Laporan Kasus Cedera Kepala Ringan

Laporan Kasus

Cedera Kepala Ringan

Penyusun : Muhammad Diko Prakoso 030.008.146 Pembimbing : dr. Mukhdiar Kasim, Sp.S KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF PERIODE 10 JUNI – 13 JUNI 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti CILEGON 2013

1

PENDAHULUAN Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul atau tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif,

dan

sebagian

besar

karena

kecelakaan

lalu

lintas.

Di Indonesia kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah di atas, 10 % penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Dari pasien yang sampai di rumah sakit, 80 % dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan, 10% sebagai cedera kepala sedang, dan 10 % sisanya di kategorikan sebagai cedera kepala berat. Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita.

2

STATUS PASIEN 1. IDENTITAS PASIEN •

Nama

:

Tn S

•

Jenis kelamin

:

Laki-laki

•

Umur

:

50 tahun

•

Pekerjaan

:

Pedagang

•

Pendidikan

:

Tamat SD

•

Status

:

Menikah

•

Agama

:

Islam

•

Alamat

:

Kampung Kaligandu, Purwakarta

•

Bangsa

:

Jawa

•

Warganegara

:

Warganegara Indonesia

•

Tanggal masuk RS

:

13 Juni 2013

2. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Juni 2013 pukul 11.15 WIB di bangsal a. Keluhan Utama : Nyeri kepala

b. Keluhan Tambahan : Luka terbuka di belakang kepala, mata buram

3

c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke instalasi gawat darurat RSUD Cilegon diantar oleh istrinya dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala terus menerus, tidak berputar. Awalnya os terjatuh dari tangga saat melaksanakan kerja bakti di lingkungan rumahnya. Os terjatuh dengan posisi kepala belakang membentur tanah. Kemudian os tidak sadarkan diri selama ± 1 jam. Setelah sadar os muntah yang berisi makanan dan mengeluhkan nyeri kepala. Pasien mengeluhkan pandangan yang buram dan tampak kebingungan serta menanyakan apa yang terjadi kepada istrinya. Akibat dari benturan pada bagian kepala belakang tersebut, pasien mengalami luka terbuka. Kemudian os dibawa ke puskesmas dan luka terbuka tersebut pada bagian belakang dijahit. Tidak ada cairan keluar dari telinga pasien. Kelemahan anggota disangkal. Di rumah sakit tersebut pasien mendapat pertolongan pertama, dibersihkan lukanya dan

dilakukan rontgen dada, pemeriksaan darah serta pemeriksaan CT Scan

kepala. Saat dipindahkan ke bangsal, pasien masih merasa nyeri pada bagian kepala.

Saat kecelakaan, pasien tidak sakit atau panas. Pasien dan isteri

menyangkal adanya riwayat kejang sebelumnya, menderita ayan, sering bengong atau

mengelamun,

menggunakan

narkoba,

minum

alkohol,

maupun

mengkonsumsi obat-obatan seperti obat batuk, obat penenang, obat tidur dan obat flu. Pasien mengakui tidak mengantuk saat melaksanakan kerja bakti tersebut, tidak melakukan aktivitas berat yang membuatnya kelelahan atau adanya riwayat bergadang sehari sebelumnya. Gangguan pendengaran disangkal, penglihatan dobel disangkal, bicara pelo tidak ada.

d. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat alergi obat (-), Riwayat hipertensi (+) ± 1 tahun (baru diketahui, Riwayat gangguan jiwa/stress (-) Riwayat diabetes melitus (-), Riwayat asma (-), Riwayat maag (-), Riwayat sakit jantung (-), Riwayat stroke (+) 1 tahun yang lalu, Riwayat sakit ginjal atau hati (-).

e. Riwayat Penyakit Keluarga : 4

Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-), Riwayat stroke (-), Riwayat trauma (-), Riwayat epilepsi (-), Riwayat gangguan jiwa (-)

f. Riwayat Pola Hidup dan Kebiasaan Penggunaan tembakau (+) Minum alkohol (-) Penggunaan narkoba (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 14 Juni 2013) a. Keadaan Umum Keadaan umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Kooperasi

: Kooperatif

Sikap

: Berbaring aktif

Keadaan gizi

: Cukup

Postur

: Athletikus

Tekanan Darah

: 180/100 mmHg

Nadi

: 78 x / menit, isi cukup, irama reguler, equal

Suhu Badan

: 36,60 C

Pernafasan

: 18 x / menit, irama reguler tipe abdominotorakal

GCS= E4M6V5=15

Penggunaan otot nafas tambahan (-) b. Keadaan lokal Trauma Stigmata

: Vulnus laceratum regio occipital sudah terjahit

Kulit

: Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-) Eksoriasi pada palpebra kanan, patella kanan

Kepala

: Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia, benjolan (-), Vulnus laceratum post hecting diperban pada regio parietal dextra, nyeri tekan (-).

Pulsasi Aa. Carotis

: Teraba cukup, irama reguler, kanan dan kiri equal 5

Kelenjar getah bening

: Tidak teraba membesar

Columna vertebralis

: Lurus di tengah

Mata

: Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-, hematom palpebra +/-, oedem palpebra +/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ .

Telinga

: Normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battle’s sign) -/-, perdarahan -/-, otorea-/-

Hidung

: Deviasi septum -/-, perdarahan -/-, rhinorea -/-

Mulut

: Lidah kotor (-), perdarahan(-)

Tenggorok

: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Gigi

: Caries (-), missing (-)

Leher

: Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid di tengah, JVP 5-2 cm H2O

Pemeriksaan jantung Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial dari linea midklavikularis sinistra

Perkusi

: Batas jantung atas

: ICS III garis sternalis kiri

Batas jantung kanan : ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis kanan Batas jantung kiri

: ICS VI, 1 cm lateral linea midclavikularis kiri

Auskultasi : BJ 1 BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksan paru Inspeksi

: Gerakan nafas simetris statis dan dinamis

6

Palpasi

: Vocal fremitus simetris, krepitasi (-)

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan abdomen Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : BU (+) normal Pemeriksaan Ekstremitas : Ekstemitas atas

: akral hangat + / +, edema - / -, bahu kanan sakit dan tidak dapat digerakkan, krepitasi -/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik

Ekstemitas bawah : Ekskoriasi di patella kanan, akral hangat + / +, edema - / -, krepitasi -/-, deformitas -/-, clubbing finger (-), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a. Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk

:

-

Brudzinski I

:

-

Brudzinski II

:

Kanan

Laseque

:

>70˚

Laseque menyilang

:

-

Kernig

:

>135˚

Kiri >70˚ >135˚

Peningkatan tekanan intrakranial o Penurunan kesadaran (-) 7

o Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan o Pupil anisokor (-) o Trias cushing (-) b. N. Kranialis N.I

: Normosmia +/+

N.II

:

•

Acies visus

: normal

•

Campus visus

: normal

•

Tes buta warna

: normal

•

Funduskopi

: tidak dilakukan

N.III ; N.IV ; N.VI Kedudukan bola mata

: ortoforia - ortoforia

Pergerakan bola mata

:

•

Nasal

: normal

•

Temporal

: normal

•

Atas

: normal

•

Bawah

: normal

•

Temporal bawah

: normal

Eksoftalmus

: -/-

Nistagmus

: -/-

Ptosis

: -/-

Pupil o Bentuk

: Bulat / bulat

o Diameter

: 3 mm / 3 mm

o Refleks cahaya langsung

: +/+

o Refleks cahaya tidak langsung

: +/+

o Reaksi akomodasi

: normal

o Reaksi konvergensi

: normal 8

N.V •

Cabang motorik o Membuka mulut

: Baik

o Menggerakkan rahang

: Baik

o Jaw refleks

: Baik

•

Cabang sensorik oftalmikus

: Baik/ Baik

•

Cabang sensorik maksilaris

: Baik/ Baik

•

Cabang sensorik mandibularis

: Baik/ Baik

N.VII •

Motorik orbitofrontal

: Kesan parese (-)

•

Motorik orbikularis okuli

: Kesan parese (-)

•

Motorik orbikularis oris

: Kesan parese (-)

•

Chovstek

: Negatif

•

Pengecapan lidah o Manis : Baik o Asin

: Baik

o Asam : Baik o Pahit

: Baik

N.VIII •

•

Vestibular Vertigo

: Negatif

Nistagmus

: -/-

Cochlear Test Rinne

: +/+ (tuli sensorineural -)

Webber

: Tidak ada lateralisasi (tuli konduktif -)

Schwabach

: Sama dengan pemeriksa

N.IX ; N.X  Motorik

: Baik/baik 9

 Sensorik

: Baik/baik

N.XI •

Mengangkat bahu

: Baik/baik

•

Menoleh

: Baik/baik

N.XII •

Pergerakan lidah

: Lidah di tengah

•

Atrofi

:-

•

Fasikulasi

:-

•

Tremor

:-

c. Sistem motorik tubuh Kekuatan otot :

5555 | 5555 5555 | 5555

d. Gerakan involunter  Tremor

: -/-

 Chorea

: -/-

 Atetose

: -/-

 Miokloni

: -/-

 Tics

: -/-

Trofik

: Eutrofik/Eutrofik

Tonus

: Normotonus /Normotonus

Sensorik

: Baik

Fungsi otonom  Miksi

: Inkontinensia (-)

 Defekasi

: Inkontinensia (-)

 Sekresi keringat

: Baik

10

d. Fungsi cerebellar dan Koordinasi •

Ataxia

:-

•

Tes Romberg

: Baik

•

Disdiadokokinesia

:-

•

Jari - jari

: Baik

•

Jari - hidung

: Baik

•

Tumit - lutut

: Baik

•

Rebound Phenomenon

: Baik

•

Hipotoni

: -/-

e. Fungsi Luhur •

Astereognosia

:-

•

Apraksia

:-

•

Afasia

:-

•

Disgrafia

:-

f. Fungsi Otonom Miksi

: baik

Defekasi

: baik

Sekresi keringat

: baik

g. Refleks fisiologis •

Kornea

: +/+

•

Biseps

: N/N

•

Triseps

: N/N

•

Kremaster

: tidak dilakukan

•

Patella

: N/N

•

Tumit

: N/N 11

•

Fissura ani

: tidak dilakukan

h. Refleks patologis •

Hofman Trommer : -/-

•

Babinski

: -/-

•

Oppenheim

: -/-

•

Gordon

: -/-

•

Schaefer

: -/-

•

Chaddock

: -/-

i. Keadaan Psikis •

Intelegensia

: Baik

•

Tanda regresi

:-

•

Demensia

:-

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 13 Juni 2013 Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Glukosa Darah GDS Fungsi Ginjal Ureum Creatinin Fungsi Hati SGOT SGPT Elektrolit Natrium Kalium Chlorida

Hasil

Nilai rujukan

14,6 42,3 14.890 ↑ 351 -

11,7 – 15,5 g/dl 33 – 45% 5,0 – 10,0 rb/ul 150 – 440 rb/ul 3,80 – 5,20 jt/ul

129

< 200 g/dl

38 14

17-43 mg/dl 0,7 – 1,1

17 19

10 menit

•

Kegelisahan motorik

•

Sakit kepala, muntah 33

•

Kejang

•

Pada kasus berat dapat dijumpai pernapasan cheyne stokes

•

Amnesia anterogard

b. Laceratio cerebri Biasanya didapat pada fraktur terbuka maupun tertutup. Penangan kasus ini mencakup : •

Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip ABC seperti pada cedera kepala ringan.

•

Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau gangguan di bagian tubuh lainnya.

•

Pemeriksaan neurologis, meliputi : reflex buka mata, reflex cahaya pupil, respon motorik, respon verbal, respon okulo sefalik ( Doll’s eye ).

•

Pemeriksaan penunjang : CT-scan, angiografi.

•

Rawat selama 7 – 10 hari.

•

Beri manitol 20 % ( 1 gr/BB ) bolus dalam 5 menit.

•

Furosemid ( 0,3 – 0,5 mg/BB ) diberi bersama manitol.

•

Antikonvulsan : fenitoin dan fenobarbital.

Indikasi Operasi Indikasi untuk tindakan operatif ditentukan oleh kondisi klinis pasien, temuan neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara umum digunakan panduan sebagai berikut : -

Volume massa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorial

-

Volume massa hematom lebih dari 20 ml di daerah infratentorial

-

Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis

-

Tanda fokal neurologis semakin berat

-

Terdapat gejala TIK yang meningkat lebih dari 25 mmHg( sakit kepala hebat, muntah proyektil)

34

-

Pada pemeriksaan CT-Scan terdapat pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm atau penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang

Prognosis Cedera kepala bisa menyebabkan kematian atau penderita bisa mengalami penyembuhan total. Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi. Berbagai fungsi otak dapat dijalankan oleh beberapa area, sehingga area yang tidak mengalami kerusakan bisa menggantikan fungsi dari area lainnya yang mengalami kerusakan. Tetapi semakin tua umur penderita, maka kemampuan otak untuk menggantikan fungsi satu sama lainnya, semakin berkurang. Kemampuan berbahasa pada anak kecil dijalankan oleh beberapa area di otak, sedangkan pada dewasa sudah dipusatkan pada satu area. Jika hemisfer kiri mengalami kerusakan hebat sebelum usia 8 tahun, maka hemisfer kanan bisa mengambil alih fungsi bahasa. Kerusakan area bahasa pada masa dewasa lebih cenderung menyebabkan kelainan yang menetap. Beberapa fungsi (misalnya penglihatan serta pergerakan lengan dan tungkai) dikendalikan oleh area khusus pada salah satu sisi otak. Kerusakan pada area ini biasanya menyebabkan kelainan yang menetap. Dampak dari kerusakan ini bisa diminimalkan dengan menjalani terapi rehabilitasi. Penderita cedera kepala berat kadang mengalami amnesia dan tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya penurunan kesadaran. Jika kesadaran telah kembali pada minggu pertama, maka biasanya ingatan penderita akan pulih kembali.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit : Dian Rakyat. Jakarta : 2009 2. Price SA, Wilson LM. Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf. In : Pendit BU, Hartanto H, Wulansari P, Mahanani DA, Editors. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, 6th ed. Jakarta : EGC ; 2005 35

3. David, Bernath. Head Injury. Available at : www.e-medicine.com. Accessed on : 22 Juny 2013 4. Neural System Development - Cerebrospinal Fluid. Available at: http://embryology.med.unsw.edu.au/Notes/neuron6a.htm. Accessed on : 22 Juni 2013 5.

Anatomy & Causes: Cranial Anatomy. Available at: http://dryogeshgandhi.com/cranial.htm. Accessed on : 22 Juni 2013

6. Asuhan Keperawatan Cedera Kepala (Trauma Capitis). Available at : http://asepscience.wordpress.com/2009/06/14/asuhan-keperawatancedera-kepala-trauma-capitis/. Accessed on : 22 Juni 2013 7. Hati-hati

Jika

Cedera

Kepala.

Available

at

:

http://www.tanyadokteranda.com/featured/2010/11/hati-hati-jika-cedera-kepala. Accessed on : 22 Juni 2013

36