laporan kasus bronkiolitis

BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta

: dr. All Humairah Zurti

Nama Wahana

: RSUD Arosuka

Topik

: Bronkiolitis

Tanggal (Kasus)

: 20 Mei 2015

Nama Pasien

: By. N

Tanggal Presentasi

: Agustus 2015

Nama Pendamping

: dr. Andriany Putri, dr. Elvira Thaher

Tempat Presentasi

: Ruang Komite Medik RSUD Arosuka

Objektif Presentasi

: - Keilmuan - Diagnostik - Kasus Medik

Bahan Bahasan

: Kasus

Cara Membahas

: Presentasi dan diskusi

1

BAB I ILUSTRASI KASUS I.1. Anamnesa Identitas pasien : Nama

: By. N

Umur

: 7 bulan

Jenis kelamin : Perempuan Suku

: Minangkabau

Alamat

: Talang Babungo

ALLOANAMNESA (diberikan oleh Ibu kandung) Seorang anak perempuan umur 7 bulan datang ke IGD RS Arosuka pada tanggal 20 Mei 2015 kiriman dari Puskesmas Talang Babungo dengan : Keluhan utama : -

Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang : -

Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya + 3 hari sebelum masuk RS anak batuk, dahak (+) tidak dapat dikeluarkan, sesak (-), suara menciut (-), demam (+) tidak begitu tinggi, bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-), muntah 1x/hari setelah batuk + 2 sendok makan, berisi dahak (+) warna putih encer

-

bercampur susu, BAK dan BAB biasa, dan anak masih terlihat ceria dan aktif. + 1 hari sebelum masuk RS anak masih batuk dan makin bertambah parah, dahak tidak dapat dikeluarkan, sesak (+), terdengar bunyi menciut (+), sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi dan cuaca (+), kebiruan disekitar mulut (-), demam tinggi (+) tidak mengigil, kejang (-), mimisan (-), anak rewel (+), muntah (+) frekuensi 2x/hari 1-2 sendok makan berisi dahak kental warna putih dan bercampur susu, makan dan minum anak terganggu, BAK (+) biasa, BAB (+) encer, ampas (+) frek

-

baru 1x saat di IGD. Anak sebelumnya dibawa ke Puskesmas dan telah diberi obat paracetamol dan kotrimoksazol, namun karena batuk bertambah dan disertai sesak anak lalu d rujuk ke RSUD.

Riwayat Penyakit Dahulu : 2

-

Riwayat alergi (-). Riwayat tersedak sebelumnya disangkal. Riwayat sesakn sebelumnya dan nafas berbunyi disangkal. Tidak pernah sakit batuk lama, tidak ada riwayat sering berkeringat malam hari, tidak

-

ada keluhan berat badan turun atau sulit naik. Riwayat ruam/ alergi susu saat bayi disangkal. Riwayat batuk/ bersin saat pagi hari/subuh (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini atau batuk-batuk lama. Riwayat asma dalam keluarga (-). Ayah pasien perokok aktif (+)

Riwayat Kelahiran dan Imunisasi: -

Anak ke 6, Lahir spontan, ditolong bidan, berat badan saat lahir 2800 gram, menangis

-

kuat. Riwayat imunisasi (+) di posyandu.

I.2. Pemeriksaan fisik Tanda vital : -

Keadaan umum

: tampak sesak

-

BB

: 6,5 kg

-

Frekuensi jantung

: 120 x/menit

-

Frekuensi nafas

: 50 x/menit

-

Suhu

: 38,5ºc

Pemeriksaan sistemik : Kulit

: Teraba hangat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor baik.

Kepala

: bentuk normochepal, ubun-ubun besar datar dan belum menutup.

Mata

: konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik.

Telinga

: tidak ditemukan kelainan.

Hidung

: nafas cuping hidung (+), tidak ada sekret.

Mulut

: sianosis (-), selaput lendir tidak kering, lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah.

Tenggorokan : tidak diperiksa.

3

Leher

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Dada

:

Paru - Inspeksi

: Normochest simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi epigastrium ada

- Palpasi

: fremitus sama kiri dan kanan

- Perkusi

: sonor di kedua lapangan paru

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (+/+). Jantung : -

Dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Punggung

: dalam batas normal

Ekstremitas

: CR > 3detik

1.3. Pemeriksaan laboratorium : Darah

: Hb

: 9,9 gr/dl

Leukosit

: 7.100/mm3

Trombosit

: 338.000/mm3

GDR

: 97 mg/dl

1.4. Diagnosis kerja : -

Bronkiolitis Akut

1.5. Terapi : -

O2 ½ l/menit

-

IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro)

-

Inj. Ampisilin 4x150 mg

-

Inj. Cefotaxime 2x300 mg

-

Inj. Dexametason 3x2mg

-

Paracetamol 3x 65mg (pulv)

-

Efedrin 1/6 tab

-

Salbutamol 1/6 tab

-

Codein 1/3 tab

pulv 3x 1

4

-

Ambroxol 1/5 tab

-

Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc

1.6. Follow Up 21 April 2015 S/ sesak (+) Batuk (+) berdahak Demam (-) O/ KU

: tampak sesak

Nadi

:120x/menit

Nafas

: 45x/menit

Suhu

: 36,5°C

Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (+/+), Rh (+/+) A/ Bronkiolitis Akut Terapi : -

O2 ½ l/menit

-

IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro)

-

Inj. Ampisilin 4x150 mg

-

Inj. Cefotaxime 2x300 mg

-

Inj. Dexametason 3x2mg

-

Efedrin 1/6 tab

-

Salbutamol 1/6 tab

-

Codein 1/3 tab

-

Ambroxol 1/5 tab

-

Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc

pulv 3x 1

22 April 2015 S/ sesak (+) Batuk (+) berdahak Demam (-)

5

O/ KU

: tampak sesak

Nadi

:115x/menit

Nafas

: 46x/menit

Suhu

: 36,7°C

Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (+/+), Rh (+/+) A/ Bronkiolitis Akut Terapi : -

O2 ½ l/menit

-

IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro)

-

Inj. Ampisilin 4x150 mg

-

Inj. Cefotaxime 2x300 mg

-

Inj. Dexametason 3x2mg

-

Efedrin 1/6 tab

-

Salbutamol 1/6 tab

-

Codein 1/3 tab

-

Ambroxol 1/5 tab

-

Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc

pulv 3x 1

23 April 2015 S/ sesak (+) menurun Batuk (+) berdahak Demam (-) O/ KU

: tampak sakit sedang, anak aktif

Nadi

:110x/menit

Nafas

: 35x/menit

Suhu

: 36,4°C

Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (-), Rh (-) A/ Bronkiolitis Akut Terapi : -

IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro)

-

Inj. Ampisilin 4x150 mg

-

Inj. Cefotaxime 2x300 mg 6

-

Inj. Dexametason 3x2mg

-

Efedrin 1/6 tab

-

Salbutamol 1/6 tab

-

Codein 1/3 tab

-

Ambroxol 1/5 tab

pulv 3x 1

24 April 2015 S/ sesak (-) Batuk (+) berdahak Demam (-) O/ KU

: tampak sakit sedang, anak aktif

Nadi

:110x/menit

Nafas

: 32x/menit

Suhu

: 36,5°C

Pemeriksaan Thoraks : Paru Wh (-), Rh (-) A/ Bronkiolitis Akut Terapi : -

Boleh Pulang

-

Cefixim syr 2x ½ cth

-

Efedrin 1/6 tab

-

Salbutamol 1/6 tab

-

Codein 1/3 tab

-

Ambroxol 1/5 tab

pulv 3x 1

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subjektif : -

Seorang anak perempuan umur 7 bulan datang ke IGD RS Arosuka pada tanggal 20 Mei 2015 kiriman dari Puskesmas Talang Babungo dengan keluhan utama sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk RS. Awalnya + 3 hari sebelum masuk RS anak batuk berdahak, namun dahak tidak dapat keluar, demam (+) tidak begitu tinggi, muntah (+) 1x/hr + 2 sendok makan, berisi dahak berwarna putih encer dan bercampur susu. + 1 hari sebelum masuk RS anak masih batuk dan

makin bertambah parah, dahak tidak dapat dikeluarkan, sesak (+), terdengar bunyi

7

menciut (+), demam tinggi (+) tidak mengigil, muntah (+) frekuensi 2x/hari 1-2 sendok makan berisi dahak kental warna putih dan bercampur susu, makan dan minum anak terganggu, BAB (+) encer, ampas (+) frek baru 1x saat di IGD. Anak sebelumnya dibawa ke Puskesmas dan telah diberi obat paracetamol dan kotrimoksazol, namun karena batuk bertambah dan disertai sesak anak lalu d rujuk ke RSUD. 2. Objektif : Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sesak, anak rewel, frekuensi jantung 120 x/menit, sianosis (-), frekuensi nafas 50 x/menit, suhu 38,5 ºc, berat badan 6,5 kg. Kulit teraba hangat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, nafas cuping hidung (+). Pada pemeriksaan thoraks saat inspeksi didapatkan retraksi epigastrium, auskultasi wheezing (+/+), rhonki (+/+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 9.9 gr/dl, leukosit 7.100/mm3, trombosit 338.000/mm3, GDR97 mg/dl. 3. Assesment (penalaran klinis) : Pada pasien anak ini data-data yang mendukung diagnosis bronkiolitis adalah riwayat batuk yang makin lama makin berat, terdapat peningkatan suhu tubuh (demam) 38,50C, sesak (+) tetapi tidak tampak sianosis, dan ada riwayat mengi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan dipsneu dengan frekuensi pernapasan 50 x/mnt, terlihat nafas cuping hidung dan retraksi epigastrium. Pada auskultasi paru terdapat wheezing dan rhonki. 4. Plan : Diagnosis klinis : Bronkiolitis Akut Pengobatan : -

O2 2 l/menit

-

IVFD KaEN 1B 12gtt/menit (mikro)

-

Inj. Ampisilin 4x150 mg

-

Inj. Cefotaxime 2x300 mg

-

Inj. Dexametason 3x2mg

-

Paracetamol 3x 65mg (pulv)

-

Efedrin 1/6 tab

8

-

Salbutamol 1/6 tab

pulv 3x 1

-

Codein 1/3 tab

-

Ambroxol 1/5 tab

-

Nebu ventolin 3 x 1/2 respul di encerkan dg NaCl 0,9 % 1cc

Rencana terapi : Rawat Bangsal Anak Pendidikan : Peranan edukasi sangat penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat penyakit yang diderita serta mencegah kekambuhan di masa mendatang. Edukasi yang diberikan meliputi upaya preventif, promotif dan rehabilitatif. a.Preventif. 

Menjaga higiene dan sanitasi lingkungan rumah, serta kebersihan bahan/alat-alat makan.

 Menghindari kontak dengan penderita batuk, pilek dan perokok.  Mencegah terjadinya penyebaran nosokomial dengan memperhatikan teknik asepsis dalam merawat penderita. b. Promotif. 

Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara menjaga kualitas dan kuantitas makanan agar tetap sesuai dengan angka kecukupan gizi, baik bagi ibu maupun penderita, serta melakukan imunisasi sesuai jadwal.

 Segera membawa ke tempat pelayanan kesehatan jika anak sakit.  Menciptakan rumah yang sehat dengan memperbaiki ventilasi dan merubah perilaku hidup sehat yang masih kurang. c.Rehabilitatif. 

Melakukan latihan pengeluaran lendir saluran pernafasan dengan postural drainase (penderita dalam posisi tengkurap dan dilakukan masase/tepuk-tepuk pada punggung).  Melakukan mobilisasi terhadap penderita secara bertahap. Konsultasi : Perlu dilakukan konsultasi kepada dokter spesialis anak tentang penatalaksanaan 9

selanjutnya pada kasus asfikisia neonatorum.

10