Laporan Kasus Besar-SHERLINE.pptx

Laporan Kasus Besar Observasi Limfadenopati Colli Multipel, Dekstra & Sinistra SHERLINE 406117055

IDENTITAS PASIEN

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

AUTOANAMNESIS Rabu, 25 April jam 09.00

1. Keluhan Utama

Benjolan di Leher Kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di leher kiri sebesar telur puyuh sejak 2 bulan. Benjolan tersebut makin lama makin membesar, dan terasa kenyal. Pasien tidak merasakan adanya rasa nyeri pada benjolan itu. Sebelum munculnya benjolan tersebut pasien mengeluh mengalami demam. Dan selama 1 bulan terakhir ini benjolan dirasakan semakin bertambah jumlahnya (lebih dari 1 benjolan) dan terdapat di leher kanan serta kiri. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di lipat paha ataupun ketiak. Pasien tidak mengeluh sering nyeri menelan yang kambuh-kambuhan, demam berkepanjangan, batuk lama, batuk bercampur darah ataupun keringat malam. Pasin juga tidak mengeluhkan adanya penglihatan ganda/mata kabur, mimisan/hidung tersumbat, telinga gemrebek, nyeri/rasa penuh di telinga, ataupun sakit kepala. Saat ini pasien mengaku tidak sedang batuk pilek demam.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ISPA

Riwayat alergi Riwayat sakit seperti ini

DISANGKAL

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi

DISANGKAL Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung orang tua pasien, Kesan ekonomi Cukup

PEMERIKSAAN OBJEKTIF 1. STATUS PRESENT

Keadaan Umum

Kesadaran

Status gizi

Vital sign

• Baik

• Compos Mentis

• Cukup

• -TD: 120/80 mmHg -N: 78x/mnt -RR: 20x/mnt -Suhu: 36 °c

1. STATUS PRESENT

KEPALA DAN LEHER

Pembesaran KGB di 1/3 atas leher, bagian lateral dan medial dari M. sternokleidomastoideus, multipel, dekstra dan sinistra

-Ф 3-4cm, -palpable, -konsisensi kenyal, -nyeri tekan (-), -fixative (-) -hiperemis (-)

2. STATUS LOKALIS

TELINGA DEKSTRA

SINISTRA

Pre-Aurikula

Tenang

Tenang

Aurikula

Tenang

Tenang

Retro-Aurikula

Tenang

Tenang

Mastoid

Tenang

Tenang

CAE

Tenang

Tenang

Intak

Intak

(+)

(+)

Warna

Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

Bentuk

Cekung

Cekung

Membran Timpani Keutuhan Cone of Light

2. STATUS LOKALIS

TELINGA

Pemeriksaan Rutin Kusus

Tidak dilakukan pemeriksaan

2. STATUS LOKALIS

HIDUNG

DEKSTRA

SINISTRA

Bentuk

N

N

Sekret

Mukoserous

Mukoserous

Mukosa

Merah muda

Merah muda

Konka : Media Inferior

Tenang Tenang

Tenang Tenang

Meatus: Media Inferior

Tenang Tenang

Tenang Tenang

Septum Deviasi

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

2. STATUS LOKALIS

HIDUNG

Pemeriksaan Rutin Khusus

Palatal Phenomen

(+), gambaran gelap terang

Kesan

Tidak terdapat massa yang signifikan besarnya sehingga dapat menghambat pergerakan palatum molle

2. STATUS LOKALIS

SINUS PARANASAL

InfraOrbita

SupraOrbita

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Glabella

Tidak terdapat kelainan pada sinus paranasal

Diafanoskopi

(-)

2. STATUS LOKALIS

TENGGOROK

Mukosa Buccal

Merah muda

Gingiva

Merah muda

Gigi Geligi

Lengkap

Palatum Durum

Merah muda

Lidah 2/3 anterior

Merah muda

2. STATUS LOKALIS

TENGGOROK

DEKSTRA

SINISTRA

Ukuran

T2

T2

Kripte

Melebar

Melebar

Permukaan

Tidak rata

Tidak rata

Detritus

(-)

(-)

Warna

Merah muda

Merah muda

Fixative

(+)

(+)

Abses (-)

Abses (-)

Tonsil

Peritonsil

2. STATUS LOKALIS

TENGGOROK

Orofaring Arkus Faring Palatun Molle Mukosa

Simetris Merah muda Merah muda

Dinding posterior orofaring

Merah muda

2. STATUS LOKALIS

TENGGOROK

Pemeriksaan Rutin Khusus

Rinoskopi Posterior

Normal

Kesan

Tidak terlihat massa di nasofaring

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. X-Photo Thorax

2. X-Photo Soft Tissue Nasopharing 3. CT-Scan Nasopharing & Sinus Paranasal 4. Endoscopy 5. Biopsi PA

RESUME I.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

1)

KU: limfadenopati colli sinistra

2)

RPS:  limfadenopati colli sinistra, sebesar telur puyuh, ± 2 bulan, progesif membesar, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), 1 bulan terakhir jumlahnya bertambah (> dari 1) menjadi limfadenopati colli multiple dekstra dan sinistra.  Limfadenopati aksila (-), limfadenopati inguinal (-)  Odinofagia residif (-), fever (-), cough (-), hemoptysis (-), keringat malam (-)  Diplopia (-), epistaksis (-), obstruksi cavum nasi (-), tinitus low frequency & hearing loss (-), cephalgia (-)

3)

RPD: -Riwayat alergi (-) -Riwayat ISPA (-) -Keluarga tidak pernah sakit seperti ini

4)

RPK: -Riwayat alergi (-) -Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti ini

5)

RSE: kesan ekonominya cukup

RESUME II. PEMERIKSAAN OBJEKTIF KEPALA DAN LEHER Leher anterior: pembesaran KGB di 1/3 atas leher, bagian lateral dan medial dari M.sternokleidomastoideus, multipel, dekstra dan sinistra. Pembesaran paling besar: sinistra: -Ф 3-4cm, -palpable, -konsisensi kenyal, -nyeri tekan (-), -fixative (-) TELINGA dalam batas normal

HIDUNG 1. 2.

Pemeriksaan Rutin Umum dalam batas N Pemeriksaan Rutin Khusus a. Palatal Phenomen : (-)  Tidak terdapat massa yang signifikan besarnya sehingga dapat menghambat pergerakan palatum molle b. Px. Sinus Paranasal  tidak ada kelainan pada sinus paranasal

TENGGOROK 1.

2.

Pemeriksaan Rutin Umum Tonsil : -T2:T2 -Kripte melebar -Permukaan tidak rata -Fixative Pemeriksaan Rutin Khusus Rinoskopi Posterior : N  tidak terlihat massa

DIAGNOSA BANDING BANDING DIAGNOSA

1. Limfoma Maligna

2. Limfadenopati TB 3. Ca Nasofaring

DIAGNOSA SEMENTARA

Observasi limfadenopati colli multipel dekstra dan sinistra

DIAGNOSA PASTI

BELUM ADA

PROGNOSIS

PENATALAKSANAAN 1 Rawat Inap

2 Biopsi sesuai hasil CTScan Nasofaring & Sinus Paranasal Setelah hasilnya keluar, dilanjutkan dengan

Radioterapi / Kemoterapi

KOMPLIKASI

Metastasis ke organ lain (vertebra lumbosakral)