifikasi CHF Gagal Jantung Kiri  Dispneu  Orthopneu  Paroksimal Nokturnal Dyspneu  Batuk  Mudah lelah  Gelisah dan cemas

Gagal Jantung Kanan  Pitting edema  Hepatomegali  Asites  Anoreksia  Nokturia  kelemahan

Pemeriksaan penunjang Pada EKG ditemukan hipertropi ventrikel kiri, kelainan gelombang ST dan gelombang T Dari foto toraks terdapat pembesaran jantung dan bendungan paru. Pada ekhokardiografi terlihat pembesaran dan disfungsi ventrikel kiri, kelainan bergerak katup mitral saat diastolik.

Pada EKG pasien ditemukan hipertropi ventrikel kanan dan right axis deviasi  Dari foto toraks pasien terdapat pembesaran jantung dan bendungan paru. 

Harrison’s principles of Internal Medicine 17th Edition Volume II

Algorithm for Treatment of CHF Diagnosis of HF confirm

Assess for fluid retention fluid retention Diuretic

No fluid retention ACE inhibitor* NYHA I-IV Beta blocker ARB

*ARB if ACE-intolerant

Persistent Aldosterone antagonist Hydralazine/isosorbide symptoms or special digoxin population

Penatalaksanaan 1. Diuretic therapy  furosemid 20 – 320 mg/ hr

2. Inhibitors of the Renin-angiotensin-Aldosteron system -

ACE inhibitors  captopril 6.25mg 3x/hari

-

Angiotensin II receptor blocker  Valsartan 160 mg twice a day

-

Spironolactone 25 mg/hr

3. Beta Blocker ( caverdilol, metoprolol succinate, bisoprolol ) 4. Digitalis glycosides 5. Vasodilators 6. Combination of medical therapy

7. Positive ionotropic agents ( dobutamin ) 8. Calcium channel blockers ( amlodipin ) 9. Anticoagulation ( warfarin ) 10. Antiarrithmic therapy ( amiodarone )

11. Statin therapy

CMDT 2013

2. Atrial Fibrilasi Atrial fibrilasi adalah suatu takiaritmia sepraventrikuler dengan

karakteristik

aktivitas

atrium

yang

tidak

terkoordinasi dengan konsekuensi terjadinya perburukan fungsi mekanik atrium

Etiologi • • • • • •

CHF Hypertension Age > 75 years Diabetes melitus Stroke Cardiomyopathy

CMDT 2013

Diagnosis • • • •

Irregularly irregular heart rhytm Usually tachycardic Often associated with palpitations or fatigue ECG shows erratic atrial activity with irregular ventricular response • High incidence and prevalence in the elderly population CMDT 2013

Tanggal 02/06/14

S Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, tetapi sesak semakin bertambah ketika beraktivitas pasien jalan ke toilet, masih mengeluh jantung berdebardebar, nyeri dada sebelah kiri yang hilang timbul, perut kembung, mual (+), bengkak pada kedua tungkai

O TD : 110/80 mmHg N : 124x/m S: 35,9ºC RR: 22x/mnt CA -/-, JVP meningkat

A 1.

CHF fc III ec. Cardiomyopathy

Cor: cardiomegali +, BJ I & II reguler, gallop (-) murmur sistolik pulmo: vesikuler, crackles+/+, Wh -/Abdo: NT seluruh lapang abdomen, BU +, shifting dullness +, hepar teraba 2 jari b.a.c, permukaan licin, tidak bebrbenjol-benjol, tepi tumpul Ekstremitas : dingin, edema +/+, RCT