Laporan Kasus CA Cervix

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH :

Bintara Bayu Aji 1.1.20350

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG 2006

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Pengkajian

: 6 Pebruari 2006

Praktikan : Bintara Bayu Aji

Tanggal masuk

: 27 Januari 2006

NIM

Jam

: 10.53 WIB

Ruang

: B3 Ginekologi

No. Reg

: 5228000

: 1.1.20350

A. Data Umum Nama Klien

: Ny. R

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Perkawinan kedua

Pendidikan terakhir

: SMA

Diagnosa Medis

: Ca. Cervix

Penanggung Jawab Nama

: Tn. S

Umur

: 50 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.

Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan 1.

Keluhan Utama

Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit. 2.

Riwayat kesehatan Sekarang

Klien datang ke RSDK dengan diantar Suami, membawa rujukan dari RSUD Purbalingga dengan diagnosa Ca Cervix. Keluhan Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit, sering merasakan nyeri punggung, keluar lendir dari jalan lahir berbau. 3.

Riwayat kesehatan masa lalu

Bulan September dilakukan biopsi di RSUD Purbalingga, kemudian dr SpOG mengatakan terkena kanker ganas. Disarankan berobat ke RSDK Semarang atau RS Dr Sardjito Yogyakarta. Klien menolak dan memilih pengobatan alternatif, setelah tidak berhasil Klien ke RSDK. 4.

Riwayat Obstetri

G II PII A0 Anak pertama perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur sekarang 21th , sehat. Anak kedua laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur sekarang 16th , sehat. Riwayat Haid: menarche usia 15 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari teratur. Riwayat ANC : Puskesmas

5.

Riwayat KB

Riwayat KB : Suntik 3 bulanan (Depogestan) 6.

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi GENOGRAM

Keterangan : : Laki- laki : Perempuan

B.

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Garis cerai

Pola Fungsional (Gordon) 1.

Pola manajemen kesehatan

Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa kedokter, rumah sakit dan puskesmas 2.

Pola kebutuhan nutrisi

Sebelum sering sakit perut, klien makan tiga kali sehari dan selalu habis, setelag sering sakit perut (dirawat di RSDK) klien sering muntah bila saat makan nyeri perut datang tanpa disertai mual. Sebelum sakit klien minum

sekitar 9 gelas belimbing, setelah sering merasa sakit klien minum sekitar 7 gelas belimbing karena sering muntah bila aroma air terlalu tajam. 3.

Pola eliminasi

Sebelum sakithamil klien BAB 1-2 x sehari, terhitung tanggal pengkajian klien sudah 3 hari belum BAB. Sebelum sakit klien BAK 5 x sehari tanpa keluhan, setelah sakit (dirawat di RSDK) klien BAK 4-5x sehari kadang disertai darah. 4.

Poal aktifitas

Sebelum sakit klien mampu membantu suami bekerja, dan beraktivitas sebagai ibu rumahtangga tanpa ada keluhan. Semenjak sering sakit perut klien merasa tidak mampu lagi beraktivitas karena nyeri sangat mengganggu. Di rumah sakit klien terbaring lemah di tempat tidur, bila ingin ke kamar mandi, diantar suami / adik menggunakan kursi roda. 5.

Pola istirahat

Sebelum sakit klien tidur rata-rata 6-7 jam. Setelah sakit klien tidur 4-5 jam karena nyeri perut dirasa sangat mangganggu. 6.

Pola persepsi kognitif

Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan 7.

Konsep diri dan persepsi

Setelah dirawat di rumah sakit, klien merasa sangat lemah dan tidak mampu beraktivitas seperti dulu. Sekarang selalu membutuhkan orang lain (suami/adik) bila membutuhkan sesuatu.

8.

Peran reproduksi dan seksual

Klien mempunyai 2 anak P-L dari 2 suami. Suami pertama cerai. Sudah lima bulan tidak pernah melakukan hubungan seksual. 9.

Peran dan pola hubungan

Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada masalah. 10.

Pola pertahan diri

Selama ini klien berusaha sembuh dengan berobat ke semua tempat pengobatan, di RSDK klien mematuhi setiap saran tim kesehatan.. 11.

Pola keyakinan dan nilai

Klien beragama islam, sudah satu bulan ini setiap sholat selalu dengan terbaring dengan bimbingan suami.

C. Pemeriksaan fisik TTV TD: 120/80, Nadi: 68x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 360C Keadaan umum: lemah Kesadaran compomentis Kepala 1. Mata: Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik 2. Hidung: tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada pembesaran polip 3. Mulut: gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang

Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis Dada, simetris Jantung : I

: Ictus Cordis tidak tampak.

Pa

: Ictus Cordis teraba di inter costae 5

Pe

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo : I

: Simetris stalis dinamis

Pa

: Stem fremitus kanan kiri

Pe

: Sonor SLP

Au

: SD Vesikuler, ST (-)

Payudara: payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu menonjol. areola hitam, kotor asi sudah keluar. Abdomen: perut mengecil, kulit mengendor. Abdomen: I

: Datar, venektasi (-)

Au

: Bising usus (-)

Pe

: Tympani

Pa

: Supel, H/L

Genetalia VT :Vagina : infiltrate sampai dengan 1/3 proximal Portio : berbenjol, rapuh, mudah berdarah SCT sebesar telur ayam AP ; infiltrate, tak sampai dinding pelvis.

RT : TSA cukup, mukosa licin, infiltrate +/+, tak sampai dinding pelvis. Ekstermitas: tidak udema

D.

Psikososial Status emosi: jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial stabil Interaksi dengan suami, keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik

E.

Data Penunjang Laboratorium

06/02/06

Hematology Analizer Hema

Jumlah

Satuan

Harga Normal

Hemoglobin

9,40

gr%

12.00-15.00

Hematokrit

27,1

%

35,0-47,0

Eritrosit

3,21

juta/mmk

3,90-5,60

MCH

29,40

pg

27,00-32,00

MCV

84,30

fL

76,00-96,00

MCHC

34,90

g/dL

29,00-36,00

Leukosit

23,80

ribu/mmk

4,00-11,00

Trombosit

570,0

ribu/mmk

150,0-400,0

Laboratorium

07/02/06

Sekresi-Ekskresi : urin lengkap Warna

merah keruh

BJ

1.015

PH

1,00

Protein

>300

mg/dl

(-)

Reduksi

100

mg/dl

(-)

Urobilirogen

>8

mg/dl

(-)

Bilirobin

++/Pos

mg/dl

(-)

Aseton

15

mg/dl

(-)

Nitrit

+/Pos

Sedimen : Epitel

-

LPK

Lekosit

-

LPB

Eritrosit

-

LPB

Eritrosit penuh merata, sel lain tidak teridentifikasi. Oxalat : Asam Urat

-

Triple fosfat

-

Amorf

-

Sil Hialin

-

LPK

Sil Granula Kasar

-

LPK

Sil Granula Halus

-

LPK

Sil Epitel

-

LPK

Sil Eritrosit

-

LPK

Sil Leukosit

-

LPK

Bakteri

-

LPK

Lain-lain

-

G. Therapi 06/02/06 Vitamin A

1 x 50.000 iu

Mirabion caps

3x1

Kalnex tab

3 x 500 mg

Asam Mefenamat

3 x 500 mg

Ampicillin Inj

4 x 1 gr

Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr% Diit uremia

07/02/06 Vitamin A

1 x 50.000 iu

Mirabion caps

3x1

Kalnex tab

3 x 500 mg

Asam Mefenamat

3 x 500 mg

Ampicillin Inj

4 x 1 gr

Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%

H. Analisa data No tgl/jam 1. 06/02/06 Ds: j. 10:00

Data fokus

Etiologi Desakan sel

Klien mengatakan nyeri daerah

hiperplasi intra

perut bawah, rasa seperti ditusuk

abdominal

Masalah Gangguan rasa nyaman, nyeri akut

skala nyeri 5 Do: Wajah klien meringis 2.

06/02/06 Ds: j.10:15

Nusea-vomitus

Klien mengatakan lemas, karena

sekunder terhadap

tidak bisa makan sampai habis.

respon nyeri

Tiap kali makan tiba-tiba muntah,

abdomen

gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan

kadang disertai mual karena nyeri yang tiba-tiba menyerang. Do: Klien tampak lemah, terbaring di tempat tidur. I. Diagnosa keperawatan 1.

Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d Desakan sel hiperplasi intra

abdominal 2.

gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan

b/d Nusea-vomitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen

Rencana Intervensi No

Tgl/jam

DP

Tujuan

Intervensi

Ttd

1.

06/02/06

1

j.10:15

Setelah dilakukan tindakan 1.

Kaji skala nyeri

keperawatan selama 1 x 24 2.

Berikan individu kesempatan

jam,

diharapkan

berkurang

atau

nyeri

untuk beristirahat

hilang 3.

dengan KH: Klien tidak mengeluh 4.

-

ekspresi

wajah

tenang

2.

06/02/06 j.10:25

2

Ajarkan

nyeri

dalam

Setelah dilakukan tindakan

jam diharapkan kebutuhan

Kolaborasi pemberian anal getik

Beritahu bahwa porsi makan tidak

mengatakan 3.

tidak lemas lagi Klien beraktivitas

mampu 4. pasif

makan

tanpa bantuan.

Motivasi keinginan makan dengan harapan kesembuhan

di

tempat tidur ; alih-baring,

-

sering

harus dihabiskan sesaat

Klien

duduk,

Anjurkan pola makan sedikit tapi

terpenuhi, 2.

dengan KH:

-

destraksi

pada pasien

keperawatan selama 2 x 24 1.

klien

metode

Beri posisi yang nyaman

batas turun sampai skala 3 6.

-

non

selama muncul nyeri akut 5.

skala

nutrisi

tindakan

invasive, sperti relaksasi : nafas dalam

-

-

aAarkan

Anjurkan keluarga untuk turut berperan dalam pemberian menu makan yang disukai klien.

minum 5.

Anjurkan makan saat nyeri tidak datang, dan berhenti saat nyeri datang.

Porsi makan habis. Implementasi

Tgl/jam DX 06/02/06 1 1. j.10:35

Implementasi memberikan individu kesempatan untuk beristirahat

2.

mengajarkan tindakan non invasive,

-

Skala nyeri

klien 5

3.

mengkaji skala nyeri

4.

mengajarkan

metode

destraksi

selama muncul nyeri akut

Klien

mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

memberi posisi yang nyaman pada pasien

6.

Respon Klien

kooperatif

sperti relaksasi

5.

-

-

Klien

memeragakan tehnik

memberikan analgetik

relaksasi nafas dalam. -

Kilen

mengatakan nyaman 06/02/06 2

1.

j.10:55

2.

3.

menganjurkan makan sedikit tapi

dengan tidur posisi

sering, dan makan tidak harus langsung

miring kekiri dengan

habis

lutut agak ditekuk ke

menganjurkan

keluarga

untuk

atas

berperan dalam pemberian menu makan

-

yang disukai klien,& memotivasi bahwa

dan kooperatif

dengan makan yang disukai, klien bisa

-

makan banyak dan cepat sembuh

mengatakan akan

menganjurkan makan saat nyeri tidak datang, dan berhenti saat nyeri datang.

Klien respon

Klien

mencoba makan sedikit sedikit tapi sering. -

Keluarga

ttd

bersedia membantu memberi makan yang disukai klien. Catatan Perkembangan Tgl/jam Dx 07/02/06 1 j.11:10

Catatan Perkembangan S: Klien mengatakan nyeri berkurang, bila setiap nyeri dating melakukan nafas dalam, tidur miring kekiri dengan lutuk ditekuk, dan setelah dipacang selang kateter semalam. O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak mengeluh nyeri lagi A: Masalah teratasi P: Anjurkan untuk tetap melakukan nafas dalam saat nyeri datang

07/02/06 2 j.11:10

S: Klien mengatakan sudah mencoba makan sedikit-sedikit, tapi masih muntah karena makanan, yang dibelikan suami terlalu berasa. O: Klien masih tampak lemah, tapi sudah mampu bergerak pasif di tempat tidur; miring kanan kiri, dan duduk tanpa bantuan. A: Masalah belum teratasi, klien masih lemah dan muntah saat makan, dengan rasa yang tajam. P: Anjurkan untuk mengurangi makanan yang terlalu berasa/merangsang muntah.

TTD

08/02/06 2 j.10:10

S: Klien mengatakan sudah mencoba mengurangi makanan yang terlalu berasa. Tadi pagi sudah makan dengan menu dari Rumah Sakit, dimakan 3 x, habis, dan tidak muntah. O: Klien masih tampak lemah, mampu bergerak pasif-aktif, duduk tanpa bantuan, dan berjalan dengan pegangan (diperagakan 3 langkah berpegangan tempat tidur, dari tempat tidur sampai kursi roda) A: Masalah teratasi P: Anjurkan untuk mempertahankan pola makan.