T0GAS INI DIBA1AKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK SM2 NE0ROLOGI RS0 Dr+ SLAMET GAR0T 3 2K 0NIVERSITAS YARSI PERIODE 4AN0ARI 5 2EBR0ARI &%$6
BAB I STAT0S PASIEN
I+
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. D
Umur
: 53 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
lamat
: !arang Pa"itan
#anggal masuk
: $% Januari &$'(
N) *M
: $'%+%55,
II+ S0BYEKTI2
ut)anamnesis tanggal tanggal $+ Januari &$'(
Keluan 0.a#a
!epala pusing berputar
Ri-a7a. Pen7a8i. Se8aran*
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan kepala terasa pusing berputar sejak 3 hari SM-S. Pusing dirasakan selama kurang lebih &$ detik. detik. Pusing Pusing yang dirasakan dirasakan timbul timbul seara tiba/tiba dan dirasakan dirasakan hilang timbul. timbul. Pasien merasa dirinya dirinya melayang melayang mengitari mengitari ruangan0 terutama jika pasien membuka mata dan mengubah p)sisi kepala0 dari p)sisi tidur ke p)sisi duduk atau tegak1berdiri. #idak #idak dirasak dirasakan an rasa penuh penuh dan suara suara berden berdengin ging g pada pada kedua kedua teli teling nga. a. Penu Penuru runa nan n pend penden enga garan ran tida tidak k diras dirasak akan an selam selamaa seran seranga gan. n. Sebelu Sebelumny mnyaa pasien pasien tidak tidak pernah pernah merasak merasakan an pusing pusing yang yang seheba sehebatt ini. ini.
!elu !eluha han n juga juga diser diserta taii deng dengan an mual mual dan dan munt muntah ah selam selamaa kepa kepala la teras terasaa pusing. Pasien akan merasakan pusing jika berubah p)sisi ke arah kanan ataupun ataupun kiri. Pasien lebih nyaman jika memejamkan memejamkan matanya. matanya. #idak ada gangguan penglihatan selama keluhan ini dirasakan. #idak ada ri"ayat trauma1terjatuh dan demam sebelumnya. #idak ada ri"ayat kejang dan penurunan kesadaran. Di keluarga pasien tidak ada yang merasakan keluhan yang seperti dirasakan pasien saat ini. !eluhan seperti ini baru dirasakan pertama kali.
Ri-a7a. Pen7a8i. Daulu •
-i"ayat mer)k)k disangkal
•
-i"ayat darah tinggi disangkal
•
-i"ayat penyakit DM disangkal
•
-i"ayat penyakit paru tidak ada
•
-i"ayat penyakit jantung tidak ada
i-a7a. Pen7a8i. Keluar*a - i-a7a. •
#idak ada keluarga pasien yang mengeluh adanya keluhan yang sama seperti yang dirasakan pasien.
M)t)rik :baik0kekuatan 5 Sens)rik :baik E.9 : baik E.: baik -.E : baik -.P : baik
$+/$'/
!eluhan :
!U : SS
/;PP
&$'(
/Pusing
!S : *M
T
(II)
berputar
# : '&$1,$
In=us
/mual
mm7g
erneit ' ial '5
N :+, 81menit
gtt1m
- : &$ 81menit
Inj.)mseran
S : 3%0+H *
38(mg i
Paru : ;S
Inj.Pran>a
kaki0
'8($mg i
Ch /1/ -h /1/
Inj. Neur)tam &8
Cor : ;J I/II
3gr i
D
-9
?
#anggal
Subjekti=
$,/$'/
!eluhan
&$'(
ini :
(III)
/pusing
bjekti= saat
!U : SS !S : *M
sedikit
nalisis
Perenanaan
D
/;PP
T
#:
In=us
-9
?
berkurang
''$1%$mm7g
erneit ' ial '5
/mual ?6
N : +% 81menit
gtt1m
- : &$ 81menit
Inj.)mseran
S : 3%0,H *
38(mg i
Paru : ;S
Inj.Pran>a
kaki0
'8($mg i
Ch /1/ -h /1/
Inj. Neur)tam &8
Cor : ;J I/II
3gr i
regular0 m/6
Inj.Neuril)n
g/6
38'&mg i
SN Mata :nistagmus/6
E
2;M :baik
Istirahat ukup
kesegala arah
dan kurangi
N.+A'&:baik
aktiitas
M)t)rik :baik0kekuatan 5 Sens)rik :baik E.9 : baik E.: baik -.E : baik -.P : baik
$F/$'/
!eluhan
saat !U : SS
/;PP
&$'(
ini :
!S : *M
(IV)
/pusing berputar
# : '($1+$
T
/mual ?6
mm7g
In=us
N : ,$ 81menit
erneit ' ial '5
- : &$ 81menit
gtt1m
S : 3%0%
Inj.)mseran
Paru : ;S
38(mg i
kaki0
Inj.Pran>a
Ch /1/ -h /1/
'8($mg i
Cor : ;J I/II
In . Neu tam &8
D
-9
?
BAB II TIN4A0AN P0STAKA BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO
'.
DE2INISI
;enign Par)8ysmal P)siti)nal ertig) ;PP6 adalah salah satu jenis ertig) estibular tipe peri=er yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari/ hari0 ditandai dengan serangan/serangan yang menghilang sp)ntan. ;enign Par)8ysmal P)siti)nal etig) dide=inisikan sebagai kelainan pada telinga bagian dalam yang mana ada pengulangan epis)di dari ertig) p)sisi)nal. ;PP juga sering dikenal dengan kelainan pada bagian estibular. '0& ;PP bukan suatu penyakit0 melainkan suatu sindr)ma sebagai gejala sisa dari penyakit pada telinga dalam. 3 Penelitian ;al)h mendapatkan usia rata/rata penderita ;PP adalah 5( tahun0 dengan rentang usia ''/,( tahun. Canita : pria '.% : '.$0 sedangkan pada yang idi)patik &:'. Insidensi dari ;PP berkisar '$.+/%( per '$$.$$$ )rang dan meningkat 3,G setiap dekadenya. '0(
&+ ETIOLOGI
a. Idi)patik Sekitar 5$G penderita ;PP tidak diketahui penyebabnya. ( b. Simt)matik Pasa trauma0 pasa/labirinitis irus0 insu=isiensi
ertebr)basilaris0
Meniere0 pasa/)perasi0 )t)t)ksisitas0 mast)iditis kr)nik.5 Pada )rang tua0 penyebab paling umum adalah degenerasi dari sistem estibular dari telinga bagian dalam. %
=+
PATO2ISIOLOGI
#erdapat & hip)tesa yang menerangkan pat)=isi)l)gi ;PP0 yaitu: (0+
'. 7ip)tesa kupul)tiasis &. 7ip)tesa kanalitiasis
>ipo.esa Kupulo.iasis
danya debris yang berisi kalsium karb)nat berasal dari =ragmen )t)k)nia yang terlepas dari maula utrikulus yang berdegenerasi0 menempel pada permukaan kupula semisirkularis p)steri)r yang letaknya langsung di ba"ah makula urtikulus. Debris ini menyebabkannya lebih berat daripada end)lim=e sekitarnya0 dengan demikian menjadi lebih sensiti= terhadap perubahan arah graitasi. ;ilamana pasien berubah p)sisi dari duduk ke berbaring dengan kepala tergantung0 seperti pada tes Di8 7allpike0 kanalis p)steri)r berubah p)sisi dari in=eri)r ke superi)r0 kupula bergerak seara utrikul)=ugal0 dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan ertig).
Pergeseran massa )t)k)nia tersebut membutuhkan "aktu0 hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya nistagmus dan keluhan ertig). 2erakan p)sisi kepala yang berulang akan menyebabkan )t)k)nia terlepas dan masuk ke dalam end)lim=e0 hal ini yang menyebabkan timbulnya =atigue0 yaitu berkurangnya atau menghilangnya nistagmus1ertig)0 disamping adanya mekanisme k)mpensasi sentral. Nistagmus tersebut timbul seara par)ksismal pada bidang kanalis p)steri)r telinga yang berada pada bidang kanalis p)steri)r telinga yang berada pada p)sisi di ba"ah0 dengan arah k)mp)nen epat ke atas.
>ipo.esa Kanali.iasis
Menurut hip)tesa ini debris )t)k)nia tidak melekat pada kupula0 melainkan mengambang di dalam end)lim=e kanalisis p)steri)r. Pada perubahan p)sisi kepala debris tersebut akan bergerak ke p)sisi paling ba"ah0 end)lim=e bergerak menjauhi ampula dan merangsang nerus ampularis. ;ila kepala digerakkan tertentu debris akan ke luar dari kanalis p)steri)r ke dalam krus k)munis0 lalu masuk ke dalam estibulum0 dan ertig)1nistagmus menghilang.
6+
MANI2ESTASI KLINIS
2ejala umum yang didapatkan yaitu pusing biasanya munul setelah beberapa gerakan kepala0 bermasalah dengan keseimbangan0 dan rasa ingin muntah mual6., ertig) munul mendadak pada perubahan p)sisi0 misalnya miring ke satu sisi pada "aktu berbaring0 bangkit dari tidur0 membungkuk atau "aktu menegakkan kembali badan0 menunduk atau menengadah. Serangan berlangsung dalam "aktu singkat0 biasanya kurang dari 3$ detik. ( ertig) pada ;PP dirasakan berputar0 bisa disertai rasa mual0 kadang/ kadang muntah. melayang.F0'$
Setelah
rasa berputar menghilang pasien bisa merasa
Umumnya ;PP menghilang sendiri dalam beberapa hari sampai minggu dan kadang/kadang bisa kambuh lagi. '$
:+
DIAGNOSIS
Diagn)sis ;PP ditegakkan seara klinis berdasarkan: (0'$ a. namnesis danya ertig) yang terasa berputar0 timbul mendadak pada perubahan p)sisi kepala atau badan0 lamanya kurang dari 3$ detik0 bisa disertai )leh rasa mual0 kadang/kadang muntah. b. Pemeriksaan =isik Pada yang idi)patik tidak ditemukan kelainan. Pada yang sist)matik bisa ditemukan kelainan neur)l)gi =)kal0 atau kelainan sistemik. '. #es Di8 7allpike #es ini dilakukan sebagai berikut: &0( a. Sebelumnya pasien diberi penjelasan dulu mengenai pr)sedur pemeriksaan supaya tidak tegang. b. Pasien duduk dekat bagian ujung pemeriksa. . Dengan mata terbuka dan berkedip sedikit mungkin selama pemeriksaan0 pada p)sisi duduk kepala meneng)k ke kiri atau ke kanan0 lalu dengan epat badan pasien dibaringkan sehingga kepala tergantung pada ujung meja pemeriksa0 lalu dilihat adanya nistagmus dan keluhan ertig)0 pertahankan p)sisi tersebut selama '$ sampai '5 detik0 setelah itu pasien dengan epat didudukkan kembali. ;erikutnya maneuer tersebut diulang dengan kepala menunjuk kesisi lain. Untuk melihat adanya =atigue maneuer ini diulang &/3 kali. Interpretasi #es Di8 7allpike''0'&
a. N)rmal
: tidak timbul ertig) dan nistagmus dengan mata
terbuka. !adang/kadang dengan mata tertutup bisa terekam dengan elektr)nistagm)gra=i adanya beberapa detak nistagmus. b. bn)rmal : timbulnya nistagmus p)sisi)nal yang pada ;PP mempunyai ( iri0 yaitu: ada masa laten0 lamanya kurang dari 3$ detk0 disertai ertig) yang lamanya sama dengan nistagmus0 dan adanya =atigue0 yaitu nistagmus dan ertig) yang makin berkurang setiap kali manuer diulang
2ambar '. #es Di8 7allpike bagian I.
2ambar &. #es Di8 7allpike bagian II.
2ambar 3. #es Di8 7allpike bagian III.
&. 4letr)nystagm)graphy 4N26 pengujian mungkin diperlukan untuk menari karakteristik nistagmus yang disebabkan )leh Di8/
7allpike tes. #elah diklaim bah"a ;PP disertai dengan kelumpuhan unilateral kanal lateral adalah sugesti= dari eti)l)gi askuler. Untuk diagn)sis ;PP dengan tes lab)rat)rium0 adalah penting untuk memiliki tes 4N2 dilakukan )leh lab)rat)rium yang dapat
mengukur
gerakan
mata
ertikal.
Sebuah Magneti
-es)nane Imaging (MRI) san akan dilakukan jika tum)r )tak str)ke atau diurigai. Sebuah tes kursi berputar dapat digunakan untuk masalah diagn)stik sulit.. 7al ini mungkin tetapi jarang 5G6 untuk memiliki ;PP di kedua telinga bilateral ;PP6. +0'&
C+ PENATALAKSANAAN Ko#uni8asi 9an In,or#asi
leh karena ;PP menimbulkan ertig) yang hebat0 pasien menjadi emas dan kha"atir akan adanya penyakit berat seperti str)ke atau tum)r )tak. Maka itu perlu diberikan penjelasan bah"a ;PP bukan sesuatu yang berbahaya dan pr)gn)sisnya baik0 dapat hilang sp)ntan setelah beberapa "aktu0 "alaupun kadang/kadang berlangsung lama dan se"aktu/"aktu bisa kambuh lagi.(
Me9i8a#en.osa
;eberapa kateg)ri dari medikasi estibular suppresan yang biasa digunakan yaitu ben>)dia>epine dan antihistamine. ;en>)dia>epine seperti dia>epam dan l)na>epam yang memiliki e=ek an8i)litik0 sedati=0 musle relaksan0 anti k)nulsi deriate dari e=ek inhibit)r p)tensial sistem asam gamma/amin) butirat. Dalam mengatasi di>>iness0 medikasi ini bisa mengurangi sensasi rasa berputar0 tetapi juga dengan k)mpensasi pada k)ndisi estibular peri=er. ntihistamin0 di sisi lain untuk menekan rasa mual dan muntah. *)nt)h antihistamin yaitu meli>ine dan diphenhydramine. kan tetapi belum ada bukti dari literature yang
menyarankan medikasi estibular suppresan e=ekti= sebagai peng)batan primer dari ;PP atau subsitusi dari manuer rep)sisi. bat/)batan anti ertig) seringkali tidak dibutuhkan0 )leh karena ertig)/ nya berlangsung sebentar saja. 9agipula serangan akut ertig)nya tidak dapat sepenuhnya ditekan dengan )bat antiertig). F
La.ian a.
Met)da ;randt Dar)== Pasien duduk tegak ditepi tempat tidur dengan kedua tungkai tergantung. 9alu dengan kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan epat ke salah satu sisi0 pertahankan selama 3$ detik0 setelah itu duduk tegak kembali. Setelah 3$ detik baringkan dengan epat ke sisi lain0 perahankan selama 3$ detik0 lalu duduk tegak kembali. 9akukan latihan ini 3 kali pada pagi hari sebelum bangun tidur0 dan 3 kali pada malam hari sebelum tidur0 sampai & hari berturut/turut tidak timbul ertig). '0'$0'3
2ambar (. Met)da ;randt Dar)==
2ambar (. Met)da ;randt Dar)==
b. ibrasi
Met)da ini diperkenalkan )leh 4pley dan disebut *analith -ep)siti)ning Pr)edure. *aranya 9 ibrat)r diletakkan pada daerah mast)id telinga yang diduga ada kelainan. Pasien berbaring terlentang dengan kepala agak hiperektensi0 lalu kepala diputar ke arah telinga tersebut sampai muka menghadap ke lantai dengan sudut (5 )0 pertahankan p)sisi tersebut selama '5 detik atau sampai nistagmus menghilang. !emudian kepala dan badan diputar kea rah berla"anan sampai muka menghadap ke lantai dengan sudut (5 )0 pertahankan selama '5
detik. Selanjutnya pasien duduk dengan kepala menunduk selama '5/3$ detik0 sementara itu ibrasi dilakukan terus pada mast)id. Pr)sedur ini menyebabkan debris terlepas dari kupula dan masuk ke dalam end)lim=e. Setelah ' minggu bila ertig) timbul lagi bisa dilakukan ibrasi ulang. !)mplikasi dari pr)sedur ini termasuk k)nersi dari analith menjadi anal yang berbeda pada alterasi dari tipe nistagmus dan atau arah nistagmus. !)mplikasi ini dapat diegah dengan manuer tambahan selama duduk0 !)mplikasi lain termasuk yang dilap)rkan yaitu rasa nyeri0 berkeringat0 demam0 dan hip)tensi selama manuer tadi.'0&0(0'3
Instruksi untuk pasien setelah pera"atan Manuer 4pley6: '3 '. #unggu selama '$ menit setelah manuer dilakukan sebelum pulang ke rumah. Ini menegah terjadinya putaran epat atau serangan ertig) tiba/tiba seperti rep)sisi debris setelah manuer.
Jangan berkendara sendirian ke rumah lebih baik sese)rang yang mengantar. &. #idur dengan kepala ditinggikan dengan (5 ). Ini biasanya lebih mudah dilakukan dengan kursi sandaran atau menggunakan bantal yang disusun di atas kursi. Selama hari itu0 tetap jaga kepala p)sisi ertial. #Idak b)leh bepergian ke tempat tukang ukur atau d)kter gigi. Jangan berakti=itas yang berhubungan dengan kepala. 3. Untuk sekurangnya ' minggu0 menegah perubahan p)sisi kepala yang memiu ;PP lagi. 2unakan & bantal saat tidur0 egah tidur dalam p)sisi sisi a=ekti=0 dan jangan biarkan kepala terlalu ke atas atau ke ba"ah. (. Selama ' minggu setelah pera"atan0 p)sisikan diri biasanya yang membuat pusing. P)sisikan dengan tanpa menederai diri. ;iarkan d)kter tahu bagaimana dirimu melakukannya. Manuer ini e=ekti= dalam ,$G pasien dengan ;PP. Jika manuer ini bekerja dengan baik tetapi gejala munul atau beresp)n parsial0 manuer lain disarankan dilakukan. &0'3
2ambar +. P)sisi tidur setelah Manuer 4pley.
Terapi Be9a
Pada sebagian keil penderita ;PP yang berkepanjangan dan tidak sembuh dengan terapi k)nserati= bisa dilakukan )perasi neurekt)mi atau annal plugging. kan tetapi tindakan )perati= tersebut bisa menimbulakn k)mplikasi berupa tuli sens)rineural pada '$G kasus. '$ 7anya sekitar ' 1 &$$ ;PP kami pasien akhirnya memiliki pr)sedur ini dilakukan. perasi tidak harus dipertimbangkan sampai ketiga manuer 1 latihan manuer epley0 sem)nt0 dan brandt dar)==6 telah di)ba dan gagal. Peng)batan bedah ;PP tidak mudah / d)kter #7# nda mungkin akan tidak memiliki pengalaman sama sekali dengan )perasi ini. #entu saja0 selalu dianjurkan saat merenanakan )perasi untuk memilih ahli bedah yang telah selebar pengalaman mungkin. !)mplikasi jarang terjadi0 namun demikian kita masih harus berpikir hati/hati tentang menjalani pr)sedur yang memiliki resik) 3G dari kehilangan pendengaran unilateral.'$0'3
In9i8asi un.u8 operasi!
Jika latihan yang dijelaskan di atas tidak e=ekti= dalam mengendalikan gejala0 gejala telah berlangsung selama satu tahun atau lebih0 dan diagn)sis sangat jelas0 pr)sedur bedah yang disebut K*anal plugging bl)ksK mungkin disarankan. *anal memasukkan sebagian besar bl)k =ungsi kanal p)steri)r tanpa mempengaruhi =ungsi dari saluran lain atau bagian dari telinga. Pr)sedur ini menimbulkan risik) keil untuk mendengar / sekitar 3G0 tetapi e=ekti= pada sekitar ,5/F$G dari indiidu yang tidak memiliki resp)n terhadap peng)batan lain. -isik) )perasi untuk mendengar berasal dari melanggar sengaja ke dalam k)mpartemen end)lim=atik ketika men)ba untuk membuka labirin tulang dengan b)r. '$0'3
BAB III PEMBA>ASAN
'. 9esi Sentral0 gejalanya: - nset bertahap dan berlangsung
Pada penderita ditemukan gejala: mendadak - nsetnya
k)rteks serebral: gejala iritati=0 gejala =)kal0 de=iit sens)ri dan m)t)rik.
Jadi kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan.
&. 9esi Peri=er0 gejalanya: - rgan yang terkena bisa:
- gejalanya
berlangsung
Pada penderita ditemukan gejala: - 2ejalanya berlangsung dalam beberapa
dalam
beberapa
detik
serta
beberapa detik sampai beberapa
diperberat )leh perubahan p)sisi
menit
dan gerakan kepala.
dan
intermiten
serta
tergantung p)sisi dan gerakan
- Serangan berat.
kepala.
- Nystagmus ?6 h)ri>)ntal.
- Serangan berat
- #erdapat mual dan muntah.
- Selalu disertai nystagmus ?6 arah
- #idak ada gangguan pendengaran.
h)ris)ntal.
- #erdapat gejala )t)n)m0 seperti mual0 muntah0 keringatan.
- ;iasanya
ada
dis=ungsi
pendengaran.
Jadi kemungkinan lesi peri=er belum dapat disingkirkan.
4ti)l)gi 4ti)l)gi dan gejalanya: '. #rauma !epala
-
#erdapat
ri"ayat
Pada penderita ditemukan gejala: - #idak terdapat ri"ayat trauma kepala. trauma
kepala sebelumnya &. In=eksi #elinga #engah
-
#erdapat ri"ayat keluar airan berbau dari telinga
-
-
berbau dari telinga.
-
#erdapat ri"ayat rasa penuh
dalam telinga. 3. Idi)patik
#idak terdapat ri"ayat keluar airan
#idak terdapat ri"ayat rasa penuh dalam telinga.
-
#idak terdapat ri"ayat trauma kepala.
-
-
#idak terdapat ri"ayat trauma
#idak terdapat ri"ayat keluar airan
-
kepala
berbau dari telinga dan rasa penuh
#idak terdapat ri"ayat keluar
dalam telinga.
airan berbau dari telinga dan
-
#erjadi tanpa diketahui penyebabnya.
rasa penuh dalam telinga.
-
#erjadi
tanpa
diketahui
penyebabnya.
Jadi kemungkinan eti)l)gi trauma kepala dan in=eksi telinga tengah dapat disingkirkan0 !emungkinan eti)l)gi idi)patik belum dapat disingkirkan.
BAB IV PEN0T0P
=+$ Kesi#pulan
;enign Par)8ysmal P)siti)nal etig) dide=inisikan sebagai kelainan pada telinga bagian dalam yang mana ada pengulangan epis)di dari ertig) p)sisi)nal. Penyebab dari ;PP yaitu Idi)patik dan simt)matik pasa trauma0 pasa/labirinitis irus0 degenerasi dari sistem estibular dari telinga bagian dalam6. #erdapat & hip)tesa yang menerangkan pat)=isi)l)gi ;PP0 yaitu: hip)tesa kupul)tiasis dan hip)tesa kanalitiasis. ertig) pada ;PP dirasakan berputar0 bisa disertai rasa mual0 kadang/kadang muntah. Setelah rasa berputar menghilang pasien bisa merasa melayang.
Umumnya ;PP menghilang sendiri dalam beberapa hari sampai minggu dan kadang/kadang bisa kambuh lagi. Diagn)sa ;PP didapatkan dari anamnesa0 pemeriksaan =isik0 tes Di8 7allpike dan 4lektr)nistagm)gra=i. #erapi
;erdasarkan apa yang telah dipaparkan diatas maka kita sebagai praktisi klinis diharapkan dapat mengikuti perkembangan ilmu terbaru khususnya dalam bidang peng)batan sehingga dapat memberikan terapi yang lebih lengkap dan terbaru sesuai dengan bukti/bukti klinis.
DA2TAR P0STAKA
'. Ceber Peter. ertig) and dise@uilibrium: a pratial guide t) diagn)se and management. United !ingd)m: #hieme Medial Publishers0 &$$,.
&. S)l)m)n Daid. ;enign Par)8ysmal P)siti)nal ertig). *urrent Siene In. &$$$: &:('+ius E0 et al. 4pidemi)l)gy )= benign bar)8ysmal p)siti)nal ertig): a p)pulati)n based study. J Neur)l Neur)surg Psyhiatry. &$$++,:+'$/+'5.
(. Ei=e D0 Eit>gerald J4. D) patients "ith benign par)8ysmal p)siti)nal ertig) reeie pr)mpt treatmentL nalysis )= "aiting times and human and =inanial )sts ass)iated "ith urrent pratie. Int J udi)l. &$$5((: 5$/5+.
Thank you for interesting in our services. We are a non-profit group that run this website to share documents. We need your help to maintenance this website.