laporan kasus BPI dr. hanrizal.docx

PENDAHULUAN

Informasi mengenai insiden brachial plexus injuries cukup sulit untuk ditemukan!ampai saat ini tidak ada data epidemiologi "ang mencatat insiden brachial plexus injur" per setiap negara di seluruh dunia#etapi$ menurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ brachial  plexus injur" termasuk dalam pen"akit "ang jarang terjadi'ejadiann"a kurang dari ())))) ji*a  per tahun dihitung pada populasi di Amerika !erikat!ebagian besar korbann"a adalah pria muda "ang berusia +,-(, tahun Narakas menuliskan mengenai rule of se.en se.enties

Penelitian oleh /oad !L$ et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika !erikat sebesar +-( kasus per +))) kelahiran #erdapat 0 macam obstetrical brachial plexus injur"1 Erb2s pals" adalah "ang paling sering terjadi$ insidenn"a sekitar 3)4 kasus$ total plexus injur" sebesar 34 kasus$ dan 'lumpke2s pals" sebesar +4 kasus Insiden ini semakin menurun setiap tahunn"a Dari berbagai analisis$ didapati bah*a kejadian shoulder d"stocia memiliki resiko resiko +)) kali kali lebih lebih besar besar terjad terjadin" in"aa obstet obstetric rical al brachi brachial al plexus plexus injur" injur"$$ sedang sedangkan kan forcep forcepss deli.er" memiliki resiko 3 kali lebih besar$ dan ba"i besar dengan berat 56$, kg memiliki resiko 6 kali lebih besar untuk terjadin"a terjadin"a cedera !etidakn"a !etidakn"a 674 kejadian kejadian obstetrical obstetrical brachial brachial plexus injur" memiliki satu atau lebih faktor resiko$ sedangkan ,64-n"a tidak ditemukan adan"a faktor  resiko

Pengo Pengoba bata tan n cede cedera rapl plex exus us brac brachi hial alis isada ada "ang "ang meme memerl rluka ukan n oper operas asii dan dan ada "ang "ang tida tidak$ k$ disesuaikan disesuaikan dengan kasusn"a# kasusn"a#erd erdapat apat berbagai berbagai macam tindakan operasi operasi pada cederaplexus cederaplexus  brachialis$ tergantung jenis cedera saraf "ang terjadi!aat ini ban"ak kemajuan "ang telah dicapai dalam bidang pembedahan$ tetapi trauma plexus brachialis seringkali masih menjadi masalah karena membutuhkan bia"a "ang besar dan *aktu "ang lama

!ecara keseluruhan$ kecelakaan motor merupakan pen"ebab tersering 8enurut Narakas$ dari seluruh seluruh kecelakaan kecelakaan motor$ motor$ (4-n"a (4-n"a men"ebabkan men"ebabkan cedera plexus brachialis brachialis !ekalipun jarang terja erjadi di$$

high high

injur njur" "

pada pada

plex plexus us

brac brachi hial aliis

seri eringka ngkali li

menib enibul ulka kan n

keca kecata tattan

bagi bagi

 penderitan"a&eferat ini membahas sebagian kecil dari trauma ini mulai dari anatomi hingga  pengobatan dan macam-macam operasin"a 1

BRACHIALIS PLEXUS INJURY

Definisi

9edera plexus brachialisadalah cedera jaringan saraf "ang berasal dari 9,-#+Plexus brachialis adalah persarafan "ang berjalan dari leher ke arah axilla "ang dibentuk oleh ramus .entral saraf  .ertebra 9,-#+ 9edera pada plexus brachialis dapat mempengaruhi fungsi saraf motorik dan sensorik pada membrum superium

Epidemiologi

Penelitian oleh /oad !L$ et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika !erikat sebesar +-( kasus per +))) kelahiran#erdapat 0 macam obstetrical brachial plexus injur"1 Erb2s pals" adalah "ang paling sering terjadi$ insidenn"a sekitar 3)4 kasus$ total plexus injur" sebesar 34 kasus$ dan 'lumpke2s pals" sebesar +4 kasus Insiden ini semakin menurun setiap tahunn"a Dari berbagai analisis$ didapati bah*a kejadian shoulder d"stocia memiliki resiko resiko +)) kali kali lebih lebih besar besar terjad terjadin" in"aa obstet obstetric rical al brachi brachial al plexus plexus injur" injur"$$ sedang sedangkan kan forcep forcepss deli.er" memiliki resiko 3 kali lebih besar$ dan ba"i besar dengan berat 56$, kg memiliki resiko 6 kali lebih besar untuk terjadin"a terjadin"a cedera !etidakn"a !etidakn"a 674 kejadian kejadian obstetrical obstetrical brachial brachial plexus injur" memiliki satu atau lebih faktor resiko$ sedangkan ,64-n"a tidak ditemukan adan"a faktor  resiko

Informasi mengenai insiden cedera brachial plexuscukup sulit untuk ditemukan!ampai saat ini tidak ada data epidemiologi "ang mencatat insiden cederabrachial plexus per setiap negara di seluruh dunia#etapi$ menurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ brachial  plexus injur" termasuk dalam pen"akit "ang jarang terjadi'ejadiann"a kurang dari ())))) ji*a  per tahun dihitung pada populasi di Amerika !erikat!ebagian besar korbann"a adalah pria muda "ang berusia +,-(, tahun Narakas menuliskan mengenai rule of se.en se.enties1

2

'ira-kira :)4 disebabkan oleh kecelakan kendaraan bermotor Darikecelakaan kendaraan bermotor tersebut$ :)4-n"a d isebabkan oleh sepeda motor Dari pengendara-pengendara tersebut$ :)4-n"a disertai dengan multiple injuries Dari kejadian multiple injuries tersebut$ :)4-n"a termasuk dalam supracla.icular injuries Dari kejadian supracla.icular injuries tersebut$ :)4-n"a didapati root a.ulsed Dari kejadian a.ulsed roots tersebut$ :)4-n"a termasuk lo*er 9:$ 9;$ #+ Dari kejadian a.ulsed roots tersebut$ :)4-n"a berhubungan dengan n"eri kronik

Etiologi

Ditemukan lebih dari 0) pen"ebab terjadin"a cedera plexus brachialis #etapi etiologi "ang lebih sering$ antara lain1

#rauma !ecara keseluruhan$ kecelakaan motor merupakan pen"ebab tersering 8enurut Narakas$ dari seluruh kecelakaan motor$ (4-n"a men"ebabkan cederaplexus brachialis#rauma olahraga juga merupakan salah satu pen"ebab cedera plexus brachialis "ang sering terjadi

#rauma persalinan 8enurut &uchelsman DE$ et al$ setidakn"a terdapat ; faktor resiko "ang menjadi pen"ebab terjadin"a obstetrical brachial plexus injur"1

-

!houlder d"stocia

-

ambar +, kompresi akibat hperektensi pada scalene sindrom 4

Macam-MacamNerve Injuries

!pinal ner.es terdiri dari 0 la"er jaringan pen"ambung =>ambar +7? "ang membungkus axon1 =+? Endoneurium "ang mengelilingi indi.idual axon@ =(? Perineurium "ang mengelilingi fascicles=bundles of axons?@ =0? Epineurium "ang mengelilingi seluruh ner.us

>ambar +7!pinal ner.e pada potongan trans.ersus

!umber1 #ortora >$ Derrickson B Principles of Anatom" and Ph"siolog" Unites !tates of  America1 Cile"@ ())3

#erdapat ( klasifikasi ner.e injuries'lasifikasi pertama dipublikasikan oleh !eddon pada tahun +360$ kemudian "ang kedua dipublikasikan oleh !underland tahun +3,+'lasifikasi !eddon digunakan untuk memahami dasar anatomi dari cedera'lasifikasi !underland baik untuk  menentukan prognosis dan strategi pengobatan'ombinasi klasifikasi ini membagi ner.e injur" menjadi , Perbedaann"a dapat dilihat pada#abel ; dan #abel 3 di ba*ah1

#ingkat + =neuropraxia?  Neuropraxia adalah ner.e injur" "ang paling sering terjadiLokasi kerusakan pada serabut m"elin$

han"a

terjadi

gangguan

kondisi

saraf

tanpa

terjadin"a

degenerasi

*allerian'arakteristikn"a$ defisit motorik 5 sensorik!araf akan sembuh dalam hitungan hari

5

setelah cedera$ atau sampai dengan 6 bulan Pen"embuhan akan sempurna tanpa ada masalah motorik dan sensorik

+ #ingkat ( =axonotmesis?

Pada axonotmesis =axon cutting? erjadi diskotinuitas m"elin dan aksonal$ tidak melibatkan  jaringan

encapsulating$

epineurium$

dan

perineurium$

juga

akan

sembuh

sempurna

Bagaimanapun$ pen"embuhan akan terjadi lebih lambat daripada cedera tingkat pertama

( #ingkat 0

9edera ini melibatkan kerusakan m"elin$ akson$ dan endoneurium 9edera juga akan sembuh dengan lambat$ tetapi pen"embuhann"a han"a sebagianpen"embuhan akan tergantung pada  beberapa faktor$ sepertisemakin rusak saraf$ semakin lama pula pen"embuhan terjadi

0 #ingkat 6

9edera ini melibatkan kerusakan m"elin$ akson$ endoneurium$ dan perineurium 9edera derajat ini terjadi bila terdapat skar pada jaringan saraf$ "ang menghalangi pen"embuhan

6 #ingkat , =neurotmesis?

9edera pada neurotmesis =ner.e cutting? melibatkan pemisahan sempurna dari saraf$ seperti ner.e a.ulsion 9edera saraf tingkat 6 dan , memerlukan tindakan operasi untuk sembuh Untuk menentukan derajat cedera$ diperlukan1

Anamnesis

Lo* energ" injur" seringkali men"ebabkan neuropraxia@ pasien sebaikn"a diobser.asiHigh energ" injur" lebih sering men"ebabkan axonal dan endoneurial disruption =derajat 0 dan 6 klasifikasi !underland?$ sedangkan .er" high energ" closed injur" dapat men"ebabkan ner.e a.ulsion 6

Tinel’s Sign

#inel2s sign positif ditandai oleh munculn"a peripheral tingling atau d"saesthesia "ang dipro.okasi oleh perkusi saraf Pada neuropraxia$ #inel2 sign negatif Pada axonotmesis$ #inel2s sign postitif pada lokasi cedera karena sensiti.itas regenerasi axon &ata-rata regenerasi axon sekitar + mm setiap hari sepanjang !ch*ann-cell

 EMG (Electromyography)

Apabila otot kehilangan suplai sarafn"a$ E8> akan menunjukkan loss of ner.e suppl" pada minggu ke-0 Dari pemeriksaan E8>$ cedera neuropraxia dapat dieksklusi$ tetapi axonotmesis dan neurotmesis tidak dapat dibedakan

 Lesi Pre-ganglionik dan Post-Ganglionik 

Plexus brachialis dibentuk oleh pertemuan ner.e roots dari 9, sampai #+ Plexus berasal dari .ertebra "ang mele*ati otot-otot leher dan di ba*ah cla.icle "ang berjalan ke arah lengan'arena letak anatomisn"a$ maka daerah ini rentan terhadap cedera 9edera plexus  brachialis dibagi menjadi supracla.icular =7,4?$ infracla.icular =(,4?$ dan kombinasi =+)4? =>ambar +:?Lesi supracla.icular umumn"a terjadi akibat kecelakaan motorPada kasus berat$ terjadi a.ulsi dari trunkus dengan rupture pada a subcla.ia Lesi infracla.icular biasan"a  berhubungan dengan fracture atau dislokasi bahu$ pada seperempat kasus$ a axillaris ikut robek

7

9edera dapat mempengaruhi setiap tingkat plexus$ bahkan seringkali melibatkan cedera roots$ trunks$ dan ner.ussecara bersamaan Penting untuk membedakan antara lesi "ang berasal dari  pre-ganglion atau post-ganglion untuk mengetahui seberapa dekat jarak lesi dengan spinal cordNer.e root a.ulsion dari spinal cord termasuk dalam lesi pre-ganglion$ misaln"a gangguan  proksimal hingga dorsal root ganglion@ ini tidak dapat disembuhkan sekalipun dengan operasi &upture of ner.e root distal ke arah ganglion$ atau rupture trunkus$ atau rupture saraf perifer$ termasuk dalam lesi post-ganglion "ang masih dapat disembuhkan dan diperbaiki dengan operasi

9iri-ciri root a.ulsion adalah1 =+? crushing atau burningpain pada anaesthetic hand@ =(? paralisis m scapularis atau diafragma@ =0? adan"a Horner2s s"ndrome$ "ang terdiri dari1 ptosis$ miosis$ enoftalmos$ dan anhidrosis@ =6? cedera .askular berat@ =,? berhubungan dengan fracture tulang ser.ikal@ dan =7? disfungsi spinal cord =hiperefleks pada lo*er limbs?

Lesi derajat +-6 umumn"a mempun"ai prognosis "ang lebih baik dibandingkan dengan lesi derajat , =complete ruptures?

Untuk membedakan lesi pre-ganglion atau post-ganglion dapat dilakukan pemeriksaan1

Histamine test

Injeksi histamine intradermal biasan"a men"ebabkan 0 reaksi di sekitar kulit1 =+? dilatasi central capillar"@ =(? *heal =munculn"a reaksi alergi?@ =0? surrounding flare ika flare reaction pada anaesthetic area$ lokasi lesi pasti berada di bagian proksimal dari posterior root ganglion$ dengan kata lain$ kemungkinann"a adalah root a.ulsionPada lesi post-ganglion$ histamine test negatif  karena saraf antara kulit dan dorsal root ganglion mengalami gangguan

9# m"elograph" atau 8&I 1Hasil "ang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles "ang diproduksi oleh root a.ulsion$ tetapi hasil "ang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adan"a root a.ulsion Electroph"siolog" 8

Electrom"ograph" =E8>? dan Ner.e 9onduction !tudies =N9!? sangat berguna untuk  mengkonfirmasi

diagnosis$

melokalisasi

letak

lesi$

dan

menentukan

derajat

axonal

lossPemeriksaan ini dilakukan 0-6 minggu setelah cedera Perubahan dener.asi dapat terjadi +)+6 hari setelah trauma$ ketika *allerian degeneration pada lesi post-ganglionik akan memblok  konduksi saraf &espon motorik terganggu lebih dulu dibanding respon sensorik@ karena itu$ tanda a*al kerusakan dapat terlihat sebagai reduksi pada aksi potensial otot ika terdapat konduksi sensorik dari anaesthetic dermatome$ berarti lokasi lesi pre-ganglionik

Manifestasi !inis

>eneral brachial plexus injur" umumn"a bersifat unilateral$ tetapi kadang-kadang bersifat  bilateral$ seperti cedera akibat diffuse pol"neuropath"$ inflammator" dem"elinating neuropath"$ danmultifocal motor neuropath"Ban"ak hal "ang menjadi pen"ebab$ tetapi inflitrasi tumor$ radiation plexitis$ dan idiopathic plexitis adalah "ang paling sering8&I dengan kontras dapat mengkonfirmasi ada atau tidakn"a lesi iniPen"ebab lain adalah cedera selama persalinan

ika seluruh plexus cedera$ maka keseluruhan anggota gerak atas paralisis dan mati rasa$ terkadang

ditemukan

unilateral Horner2s s"ndrome$

"aitu

tanda ptosis$

miosis$

dan

anhidrosis"ang timbul akibat kerusakan saraf di bagian ser.ikal spinalis

&oot and #runk Injur"

Upper &adicular !"ndrome =Erb-Duchenne Pals"?

Upper radicular s"ndrome =Erb-Duchenne pals"? adalah akibat dari cedera pada upper roots =96$ 9,$ atau 97? atau upper trunkLesi ini paling sering disebabkan oleh cedera selama persalinan akibat sulitn"a ba"i keluar dari birth canalketika bahu ba"i tertinggal pada birth canal "ang disebut denganshoulder d"stocia=ilustrasi >ambar +;?Pen"ebab lain adalah penggunaan forceps dan ba"i besar dengan berat 56$, kg

'elainan ini mengakibatkan paralisis m deltoid$ m biceps brachii$ m brachioradialis$ m  pectoralis ma"or$ m supraspinatus$ m infraspinatus$ m subscapularis$ dan m teres majorika 9

lesi berada di dekat akar =roots?$ m serratus$ m rhomboideus$ dan m le.ator scapulae juga dapat mengalami paralisis

>ambar +;9edera plexus brachialis saat persalinan

!ecara klinis$ akan ditemukan kelemahan fleksi pada cubiti$ kelemahan abduksi$ kelemahan endorotasi dan eksorotasibrachii !elain itu$ juga ditemukan paralisis aposisi gerakan skapula dan  paralisis abduksi dan adduksi brachii!ensor" loss inkomplit "ang terdiri dari hipestesia di superficialis brachii dan antebrachii&efleks bisep tidak ada ika tidak dilatih dengan latihan gerakan pasif$ gejala dapat berkembang menjadi kontraktur kronik dengan lengan men"amping$  posisi adduksi$ tangan pronasi =dapat dilihat pada >ambar +3?$ sampai dengan munculn"a *aiter2s tip position

10

>ambar +39edera persalinan "ang men"ebabkanErb2s pals"

"ia#n$sis

Untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan brachial plexus injur"$ anamnesis dan  pemeriksaan fisik sangat penting untuk dilakukan1

Anamnesis

Anamnesis "ang penting untuk ditan"akan adalah ri*a"at trauma sebelumn"a$ kronologi kejadian$ dan gejala klinis "ang dirasakan oleh pasien

Pada pasien dengan lesi plexus brakhialis akibat trauma lahir$ perlu diketahui ri*a"at kehamilan$ kelahiran$ usia kehamilan$ berat badan lahir$ presentasi ba"i$ ri*a"at penggunaan forcep$ distosia  bahu$ apgar skor dan kebutuhan akan resusitasi saat kelahiran

Pemeri%saan fisi% 

Dari hasil pemeriksaan fisik$ akan ditemukan adan"a perubahan anatomi dan fisiologis di bagian ekstremitas atas$ kelemahan pergerakan motorik$ parestesia atau anestesia pada daerah tertentu

Pemeriksaan fisik untuk lesi plexus brachialis dilakukan dengan inspeksi$ "aitu melihat posisi lengan terutama saat istirahatA.ulsi pada radiks saraf dapat diketahui dengan adan"a sindroma Horner dan kelemahan pada otot-otot paraspinal!isi kontralateral dan ekstremitas ba*ah perlu  juga dinilai untuk men"ingkirkan adan"a lesi di medula

Pada pasien trauma$ palpasi cla.icula$ costae dan humerus disertai foto sendi bahu jika dicurugai adan"a fracture atau dislokasi8enge.aluasi otot-otot pada punggung termasuk m trapeius$ m rhomboideus$ m supraspinatus$ m infraspinatus$ m latissimus dorsi$ m teres ma"or$ dan m teres minorLebih lanjut$ nilai fungsi motorik m deltoideus$ m biceps$ m triceps$ juga  pergelangan tangan$ muskulus fleksor$ dan ekstensorNilai pergerakan sendi$ seperti abduksi pada 11

sendi bahu$ adduksi$ rotasi interna dan eksterna$ juga fleksi dan ekstensi pada sendi siku$  pergelangan tangan dan sendi pada jari-jariAdan"a kontraktur pada m pectoralis ma"or dapat dinilai dengan palpasi pada regio axillaris anterior pada saat rotasi eksternaDemikian pula kontraktur pada m subscapularis dinilai pada palpasi regio aksillaris posterior saat abduksi bahu

Pemeri%saan &enunjan#

Beratn"a lesi saraf "ang ditemukan dapat berupa neuropraxia$ axonotmesis ataupun neurotmesis Beberapa pemeriksaan tersebut juga akan membantu menentukan penanganan selanjutn"a dan  perlu tidakn"a prosedur bedah dilakukan

-&a" =tergantung kebutuhan? /oto .ertebra ser.ikal untuk mengetahui apakah ada fracture pada .ertebra cer.ical /oto bahu untuk mengetahui apakah ada fracturescapula$ cla.icula$ atau humerus /oto thorak untuk melihat disosiasi scapulothoracic =depresi scapula dengan lateral displacement?$ fracturecostae$ massa tumor pulmonari$ dan untuk kepentingan extraplexus =n intercostalis? ner.e transfer 8&I atau 9# !can 8&I atau 9# !can =sesuai dengan kebutuhan? untuk melihat detail struktur anatomi dan jaringan lunak saraf perifer$ deformitas sendi$ kapsul "ang robek$ atrofi otot$ dan untuk melihat adan"a a.ulsi saraf$ juga mendiagnosa adan"a pseudomeningocele 8&I merupakan pemeriksaan utama untuk menilai adan"a rootlet a.ulsion pada lesi plexus brachialis

9# 8"elograph" Hasil "ang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles "ang diproduksi oleh root a.ulsion$ tetapi hasil "ang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adan"a root a.ulsion 9# m"elograph" lebih sering dikerjakan pada pasien "ang akan melakukan operasi 'esimpulan hasil 9# m"elograph"1

-

Dorsal dan .entral rootlets "ang intak tanpa adan"a meningocele mengeksklusi kemungkinan a.ulsi 12

-

Adan"a meningocele tidak selalu men"atakan adan"a a.ulsi

-

ika meningocele meluas hingga keluar foramen$ kemungkinan adan"a a.ulsi sangat  besar

 Angiography Angiograph" seringkali sudah digantikan oleh 8&A =8agnetic &esonance Angiograph"?Pada  beberapa kasus dapat dilakukan pemeriksaan angiografi untuk menilai kerusakan pada pembuluh darah akibat trauma "ang juga men"ebabkan lesi pada plexus brachialis Angiografi dapat membantu menentukan tingkat lesi pada saraf oleh karena arteri dan plexus sering mengalami trauma pada tingkat "ang sama Angiograph" juga sering dikerjakan setelah .askular  rekonstruksi

 Electrophysiology E8> =Electrom"ograph"? Pemeriksaan E8> dapat membantu menentukan letak lesi dan fungsi iner.asi saraf

 N9< =Ner.e-9onduction uideline Penanganan %bstetrical Brachial Plexus Injur"

13

Langkah-langkah "ang harus dilakukan pada neonatal brachial plexus pals"1

8enegakkan diagnosis &i*a"at kehamilan dan persalinan1 lama kehamilan$ jumlah persalinan$ presentasi normal janin atau sunsang$ berat janin 'esulitan persalinan1 shoulder d"stocia Apgar score Pemeriksaan neurologik  Pemeriksaan motorik  Pemeriksaan sensorik  Pemeriksaan khusus lain1 #inel2s sign$ Horner2s s"ndrome #es E8> pada hari pertama jika dicurgai adan"a lesi intra-uterine Pemeriksaan radiologi thoraks$ cla.icle$ humerus jika dicurigai adan"a paralisis n phrenicus$ danFatau fracture #erapi Posisi istirahat selama 0 minggu dengan lengan di depan dada

'riteria untuk neurosurgical treatment

/ungsi biceps 8) setelah 0 bulan Bukti adan"a se.ere lesion1 Horner2s s"ndrome$ persisting h"potonic paral"sis$ persisting  phrenic paral"sis$ gangguan sensorik berat Hasil E8> menunjukkan persisting dener.ation Hasil 9#-m"elograph" menunjukkan adan"a meningocele di luar foramen .ertebralis 0++ Pengobatan

Pembedahan adalah pilihan untuk adultbrachial plexus injur"$ baik pada closed maupun open injur" !etidakn"a ada 6 hal "ang mempengaruhi dalam pengambilan keputusan pembedahan1

14

Donor saraf "ang digunakan =supracla.icular$ infracla.icular dissection$ dan donor ner.e dissection? !trategi rekonstruktif =fungsi pergerakan "ang menjadi prioritas rekonstruktif? #eknik pembedahan !etidakn"a terdapat , teknik pembedahan untuk brachial plexus injur"1

 Ner.e transfer   Ner.e transfer mengambil saraf lain atau cabang saraf "ang kurang penting untuk ditransfer pada saraf krusial "ang mengalami kerusakan dengan tujuan mengembalikan fungsin"a dengan caradirect suturingatau ner.e grafting pada sisi distal Ner.e transfer dapat diambil dari saraf   proksimal =extraplexus dan intraplexus ner.e transfer? atau saraf distal =closed-target ner.e transfer?

/unctioning free muscle transplantation /unctioning free muscle transplantation adalah transfer otot menggunakan micro.ascular  anastomoses untuk re.askularisasi dan pen"ambungan microneural pada recipient motor ner.e dengan tujuan reiner.asi

 Neurol"sis  Neurol"sis merupakan suatu prosedur melepaskan neuroma =constricti.e scar tissue? di sekitar  saraf Bila neuroma besar$ harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali dengan teknik end-to-end atau ner.e grafts

 Neurol"sis diindikasi pada kasus neuropraxia atau konduksi blok "ang tidak membaik secara spontan 'ondisi ini biasan"a disebabkan oleh perineural fibrosis "ang dipicu oleh hematoma  post-traumatik maupun stretch injuries !araf terdiri dari ban"ak fiber =axon?'etika terjadi cedera saraf$ fiber-fiber ini berusaha men"ebar keluar supa"a tersambung$ kadang-kadang$ fiber  ini dapat membentuk gumpalan sehingga terjadi jaringan parut pada saraf

15

 Ner.e repair  Prosedur ner.e repair berarti menjahit antara ujung dan ujung saraf "ang terputus "ang dikerjakan di ba*ah mikroskop !araf tidak akan pernah kembali secara sempurna jika telah terpotong 'esembuhan maksimal han"a terjadi sekitar ;)4Pertumbuhan saraf sekitar + mm setiap harin"a

 Ner.e grafting Bila gap antara saraf terlalu besar$ sehingga tidak mungkin dilakukan tarikan!araf "ang sering dipakai adalah n suralis$ n cutaneous antebrachial lateralis dan medialis$ dan cabang terminal sensoris n interosseus posterior

Caktu pembedahan "ang tepat =primar" atau secondar" repair? Immediate atau earl" surger" Pada kasus open injur" di bagian leher oleh pisau atau benda tajam lainn"a men"ebabkan defisit motorik maupun sensorik dan kecurigaan adan"a a.ulsi saraf Eksplorasi dan immediatel" ner.e repair beberapa hari setelah trauma sangat diindikasikan >olden time untuk supracla.icular   penetrating lesions adalah + minggu$ sedangkan infracla.icular penetrating lesions selama ( minggu !etelah golden time$ biasan"a dibutuhkan ner.e grafts setelah neuroma resection

!econdar" ner.e repair1 dela"ed repair  #erdapat 0 tipe secondar" repair1

Earl" dela"ed repair =ner.e repair dalam *aktu + bulan untuk diagnosis open injur" atau , bulan untuk closed injur"? Untuk kasus closed brachial plexus injur"$ tujuan utama dela"ed repair untuk menegakkan diagnosis$ termasuk mencari derajat$ letak$ dan luas lesi 8anagemen untuk kasus ini terdiri dari 0 tahap1

-

!tage + 1 stabiliation stage selama + bulan pertama$ temasuk stabilisasi tanda-tanda .ital$ fracture tulang$ dan dislokasi sendi

16

-

!tage ( 1 diagnostic stage pada bulan ke-($ termasuk pemeriksaan klinis dan in.estigasi untuk menegakkan diagnosis$ mulain"a fisioterapi dengan stimulasi elektrik untuk  mencegah soft tissue s*elling$ kekuan sendi$ dan atrofi otot !elain itu$ pada tahap ini  juga dilakukan ps"chological education sebelum operasi

-

!tage 0 1 pada bulan ke-0 hingga ke-, pera*atan ika tidak ada tanda-tanda perbaikan fungsi saraf pada 0 bulan pertama$ maka diindikasikan operasi

Perbedaan derajat dan perbedaan le.el cedera membutuhkan strategi rekonstruksi "ang berbeda Hampir :)4 cederaplexus brachialis termasuk dalamclosed injur" "ang men"ebabkan a.ulsi saraf spinal Ini adalah lesi "ang tidak dapat diperbaikiNer.e transfer dan functioning free muscle transplantation menjadi satu-satun"a pilihan jika terjadi a.ulsi pada cederaplexus  brachialis

Pilihan rekonstruktif untuk cedera le.el + adalah ner.e transfer dan functioning free muscle transplantation Palliati.e surger"dikerjakan untuk lesi le.el + sampai dengan 6/unctioning free muscle transplantation termasuk dalam palliati.e surger" dan dapat dikerjakan pada lesi selain lesi le.el +Neurol"sis$ ner.e repair$ ner.e graft =free ner.e graft atau .ascularied ulnar ner.e graft?$ ner.e transfer dikerjakan pada lesi le.el ( 9la.icle osteotom" seringkali dibutuhkan pada lesi le.el 0 Ner.e grafts juga sering dikerjakan p ada lesi le.el 6

Post-%perasi Ner.e &epair dan Ner.e >rafting

!etelah pembedahan immobilisasi bahu dilakukan selama 0-6 minggu#erapi rehabilitasi dilakukan setelah 6 minggu paska operasi dengan gerakan pasif pada semua sendi anggota gerak  atas untuk mempertahankan luas gerak sendi!timulasi elektrik diberikan pada minggu ketiga sampai ada perbaikan motorikPasien secara terus menerus diobser.asi dan apabila terdapat tanda-tanda perbaikan motorik$ latihan aktif bisa segera dimulai Latihan biofeedback bermanfaat  bagi pasien agar otot-otot "ang mengalami reinner.asi bisa mempun"ai kontrol "ang lebih baik

17

Post-%perasi /ree /unctioning 8uscle #ransplantation

!etelah transfer otot$ ekstremitas atas diimobilisasi dengan bahu abduksi 0)G$ fleksi 7)G dan rotasi internal$ siku fleksi +))G Pergelangan tangan posisi neutral$ jari-jari dalam posisi fleksi atau ekstensi tergantung jenis rekonstruksin"a

Ekstremitas dibantu dengan arm brace dan cast selama ; minggu$ selanjutn"a dengan sling untuk  mencegah subluksasi sendi glenohumeral sampai pulihn"a otot gelang bahu !tatik splint pada pergelangan tangan dengan posisi netral dan ketiga sendi-sendi dalam posisi intrinsik plus untuk mencegah deformitas intrinsik minus selama rehabilitasi Dilakukan juga latihan gerak sendi gentle pasif pada sendi bahu$ siku dan semua jari-jari$ kecuali pada  pergelangan tangan

Pemberian elektro stimulasi pada transfer otot dan saraf "ang di repair dilakukan pada target otot "g paralisa seperti pada otot gracilis$ tricep brachii$ supraspinatus dan infraspinatus Elektro stimulasi intensitas rendah diberikan mulai pada minggu ke-0 paska operasi dan tetap dilanjutkan sampai E8> menunjukkan adan"a reiner.asi

Enam minggu paska operasi selama menjaga regangan berlebihan dari jahitan otot dan tendon$ dilakukan ekstensi pergelangan tangan dan mulai dilatih pasif ekstensi siku !endi metacarpal  juga digerakkan pasif untuk mencegah deformitas cla* hand

%rtesa fungsional digunakan untuk mengimobilisasi ekstremitas atasDapat digunakan tipe airbag =nakamura brace? untuk imobilisasi sendi bahu dan siku!embilan minggu paska operasi$ ortesa airbag dilepas dan ortesa elbo* sling dipakai untuk mencegah subluksasi bahu

Prognosis

Lebih dari :)4 kasus obstetric brachial plexus injur" sembuh secara spontan Hal ini dikarenakan hampir sebagian besar ner.us injur" pada kasus obstetrikal termasuk dalam cedera neuropraxia "ang dapat pulih secara spontan 18

!embuh spontan pada kasus brachial plexus injur" jarang terjadi$ tetapi masih mungkin pada  beberapa lo*er plexus root injuries Pada brachial plexus injur"$ setelah ner.e reconstruction atau free functioning muscle transplantation$ fungsi motorik dinilai kekuatann"a sesuai dengan  pemeriksaan British 8edical &esearch 9ouncil grading s"stem

Pada cedera plexus brachialis le.el 6 setelah ner.e grafting$ keberhasilan operasi ditandai dengan  pergerakan ele.asi bahu 86 +;)$ pergerakan fleksi dan ekstensi cubiti 86 atau lebih$ p ergerakan fleksi dan ekstensi digiti 80 atau lebih Pada post-operti.e total root a.ulsion dengan multiple ner.e transfer$ keberhasilan operasi ditandai dengan pergerakan abduksi 7)$ pergerakan fleksi cubiti 86$ dan pergerakan digiti 8( atau lebih 'eberhasilan operasi tambahan$ "aitu functioning free muscle transplantation ditandai dengan pergerakan carpi 8(-0 dan pergerakan ekstensi digiti

&orabeck 9H$ et al meneliti ++( kasus cedera plexus brachialis dan men"impulkan bah*a trauma upper trunk memiliki prognosis "ang paling baik$ trauma pada cords$ upper roots$ dan lo*er trunk umumn"a memiliki prognosis "ang kurang baik 9omplete plexus injuriesmemiliki  prognosis "ang paling buruk N"eri persisten "ang lebih dari 7 bulan mengindikasikan tanda  prognosis neurologikal "ang burukAdan"a pseudomeningocele "ang terdeteksi biasan"a  berhubungan dengan prognosis "ang buruk Penelitian &orabeck 9H$ et al dapat dilihat pada #abel +7 di ba*ah

'E!I8PULAN

9edera plexus brachialis adalah cedera jaringan saraf "ang berasal dari 9,-#+Plexus brachialis adalah persarafan "ang berjalan dari leher ke arah axilla "ang dibentuk oleh ramus .entral saraf  .ertebra 9,-#+

Insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika !erikat sebesar +-( kasus per +))) kelahiran Insiden Erb2s pals" sekitar 3)4$ total plexus injur" sebesar 34$ dan 'lumpke2s pals" sebesar +4+( 8enurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ angka 19

kejadian brachial plexus injur" kurang dari ())))) ji*a per tahun dihitung pada populasi di Amerika !erikat !ebagian besar korbann"a adalah pria muda "ang berusia +,-(, tahun

Ditemukan lebih dari 0) pen"ebab terjadin"a cedera plexus brachialis #etapi etiologi "ang lebih sering$ antara lain1 trauma$ cedera persalinan$ compression s"ndrome$ dan tumor

#erdapat berbagai macam .ersi sistem klasifikasi brachial plexus injur"$ tetapi "ang paling  ban"ak digunakan adalah Leffert2s classification s"stem

#ipe + termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh open trauma #ipe ( termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh closed trauma$ dibagi menjadi1 -

A1 !upracla.icular$ dibagi menjadi1 preganglionik dan postganglionik

-

B Infracla.icular 

-

91 'ombinasi

#ipe 0 termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh radiotherap" induced #ipe 6 termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh cedera selama persalinan -

A1 Erb2s pals"

-

B1 'lumpke2s pals"

-

91 'ombinasi

8anifestasi klinis cedera plexus brachialis tergantung dari tingkat lesi "ang terjadi =roots$ trunks$ di.isions$ cords$ terminal branches$ atau total plexus? 8anifestasi klinis "ang timbul adalah gangguan motorik dan sensorik sesuai dengan distribusi ner.us

20

Pemeriksaan fisik "ang diperlukan$ meliputi1 =+? pemeriksaan motorik sesuai dengan distribusin"a "ang dinilai dari skala ) hingga , disesuaikan dengan 8edical &esearch 9ouncil !cale for Assessment of 8uscle Po*er =(? pemeriksaan sensorik pada setiap dermatom$  propiocepti.e$ temperatur$ taktil$ perabaan$ .ibrasi dengan turning fork 0) dan (,7 c"cles per  second$ dan ninh"drin test =0? Pemeriksaan khusus$ meliputi #inel2s sign dan Horner2s s"ndrome

Diagnosis cedera plexus brachialis$ meliputi1 anamnesis$ pemeriksaan fisik$ dan pemeriksaan  penunjang "ang disesuaikan dengan kebutuhan =x-ra"$ 9# !can$ 8&I$ 9# m"elograph"$ angiograph"$ electroph"siolog"?

Penanganan untuk cedera plexus brachialis tergantung le.el cedera "ang terjadi menurut  pembagian Da.id 9huang Pilihan rekonstruktif untuk cedera le.el + adalah ner.e transfer dan functioning free muscle transplantation Palliati.e surger" dikerjakan untuk lesi le.el + sampai dengan 6/unctioning free muscle transplantation termasuk dalam palliati.e surger" dan dapat dikerjakan pada lesi selain lesi le.el + Neurol"sis$ ner.e repair$ ner.e graft =free ner.e graft atau .ascularied ulnar ner.e graft?$ ner.e transfer dikerjakan pada lesi le.el ( 9la.icle osteotom" seringkali dibutuhkan pada lesi le.el 0 Ner.e grafts juga sering dikerjakan pada lesi le.el 6

Prognosis obstetric brachial plexus injur" umumn"a baik$ karena lebih dari :)4 kasus sembuh secara spontan karenakan hampir sebagian besar ner.us injur" pada kasus obstetrikal termasuk  dalam cedera neuropraxia "ang dapat pulih secara spontan

Penelitian oleh &orabeck 9H$ et al dapat disimpulkan$ full reco.er" pada kasus upper roots sekitar (04$ pada kasus upper trunk sekitar ,04$ pada kasus lo*er trunk sekitar +:4$ pada kasus cords trauma sekitar (74$ dan )4 pada kasus complete brachial plexus injur"

21