Laporan Kasus Bph

LAPORAN KASUS BPH

I.

IDENTITAS  No Register Register

:

Ruangan

: Angsoka 104

 Nama

: Wayan Wayan Jerug

Jenis Jenis Kelam Kelamin in : Laki-l Laki-laki aki Umur

: 61 tahun

Temp Tempat at lahi lahirr

: Pen Penge gera rago goan an

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Pekerjaan

: Tukang

Alama lamatt

: Dsn Dsn Banj Banjar ar Peng engerag eragoa oan n Dau Dauh h Tuk Tukad ad,, Des Desaa Pen Penge gera rag goan, oan, Kecam ecamat atan an

Pekutatan, Negara Tanggal pemeriksaan : 31 Januari 2012 DM

: Wayan Anggaratni G Windu Segara Senet

II.

ANAMNESIS 1. Keluhan Keluhan Utama: Utama: sulit sulit buang buang air kecil kecil 2.

Anamnesis Khusus: Pasien mengeluh sulit buang air kecil sejak sekitar 1 tahun SMRS. Setiap kali kencing pasien memerlukan memerlukan waktu lama untuk mulai kencing, kencing, harus mengedan mengedan unuk unuk kencing kencing,, kencing kencing menetes menetes dan setelah setelah kencing kencing masih terasa terasa ada sisa. sisa.

Pasien juga mengeluh nyeri saat kencing. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk  di bawah perut sampai selangkangan. Nyeri menghilang setelah selesai kencing. Riwayat kencing berwarna merah (+), kencing nanah (-), kencing batu (-), nyeri  pinggang  pinggang (-). 3. Anam Anamne nesi siss Tam Tamba baha han n Pasien pernah berobat untuk keluhan tersebut di RS Malang sekitar satu tahun yang lalu dan dikatakan memeiliki penyakit batu saluran kecing dan prostat. Pasien sempat menerima pengobatan untuk batu saluran kencing namun keluhan tidak membaik, setelah diperiksa ulang dikatakan batu masih ada dan prostat  bertambah  bertambah besar sehingga sehingga pasien memutuskan memutuskan untuk untuk berobat berobat ke RSUP RSUP Sanglah. Riwayat trauma di saluran kencing (-). 4. Anam namnesi nesiss Umu Umum m Pasien tidak memiliki keluhan atau riwayat penyakit lain.

III.

PEMERIKSAAN FISIK  1. Peme Pemerik riksaa saan n Fisi Fisik k Umum Umum:: 1.1 1.1 Kepal Kepalaa Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RP +/+ isokor  THT : kesan tenang, sekret (-) 1.2 1.2 Leher  Leher  Kele Kelenj njar ar limf limfee

: tid tidak ak tera teraba ba pem pembesa besara ran n

Kelen Kelenjar jar tiroid tiroid

: tida tidak k terl terliha ihatt dan dan terab terabaa pemb pembes esara aran, n, nodu nodull (-) (-)

Kelen Kelenjar jar parot parotis is

: tidak tidak terab terabaa pembe pembesar saran, an, sek sekret ret liur liur (+) (+)

1.3 1.3 Dada Dada Paru-paru

Inspeks Inspeksii

: gerak gerak dada dada sime simetris tris statis statis dan dan dinami dinamis, s, siano sianosis sis (-)

Palpa alpasi si

: Vo Vokal Fre Frem mitu itus no normal

Perkusi

: sonor/sonor 

Auskultasi Auskultasi : Vesikular Vesikular (+/+), Rhonki Rhonki (-/-), wheezing wheezing (-/-) Jantung Insp Inspek eksi si

: ict ictus us cord cordis is tid tidak ak tamp tampak  ak 

Palpa Palpasi si

: ictu ictuss cord cordis is terab terabaa di ICS ICS IV MCL MCL S, S, kuat kuat ang angka katt (-), (-), thri thrill ll (-) (-)

Perk erkusi

: bat bataas ata atass IC ICS II PSL S Batas kanan ICS IV PSL S Batas kiri ICS IV MCL S

Auskul Auskultasi tasi : S1S2 S1S2 Tunggal Tunggal Regule Reguler, r, murmur murmur (-) 1.4 1.4 Peru Perutt Ins Inspek peksi

: dist istensi nsi (-) (-)

Auskul Auskultasi tasi : BU (+) normal normal Palpa alpasi si

: massa assa (-), (-), Hepar/ par/ Lien ien TTB

Perk Perkus usii

: timf timfan ani, i, shif shifti ting ng dull dullne ness ss (-) (-)

1.5 Ekstrem Ekstremitas itas Hangat keempat ekstremitas, tonus normal, tenaga normal, refleks normal. 1.6 Genital Genitalia ia ekstern eksternaa Terpasang Foley catheter. 2. Peme Pemerik riksaa saan n Fisi Fisik k Khu Khusu sus: s: R.Flank D/S

: Balotemen -/-, nyeri ketok CVA -/-

R suprapubik : distensi (-), Nyeri tekan (-)

3. Peme Pemerik riksaa saan n Fisik Fisik Tamb Tambaha ahan: n: Digital Rectal Examination: Sekitar anus: tidak tampak skin tag/ hemorrhoid Mukosa rectum : licin Tonus sfingter ani: normal Prostat besar gr.II/III, Konsistensi kenyal, Sulkus medianus menghilang, Pole atas teraba  Nodul  Nodul (-) BCR normal Handscoen : darah (-), tinja (+) sedikit IPSS : 24

IV.

RESUME KLINIS Pasien laki-laki, 61 tahun, pekerjaan tukang bangunan, mengeluh sulit buang air kecil sejak sekitar 1 tahun yang lalu, lama memulai kencing (+), kencing mengedan (+), kencing menetes (+), perasaan BAK tidak puas (+), nyeri saat kencing (+), kencing merah (+). Pasien sudah perah berobat di RS dan didagnosis menderita batu saluran kencing dan penyakit prostat, mendapat pengobatan namun tidak membaik. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hemodinamik stabil, terpasang foley kateter, pada  pemeriksaan  pemeriksaan RT ditemukan ditemukan tonus sfingter sfingter ani dan BCR normal, normal, teraba pembesaran pembesaran  prostat grade II/III dengan dengan konsistensi konsistensi kenyal, kenyal, sulkus sulkus mediana mediana tak teraba, pole atas teraba. Skor IPSS 24

V.

DIAG IAGNOSIS OSIS/D /DIA IAGN GNO OSIS SIS BAND BANDIN ING G 1. BPH 2. Batu atu Bul Bulii-B Buli 3. ISK   4. Strik triktu turr ure uretr traa

VI. VI.

PEME PEMERI RIKS KSAN AN PENU PENUNJ NJAN ANG G DIAG DIAGNO NOSI SIS S Laboratorium: DL, UL, Fungsi ginjal Radiologi : BOF, USG Urologi, Cystografi

VII. II.

ANAL NALISIS ISIS DIAG IAGNOS NOSIS BA BANDING ING Diagnosis

Anamnesis

BPH

•

Pemeriksaan fisik

Laki-laki

Umur (50 % usia 60 tahun, 80 % usia 80 tahun)

•

Distensi suprapubik 

•

Prostat membesar 

Penunjang •

Cystografi:  penyempitan  penyempitan uretra pars  prostatika  prostatika

•

USG urologi:  pembesaran  pembesaran  prostat

•

Uroflowmetry:  pancaran  pancaran urin < 10 ml/s (obstruksi)

•

Gejala obstruksi •

Batu buli-buli

•

Riwayat stasis urin Hematuria (BPH, striktur  uretra uretra,, dive diverti rtike kel, l, etc)

•

Pemasan Pemasangan gan foley foley cateter alam waktu lama

•

Riwayat ginjal/ureter 

batu

•

PIV

•

USG urologi

•

BOF

ISK 

•

Gejala iritasi (dis (disur uria ia,, kenc kencin ing g  berhenti  berhenti tiba-tiba, hilang dengan  perubahan  perubahan posisi, refered pain)

•

Pada Pada semu semuaa usia usia,,  perempuan>lak  perempuan>lakiilaki

•

• •

Striktur uretra

•

Penyakit sistemik 

•

Stasis urin

•

Kencing nanah

•

Gejala iritasi

•

Demam

•

Riwayat  berulang  berulang

•

VIII. III.

Riwayat kelainan/struktur  anato atomi salu aluran kemih

ISK  

•

•

 Nyeri CVA

ketok 

 Nyeri tekan suprapubik  Demam

Diste istens nsii  buli

Riway iwayat at trau trauma ma:: stra strad ddle inj injury, fraktur pelvis, instrumentasi/tinda kan transuretra

buli buli--

•

DL

•

UL

•

Kultur urin

•

USG Urologi

•

BOF

•

Uroflowmetry

•

Uretrografi

•

Uretroskopi

DATA PEN PENU UNJA NJANG DIAG IAGNOSIS OSIS 1. Labo aborato ratori rium um:: •

DL: WBC 8,5/Ne 81,9/Ly 12,5/Mo 4,7/Eo 0,6/Ba 0,3/RBC 4,36/HB 13,7/HCT 39,2/MCV 89,8/MCH 31,5/RDW 12,9/PLT 204

•

Fungsi ginjal: BUN 14,72/SC 0,94/Na 131,3 131,3/K /K 4,707

•

Fung Fungsi si hati: hati: SGOT SGOT 16,9 16,91/ 1/SG SGPT PT 10,1 10,14/A 4/Alb lb 3,55 3,553/B 3/BUN UN 17.0 17.03/ 3/CR  CR  1,043/GDS 95,72/Na 132,9/K 4,188

•

UL

2. Radiologi •

BOF: tmpak bayangan radioopak berbentuk lamelar yang terproyeksi dalam cavum pelvis, bayangan gas dalam usus normal bercampur fecal material, bayangan hepar dan lien tidak tampa membesar, Psoas Shadow kanan/kiri kanan/kiri simetris, kontour ginjal kanan/kiri kanan/kiri normal, normal, tampak lipping VTH 12 VL 1,2,3,4,5, pedicle dan spatium intervertebralis tampak baik  Kesan: batu buli-buli + Spondylosis Thoracolumbalis

•

Thorax PA kesan cor dan pulmo tak tampak kelainan

•

USG Urologi: Ginjal kanan: ukuran normal, ekokorteks tampak normal, batas sinus korteks jelas, tampak ekstasis lokal calyx pole tengah, tampak batu kecil di pole bawah, kista (+) di pole atas ukuran 1,6x1,7 cm Ginjal Ginjal kiri: kiri: ukuran ukuran normal normal,, ekokort ekokorteks eks tampak tampak normal, normal, batas batas sinus sinus korteks jelas, tak tampak pelebaran pelvicalyceal system, tampak batu di  pole tengah tengah ukuran ukuran 1,82 1,82 cm, cm, massa/kista massa/kista (-) Buli: Buli: terisi terisi cukup cukup urin, urin, dinding dinding tidak tidak tampak tampak meneba menebal, l, tampak tampak batu ukuran pnp 3,48 cm, tampak massa di dinding lateral kiri ukuran 2,1x1,9 cm yang dengan CDUS tampak vaskularisasi di dalamnya. Prostat: membesar volume 90,29 cm 3 ecchhoparenkim homogen, tidak  tampak kalsifikasi/massa Tak tampak echo cairan bebas minimal di cavum abdomen Kesan: batu ginjal kanan/kiri dengan ektasis lokal calyx pole tengah ginjal kanan, kista ginjal kanan, batu buli, suspek massa di dinding lateral buli, hipertrofi prostat

3.

Biopsi/PA (-)

IX.

DIAGNOSA KE KERJA BPH grade III Batu buli-buli Batu ren Dekstra et Sinistra Suspek tumor buli-buli  work up diagnostik biopsi

X.

TERAPI BPH grade III: terapi bedah  TURP Manajemen batu buli-buli Litotripsi Manajemen batu ren  ESWL

XI.

KOMPLIKASI Retensi urin akut ISK  Komplikasi TURP: impotensi, ejakulasi retrograde, inkontinensia

XII.

PROGNOSIS Dubia ad bonam