Laporan Kasus CA Ovarium

LAPORAN KASUS

Identitas

 Nama

: Ny. AA

Umur

: 60 tahun

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: W. Utara

Pendidikan

: SMA

Status Perkawinan : Belum Kawin MRS

: 20 April 2015

Anamnesis Utama

Keluhan Utama

: Perut kembung

Riwayat Penyakit Sekarang : -

Riwayat obat

perut kembung sejak ± 4 bulan yang lalu

-

nyeri perut (+)

-

mual muntah (+)

-

nafsu makan menurun (+)

-

berat badan menurun (+)

-

post kemoterapi III dengan Carboplatin + Brexel

: (-)

Riwayat Keluarga

: keluarga yang menderita sakit kista ovarium (+)

Riwayat operasi

: Tahun 2009 :

Operasi

kista

ovarium

dan

dilakukan

 pemeriksaan PA dan didapatkan hasil ganas (malignancy) Riwayat Penyakit Dahulu

: hipertensi, jantung, hati, paru-paru, ginjal, hati, kencing manis disangkal.

BAK

: biasa

BAB

: biasa

Riwayat keputihan

: ( – )

Anamnesis Obstetrik-Ginekologi

A. Hal perkawinan dan kehamilan dahulu Penderita belum menikah.

B. Hal haid Menarche

: 14 tahun

Siklus

: teratur

Lama haid

: 3-5 hari, sakit waktu haid hingga tidak dapat bekerja ( – )

Menopause

: (+) sejak 9 tahun yang lalu

C. Penyakit, operasi, dan pemeriksaan dahulu Keputihan

: ( – )

Penyakit kelamin

: ( – )

Pemeriksaan ginekologi sebelumnya

: ( – )

Pemeriksaan PA terdahulu

: Tahun 2009 : opera si ganas (malignancy)

kista ovarium → hasil

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

: sakit sedang

2. Kesadaran

: compos mentis

3. Tensi

: 110/70 mmHg

4.  Nadi

: 68 x/menit

5. Pernapasan

: 22 x/menit

6. Suhu badan

: 36,8  C

7. Pupil

: isokor

8. Kepala

: conj. an +/+, scl.ict. – / – 

9. Gigi & Mulut

: tak

10. Tenggorokan

: hiperemis ( – )

11. Thoraks

: tak

12. Jantung

: bising ( – )

13. Paru-paru

: rh – / – , wh – / – 

14. Perut

: cembung, ascites (+)

15. Hati

: dbn

16. Limpa

: dbn

17. Kelamin

: tak

18. Tangan

: akral hangat

19. Kaki

: akral hangat, edema (-)

Status Lokalis

:

 Abdomen



Inspeksi

: cembung

Palpasi

: teraba massa lunak sebesar 2 jari diatas pusat, terfiksasi  perm. licin

Perkusi

: WD (+)

Auskultasi

: BU (+)

Status Ginekologi :

Inspeksi

:

fluksus ( – ), fluor ( – ), vulva/vagina tak ada kelainan

Inspekulo

:

tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia

PD

:

tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia

RT

:

teraba full bawah massa

Laboratorium :

Hb

: 9,4 g/dl

Leukosit

: 7214/uL

Trombosit

: 791 10^3

CA 125

: 732.50 U/ml : tampak gambaran massa padat dari adneksa (kesan: tumor padat ovarium)

USG

Diagnosa kerja

Sikap

:

:

P   

60 tahun dengan Ca Ovarium post kemoterapi sesi III + hipoalbuminemia + anemia + asites

- perbaiki keadaan umum, transfusi PRC hingga HB >10 g/dl - VIP albumin 3x2 tab - observasi tanda vital

Follow Up : 20-04-2015

S

: -kontrol untuk persiapan kemoterapi ke IV

O

: KU cukup kesadaran compos mentis T :110/70 mmHg, N :68 x/m, R :22 x/m, S :36,8 ̊ C

Hb : 9,4 gr/dl (tanggal 14-04-2015) Albumin : 2,96 gr/dl (tanggal 14-04-2015) A

: P    60 tahun dengan Ca Ovarium post kemoterapi sesi III + hipoalbuminemia + anemia + asites

P

: -MRS -transfusi -vip albumin Advice :

-MRS -transfusi -vip albumin

21-04-2015

S

:-

O

: KU cukup, kesadaran : compos mentis T :130/80 mmHg, N :88 x/m, R :28 x/m, S :37 ̊ C

A

: P   60 tahun dengan Ca Ovarium post kemoterapi sesi III + hipoalbuminemia + asites + anemia

P

: - perbaiki KU untuk transfusi PRC sampai HB ≥ 10 gr/dl - vip albumin 3x2 caps - pemeriksaan lab lengkap