Laporan Kasus Besar Dhf Grade i Mutcatz

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 14 TAHUN DENGAN DHF GRADE I

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Kepaniteraan Senior Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Hj Mut Mutia iara ra Dia Dian Pus Puspit pita Rin Rinii

2201 220101 0111 1120 2001 0152 52

Penguji

: dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K)

Pembimbing

: dr. Indah Nurhayati

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

i

HALAMAN PENGESAHAN

 Nama  Na ma Mahas Ma has iswa is wa

: Hj Mutia Mut iara ra Dian Di an Pus pita pit a Rini Ri ni

 NIM  NI M

: 220101 220 101112 112 001 52

Ba gi a n

: Il I lm u

Ke K e s e ha t a n

An A nak

Fa F a ku l t a s

Ke K e d okt e r a n

Universitas Diponegoro Semarang J u du l K a s us

: S e o r a ng A na k pe r e mp ua n us i a 1 4 t a hu n de n ga n DHF grade I

P e ngu j i

: dr . M M D EA H H a ps a r i , S p. A ( K )

P e mbi m bi n g

: dr . I nd a h Nur ha ya ti

Semarang, Mei 2013

Penguji

Pembimbing

(dr. MM DEAH Hapsari, Sp.A(K))

( dr. Indah Nurhayati)

ii

KATA PENGANTAR 

Puji Puji syuk syukur ur keha kehadi dira ratt Alla Allah h SW SWT T yang yang telah telah memb member erik ikan an berk berkah ah dan dan rahmat-Nya, sehingga laporan kasus besar ini dapat penulis selesaikan. Lapo Laporan ran kasu kasuss ini ini disu disusu sun n untu untuk k meme memenu nuhi hi tuga tugass dan dan syar syarat at dala dalam m menempuh kepaniteraan senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada :

1. dr. MM DEAH DEAH Hapsari, Hapsari, Sp. A(K) A(K) selaku penguji penguji yang telah bersedia bersedia meluangkan waktu. 2. dr Indah Nurhay Nurhayati, ati, selaku selaku pembimb pembimbing ing yang telah telah memberik memberikan an masukan, masukan,  petunjuk serta bantuan dalam penyusunan laporan laporan kasus ini. 3. Keluarga Keluarga An.S An.S sebagai sebagai subyek subyek dari dari laporan laporan kasus ini. 4. Keluargaku Keluargaku yang yang sangat sangat kucintai kucintai atas atas doa dan motivas motivasii yang telah telah diberikan. diberikan. 5. Teman eman-t -tem eman an yang yang tela telah h memb member erik ikan an sema seman ngat gat dan bantu antuan an dala dalam m menyelesaikan laporan ini. Akhir kata, penulis berharap agar laporan ini dapat bermanfaat.

Semarang, 9 Juni 2013 Penulis

iii

DAFTAR ISI

Halaman judul........ judul........... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...

i

Halaman pengesa han........ han........... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..

ii

Kata Kat a pengant peng antar ar..... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............... ............ ..

iii

Daftar Daf tar isi..... isi .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............ ......

iv

BAB I. Pendahulu an....... an.......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ...... ..

5

A. Latar Belakang .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...

5

B. Tujuan ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

6

C. Manfaat .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... .....

6

BAB II. Penyaji an Kas us....... us.......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..

7

A. Identitas penderita.... penderita...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... .....

7

B. Anamnesi s....... s.......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ....

7

C. Pemeri ksaan fisik ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ....... ...

11

D. Pemeri ksaan penunjang ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...

14

E. Daftar Masal ah ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ....... ...

15

F. Diagnosis Sementara .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ..... .... ..

16

G. Initia l Plans ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ...... ..

17

H. Catata n Kemajua n ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ...... ..

18

I. Hasil Kunjungan Rumah ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ....

21

J. Bagan Permasalahan .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ..... ..... ...... ..... ....

24

BAB III. Pembahas an Masal ah........ ah........... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ...... ..

25

BAB IV. Ringkas Ring kasan......... an.............. .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .................. ................... ............... ......

33

Daftar Daf tar Pust aka..... aka .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... ........ ...

34

Lampira Lamp iran n

36

.......... ............... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ......

iv

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

 Dengue Hemorrhagic Fever ( DHF ) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk  Aedes aegypti dan  Aedes albopictus. Kedua nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali tempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut. 1 DHF terutama menyerang anak-anak dengan ciri demam

tinggi

mendadak, kadang dengan sakit kepala berat, mialgia, artralgia disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi untuk menimbulkan renjatan dan kematian.2,3 dan bertendensi untuk menimbulkan renjatan dan kematian. 1 DD dan DBD disebabkan oleh 4 virus dengue yang mempunyai permukaan antigen hampir sama.4 Infeksi oleh virus dengan serotipe yang sama menyebabkan imunitas yang cukup lama, tetapi tidak demikian dengan serotipe yang berbeda. 5 Kasus DBD pertama kali dilaporkan di Surabaya tahun 1968. Dalam waktu relatif singkat DBD dilaporkan di berbagai daerah di Indonesia, sehingga sampai tahun 1984 seluruh propinsi di Indonesia telah terjangkit penyakit ini. Di seluruh dunia diasumsikan setiap tahun terdapat 50 – 100 juta penderita demam dengue (DD), 250 – 500.000 penderita demam berdarah dengue (DBD). 5,6,7 Infeksi oleh virus dengue dapat merupakan penyakit  self limitting , tetapi  perjalanan klinis penyakitnya kadang – kadang tidak dapat diramalkan dan dapat menjadi berat. Manifestasi klinis infeksi virus dengue bervariasi, mulai dari demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue dengan syok (sindrom syok dengue = SSD). 5,6,7 Saat ini belum ada vaksin yang efektif terhadap virus ini, maka pemberantasan ditujukan pada manusia dan tempat vektornya dengan melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk DBD. 8 Pengobatan DBD bersifat suportif. Tatalaksaana berdasar kelainan utama yang

5

terjadi yaitu perembesan plasma sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler.8 Pada laporan kasus ini dibahas seorang anak yang menderita demam  berdarah dengue grade I, dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang. B. Tujuan Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui cara menegakkan diagnosis dan pengelolaan penderita DBD atau DHF.

C. Manfaat Diharapkan laporan ini dapat digunakan sebagai media untuk mempelajari cara menegakkan diagnosis dan mengelola secara benar penyakit tersebut.

6

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS

 Nama penderita

: An. DS

Umur/Tanggal lahir

: 14 tahun/05 Mei 1999

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: Pelajar Kelas 3 SMP

Orang tua

II.

 Nama ayah

: Tn.S

Umur

: 43 tahun

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh Tekstil

Alamat

: Gunung Pati, Semarang

 Nama ibu

: Ny. B

Umur

: 39 th

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Gunung Pati, Semarang

 No. CM

: C418553

MRS

: 8 Mei 2013 pukul 19.30

DATA DASAR  

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ibu pasien pada tanggal 8 Mei 2013 pukul 21.00 WIB di Bangsal Anak C1L2 RSUP dr. Kariadi Semarang dan Catatan Medik pasien.

7

a. Keluhan Utama

Demam b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 4 hari SMRS anak demam, demam mendadak tinggi, demam terus menerus, demam turun bila diberi paracetamol, namun tidak pernah sampai suhu normal kemudian naik kembali. Anak mengeluhkan nyeri kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+), anak tampak lemah (+), menggigil (-), kejang (-). Selain demam pasien tidak mengalami mata merah (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), keluar cairan dari telinga (-), mimisan (-), gusi mudah berdarah (-), muncul ruam-ruam merah pada muka (-), tampak pucat (-), keluar bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), sesak nafas (-), nyeri perut (-), nafsu makan menurun (-), BAK nyeri (-), BAK merah atau keruh (-), nyeri pinggang (-), BAK sedikit (-), BAB cair  (-), BAB sulit (-), BAB berwarna hitam (-), riwayat tetangga, teman dan saudara dirawat di RS karena sakit demam berdarah (-). ± 4 jam SMRS anak masih demam tinggi, nyeri kepala (+), anak  tampak lemah (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi mudah berdarah (-), muncul ruam-ruam merah pada muka (-), tampak pucat (-), keluar bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), dan kemudian dibawa ke klinik dokter umum. Karena tidak ada laboratorium pasien dirujuk ke UGD RSDK Karyadi. Di UGD Rumah Sakit Dr. Kariadi anak dilakukan uji bendung dengan hasil 30 petekie di daerah lengan kanan anak dan dikatakan curiga demam berdarah, kemudian anak  diberikan Paracetamol dan infus RL 3 cc/KgBb/jam. Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil Hb 13,5 gr/ %, Ht 39,3 %, leukosit 4 ribu/mmk, trombosit 79 ribu. Kemudian anak dirawat dibangsal anak C1L2. Saat ini anak dirawat di C1L2 hari perawatan ke-1, anak masih demam, nyeri kepala (+), anak tampak lemah (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), tidak ada gusi berdarah, dan tidak ada muntah hitam. Anak masih mengeluhkan nyeri kepala (+), nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+). BAB

8

seperti petis tidak ada. BAK lebih dari 6 x, jumlah cukup banyak, tidak  tampak sesak.

c. Riwayat Penyakit yang Lalu

- Riwayat sakit demam berdarah sebelumnya (-).

d. Riwayat Penyakit Keluarga - Tidak ada keluarga yang menderita sakit demam berdarah. - Tidak ada tetangga yang menderita sakit demam berdarah. - Tidak ada teman yang menderita sakit demam berdarah.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh tekstil Ibu pasien tidak bekerja. Pendapatan keluarga dalam satu bulan Rp 1.000.000 Menanggung 2 anak yang belum mandiri. Pembiayaan ditanggung JAMKESMAS. Kesan : sosial ekonomi kurang

III.

DATA KHUSUS

a. Riwayat Perinatal Prenatal

: Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, ANB (-), TT (+) 1x,  penyakit selama kehamilan disangkal. Mengkonsumsi vitamin dan tablet besi.

Natal

: Lahir di RSDK dengan spontan, cukup bulan, BBL 3300 gr  dan PBL 49 cm. Langsung menangis, biru-biru (-). Ari-ari lahir  lengkap.

Post natal : Periksa di puskesmas dikatakan sehat.

9

b. Riwayat Makan dan Minum  Asi diberikan sejak usia 0-4 bulan semau anak, pada umur 4 bulan ASI

dihentikan karena ASI tidak keluar.  Mulai 4 – 6 bulan diberikan susu SGM I, 8-10 kali sehari @100 cc dengan

 pengenceran 3 sendok takar untuk 100 cc air, habis.  Mulai 6 – 12 bulan diberikan susu SGM II, 8-10 kali sehari @100 cc

dengan pengenceran 3 sendok takar untuk 100 cc air, habis.  Usia 12 bulan sampai sekarang, diberi nasi dengan lauk telur tahu, tempe,

hati, ikan, sayur bayam atau sop, 3x sehari, 1 piring habis. Buah yang diberikan pisang atau pepaya, jeruk, semangka, diberikan jika ada (tidak  rutin), susu sapi 100cc 1x sehari habis. Kesan: ASI tidak eksklusif  Kualitas kurang dan Kuantitas cukup c. Riwayat Imunisasi

a. BCG

:

1 x (1 bln, scar lengan kanan atas(+))

 b. DPT

:

3 x (2,4,6 bulan)

c. Polio

:

4 x (0,4,6,8 bulan)

d. Campak

:

1x (9 bulan)

e. Hepatitis B

:

4 x (0,2,4,6 bulan)

Imunisasi ulangan a. DT

: Kelas 2 SD

 b. Campak

: Kelas 3 SD

c. TT

: Kelas 4 SD

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia Imunisasi ulangan sesuai usia

d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak 

- tersenyum : 2 bulan

- gigi keluar : 6 bulan

- miring

- merangkak : 8 bulan

: 3 bulan

- tengkurap : 4 bulan

- berdiri

: 9 bulan

- duduk

- berjalan

: 12 bulan

: 6 bulan

10

Saat ini anak kelas 3 SMP, tidak pernah tinggal kelas, dan selalu mendapatkan peringkat 5 besar di sekolah. Kesan : Perkembangan : sesuai usia

Pertumbuhan :

Cross sectional

Longitudinal BB lahir

: 3,3 kg

BB sekarang

: 42 kg

BB bulan lalu

: 44 kg

WAZ : NA HAZ : -1,41 SD (perawakan normal) BMI : - 0,36 SD (gizi baik)

Arah pertumbuhan : Lose of growth

Kesan : gizi baik, perawakan normal

e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Ibu penderita melakukan sterilisasi setelah melahirkan pasien (anak ke-2)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK 

Anak perempuan usia 14 tahun, BB = 42 kg, PB = 150 cm. Tanggal

: 8 Mei 2013 di Bangsal Anak RSDK pukul 22.30

Kesan umum : Sadar, kurang aktif, tampak lemah, tampak sakit, gusi berdarah (-), mimisan (-), nafas sesak (-), tampak gizi baik.

TANDA VITAL Suhu

: 39,1 ºC

Frekuensi nadi : 117x /menit Frek.napas

: 24x /menit

 Nadi

: isi dan tegangan cukup

11

KEADAAN TUBUH Anemi (-) Ikterik (-) Turgor

Kembali cepat

KEPALA Lingkar kepala Mata

53 cm, mesosefal Konjungtiva palpebra pucat (-), Sklera ikterik  

Telinga

(-) Discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan

Tonus Rambut

Normotonus Hitam, tidak mudah

Hidung Bibir

antitragus -/Nafas cuping (-), epistaksis (-) sianosis (-)

Kulit

dicabut Pucat (-), Ikterik (-)

Mukosa

Sianosis (-), kering (-)

Edema Serebral Dispneu

Ptechie (-) (-) Kejang (-) (-)

Mulut Lidah Gigi geligi Tenggorok Leher

Ulkus (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-) Normoglosi Caries (-) T 1-1 Faring Hiperemis (-) Simetris, pembesaran nnll (-)

THORAX

PARU-PARU Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri ( tidak menurun )

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler +/+ ST ronkhi

- /-

Hantaran

-/ -

Wheezing

- /-

JANTUNG Batas kiri

: SIC IV 2cm Linea Midclavicula Sinistra

Batas kanan: SIC II Linea Parasternal dekstra Thrill

: (-)

12

IRAMA Suara pulmonal : P1 < P2 Suara mitral : M1 > M2 Suara aorta : A1 < A2

Aktivitas

: BJ I-II normal, gallop (-)  bising (-)

ABDOMEN : Inspeksi

: datar  

Palpasi

: Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium dan hipocondriaca dextra (+), nyeri tekan supra pubik (-). Hepar: Teraba 2 cm di bawah arcus costa dextra tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata Lien: S0,

Perkusi

: Tympani, Pekak sisi (+ normal), Pekak alih (-)

Auskultasi : BU (+) normal

KELENJAR GETAH BENING : Pada axilla dan inguinal pembesaran nnll (-/-) ALAT KELAMIN

: Perempuan, ostium uretra eksterna tidak   hiperemis.

ANGGOTA GERAK  Akral Dingin Capp Refill Sianosis Ikterik Petechie Rumple Leed

Superior -/< 2” / < 2” -/-/- /+

Inferior   -/< 2” / < 2” -/-/-/-

V. STATUS ANTROPOMETRI: perempuan, 14 tahun, BB : 42 kg, PB : 150 cm WAZ

: NA

HAZ

: -1,41 SD (perawakan normal)

BMI

: -0,36 SD (gizi baik)

Kesan

: Gizi baik, perawakan normal

VI.

KEBUTUHAN 24 JAM

13

Jenis pemberian

Cairan

Kalori

1940

1680

Protein

Kebutuhan cairan 24 jam

42

Terapi cairan DHF : Infus RL 3 cc/kgBB/jam 30 tpm Jika ada perbaikan lanjut = Infus 2A ½ NS

480

81,60

Diet : 3x nasi

300

1712

62,5

3x susu 200cc

600

Total

1380

1793,6

62,5

%AKG

71 %

107 %

148 %

VII.

LAIN-LAIN

Pemeriksaan Laboratorium darah 8 April 2013 No 1 2 3 4 5 6 7

Pemeriksaan Hemoglobin (N :12-15 gr %) Hematokrit (N: 35-47%) Eritrosit (N: 3,9-5,6) MCH (N: 27-32 pg) MCV (N : 76-96fl) MCHC (N: 29-36 g/dl) Lekosit (N:4-11 ribu/mmk)

8/5/2013 13,5 gr% 39,3 % 4,58 juta/mmk   29,5 pg 85,8 fl 34,3 g/dl 4 ribu/mmk  

8

Trombosit (N:150-400 ribu/mmk)

79 ribu/mmk  

VIII. DAFTAR MASALAH

 No 1.

Masalah aktif Febris 4 hari  10

Tanggal 8-5-2013

No 1.

Masalah Pas if Sosial ekonomi kurang

2.

 Nyeri kepala  10

8-5-2013

3.

 Nyeri otot  10

8-5-2013

14

Tanggal 8-5-2013

4.

 Nyeri sendi  10

8-5-2013

5.

Lemah  10

8-5-2013

6.

Nafsu makan

8-5-2013

7

menurun  10 Nyeri tekan

8-5-2013

epigastrium dan hipocondriaca 8

dextra (+)  10 Rumple Leed (+)

8-5-2013

 10

9

Trombositopeni 

8-5-2013

10

10 Tersangka infeksi

8-5-2013

virus Dengue DD/ Demam dengue DHF Grade I

IX.

DIAGNOSIS

Tersangka infeksi virus Dengue DD/

1. Demam Dengue 2. DHF Grade I

X.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Utama

: Tersangka Infeksi virus Dengue

Diagnosis Komorbid

:-

Diagnosis Komplikasi

:-

Diagnosis Pertumbuhan

: Gizi baik, perawakan normal, mesosefal, lose of growth

Diagnosis Gizi

: Gizi baik  

Diagnosis Perkembangan

: Perkembangan sesuai usia

15

Diagnosis Imunisasi

: Imunisasi

dasar

sesuai

usia,

imunisasi

ulangan sesuai usia Diagnosis Sosial Ekonomi

XI. 1.

: Sosial ekonomi kurang

INITIAL PLANS Assesment: Tersangka infeksi virus dengue DD/

Demam Dengue DHF grade I

Dx : Darah rutin serial tiap 6 jam, gambatan darah tepi, Dengue Blot, Xfoto thorax posisi RLD. Rx : -

Inf. D5 ½ NS 480/20/5 tpm

-

Paracetamol 4-6 x 500 mg (bila t≥380C)

-

Diet 3x nasi 3x susu 200 cc

Mx : Evaluasi :

−

KU, kesadaran

−

Tanda vital = HR, RR, suhu

−

Tanda-tanda perdarahan spontan (mimisan, gusi berdarah, muntah darah, BAB warna hitam)

−

Tanda-tanda syok (akral dingin, nadi lemah)

−

Tanda-tanda gagal ginjal (BAK sedikit atau (-) )  diuresis tiap  jam

−

Tanda-tanda repulling cairan ( HR menurun)

−

Tanda-tanda leakage (efusi, edema palpebra, hepatomegali, asites).

Ex :

•

Menjelaskan bahwa anak curiga tersangka infeksi virus dengue

•

Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan berulang untuk memantau kadar trombosit.

16

•

Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit

•

Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya (letargi, nyeri perut)

•

Menghindari makanan yang berwarna merah atau coklat.

•

Menjelaskan bahwa fase kritis pada anak ini pada hari ke-4-7  tanda-tanda bahaya DHF  Letargi, sakit perut berlebihan,  perdarahan hebat.

17

Perjalanan Penyakit

Hal Anamnesis

HP:1, HS:5 HP:2, HS:6 HP:3, HS:7 HP: 4, HS:8 Demam 5 hari, bintik- Demam 6 hari, bintik- Demam (-), bintik-bintik  Demam (-), bintik-bintik 

 bintik

merah

seperti  bintik

merah

seperti merah

seperti

digigit merah

seperti

digigit

digigit nyamuk (-), nyeri digigit nyamuk (-), nyeri nyamuk (-), nyeri kepala nyamuk (-), nyeri kepala kepala (+), nyeri sendi kepala (+), nyeri sendi (+), nyeri otot (+), nafsu makan lemah

menurun

sendi

(+), nyeri otot (+), nafsu nyeri otot (-),

(+). makan kurang (+), mual

makan

(+), (-), nyeri sendi (-), nyeri nafsu otot (-),

membaik

(+), mual (-), (+), muntah (+) 2x isi mual (-), muntah (-)

muntah (-) Pemeriksaan fisik 

(+), nyeri

nafsu makan

(+), membaik (+), mual (-), muntah (-)

seperti yang dimakan,

lemah (+) TTV: HR: 94x/menit, TTV: HR: 96x/menit, TTV: HR: 96x/menit, TTV: HR: 96x/menit,  Nadi: reg i/t cukup, RR:  Nadi: reg i/t cukup, RR:  Nadi: reg i/t cukup, RR:  Nadi: reg i/t cukup, RR: 24x/menit, Taxiler : 38,4° 22x/menit, Taxiler : 37,0° 22x/menit, Taxiler : 36,5° 22x/menit, Taxiler : 36,5° C

C

C

C

RL: (+) Pemeriksaan

Hasil lab pukul: 06.00 Hasil

lab

pkl: 01.05

18

Hasil

lab

pkl: 10.22 Hasil

lab

pkl:

01.21

penunjang

WIB

WIB

WIB

WIB

Hb: 13,20 gr% (12-15)

Hb: 13,00 gr% (12-15)

Hb: 12,70 gr% (12-15)

Hb: 12,30 gr% (12-15)

Ht: 33,2 % (35-47)

Ht: 39,9 % (35-47)

Ht: 33,4% (35-47)

Ht: 29,6% (35-47)

Leu: 4,20 rb/mmk (4-11) Leu: 6,80 rb/mmk (4-11) Leu: 8,20 rb/mmk (4-11) Leu: 7,20 rb/mmk (4-11) Trombosit: 80,0 rb/mmk  Trombosit: 82,0 rb/mmk  Trombosit: 77,0 rb/mmk  Trombosit: 81,0 rb/mmk  (150-400rb)

(150-400rb)

Hasil serologi dengue Hasil

lab

(150-400rb) pkl: 10.30

(150-400rb) Hasil

lab

pkl: 06.51

 pukul 10.00 WIB

WIB

WIB

IgM (-), IgG (+)

Hb: 12,80 gr% (12-15)

Hb: 12,30 gr% (12-15)

Ht: 39,9 % (35-47)

Ht: 30,9 % (35-47)

Leu: 6,80 rb/mmk (4-11)

Leu: 8,20 rb/mmk (4-11)

Trombosit: 81,0 rb/mmk 

Trombosit: 81,0 rb/mmk 

Hasil lab pukul 21.53

(150-400rb)

WIB Hb: 13,10 gr%, Ht: 43,6 % Leu: 9,70 rb/mmk  Trombosit: 80,0 rb/mmk  (150-400rb)

19

X foto thorax

(10/5/2013) Kesan :  Cor tak membesar 

Infiltrat perihiller dan

o

 pericard kanan o

Diagnosa

Efusi pleura kanan

(PEI: 4) Tersangka infeksi virus demam berdarah dengue demam berdarah dengue demam berdarah dengue

dengue

grade I

grade I

grade I

DD/: - Demam dengue Terapi

- DHF gr I Inf. D5 ½ NS 480/20/5

Inf. RL 3cc/kgBB/jam→ Inf.RL 3 cc/kgBB/jam→

Inf. 2 ½ N 480/20/5 tpm

tpm

15 tpm  selama 6 jam

PO. Paracetamol 4-6x

15 tpm  selama 6 jam

PO. Paracetamol 4-6x PO. Paracetamol 4-6x PO. Paracetamol 4-6x 500 mg tab (jika t ≥ 38

        

500 mg tab (jika t ≥ 38

        

C)

500 mg tab (jika t ≥ 38

        

ͦ

C)

500 mg tab (jika t ≥ 38

        

ͦ

C)

20

C) ͦ

Diet:

ͦ

Program

Diet:

Diet:

Diet:

3 x nasi

3 x nasi

3 x nasi

3 x nasi

3 x 200 cc susu

3 x 200 cc susu Evaluasi KU, TV

3 x 200 cc susu Evaluasi KU, TV, tanda-

3 x 200 cc susu Evaluasi KU, TV, tanda-

Evaluasi

Diff.

count,

KU,

TV,

preparat tanda syok, tanda-tanda tanda syok, tanda-tanda menunggu hasil darah

darah hapus, darah rutin  perdarahan

 perdarahan

serial/12 jam

Darah rutin serial/12jam  program pulang→ hasil

Darah rutin serial/6jam

rutin (jika hasil baik,

darah rutin pukul 06.51)

21

HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Status rumah : milik orang tua Ukuran

:8mx6m

Halaman rumah

: ada

Teras Rumah

: ada

Dinding Rumah

: batu bata

Lantai Rumah

: keramik  

Ruang Tamu

: ada

Kamar tidur

: Ada, 2 buah

Ventilasi

: Ada, jendela satu buah, di kamar tidur.

Pencahayaan

: cahaya matahari kurang bisa masuk ke dalam rumah

Kebersihan

: rumah dan halaman disapu 1x sehari

Sumber air

: Air sumur, jumlah cukup

Kamar mandi

: 1, bak mandi berupa gentong terbuka, dibersihkan satu minggu 4x. Jamban tidak ada.

Tempat sampah

: Ada

Kesan

: Rumah kurang bersih, rumah sempit, ventilasi dan  pencahayaan rumah kurang, sumber air bersih mencukupi.

Kebiasaan sehari-hari : Anak tinggal dengan kedua orang tuanya, makan 2-3 x sehari 1 piring sedang dengan nasi, sayur sop/bayam, ayam/ikan, krupuk dan sambal, tanpa lauk, habis. Mandi di rumah sendiri, 2 x sehari dengan sabun, baju selalu dicuci, buang air besar di kamar mandi milik orang tua . Lingkungan

: Rumah penderita terletak   di

Gunung Pati, Semarang

Lingkungan rumah berpenduduk padat, keadaan sekitar  rumah bersih. Jalan di depan rumah penderita cukup lebar 

.

22

PEMERIKSAAN FISIK 

Tanggal 17 Mei 2013, pukul 16.00 WIB di rumah penderita, BB = 45 kg. Keluhan

: (-)

Keadaan Umum : Sadar, aktif, tanda perdarahan (-) Tanda vital

: Tensi

: 110/80 mmHg

T: 36,8 oC

Nadi

: 88 x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 20 x/menit

Kepala

: Mesosefal

Mata

: Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-)

Mulut

: Gusi berdarah (-), Sianosis (-)

Hidung

: Nafas Cuping (-), epistaksis (-)

Leher

: Simetris, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Dada

: Simetris, retraksi (-)

Jantung -

Inspeksi

-

Palpasi

: Iktus kordis tak tampak  : Iktus kordis di SIC V 2 cm medial LMCS, tak melebar, tak  kuat angkat

-

Perkusi

: Batas kiri Batas kanan Batas atas

-

Auskultasi

: SIC V 2 cm medial LMCS : SIC II LPS dextra : SIC II LPS sinistra

: Suara Jantung I – II normal, bising (-), gallop (-), HR 100 x/ menit, reguler, M1 > M2, A1 < A2, P1 < P2

-

Paru

-

Inspeksi

: Simetris, statis, dinamis, retraksi (-)

-

Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

-

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

-

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler  Suara tambahan : Ronkhi -/-, hantaran -/-, wheezing -/-.

Perut

23

Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, Pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Palpasi

: Lemas, Hepar/lien tak teraba

Ekstremitas

Superior

Akral dingin -/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Cap. Refill

< 2” < 2”

Petechiae

-/-

Inferior  

-/-

Gambar 1 : Denah rumah

24

Bagan Permasalahan

Lingkungan

Agent  Nyamuk Aedes Aegypti

Sosial ekonomi kurang Higiene sanitasi kurang Pendidikan ortu tentang kesehatan kurang Pelayanan kesehatan: informasi tentang DBD Vaskulopati

Penderita DBD

Trombositopati

Derajat I

Koagulopati Gizi baik 

Daya tahan turun

 perawakan normal

Kuratif  Sembuh Asah

Promotif 

Asih

Preventif 

Asuh

Rehabilitatif 

Tumbuh kembang optimal

BAB III

25

PEMBAHASAN

1. DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I A. Definisi

Demam Berdarah Dengue Derajat I adalah Penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue, yang manifestasinya adalah demam tinggi mendadak, terus-menerus dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif .(1,8) Gambar 1. Patogenesis demam Berdarah dengue (1)

Secondary heterelogous dengue infection

respon antibodi anamnestik 

Replikasi virus

Komplek virus antibodi

Agregasi trombosit

aktivasi koagulasi

aktivasi komplemen

Penghancuran

Pengeluaran platelet Aktivasi

trombosit oleh RES

faktor III

faktor 

Hageman

Koagulopati

Sistim kinin

anafilatoksin

konsumtif  Trombositopenia

Faktor pembekuan ↓ Gangguan

kinin

Permeabilitas kapiler ↑

fungsi

trombosit B.1. Demam Berdarah Dengue

FDP ↑ Perdarahan masif  26

syok 

a.

Klinis 1.Demam Penyakit ini didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus, berlangsung 2-7 hari. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40o C dan dapat terjadi kejang demam. Pada umumnya ditemukan sindrom trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan timbulnya ruam. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD, oleh karena fase tersebut dapat merupakan awal penyembuhan tetapi dapat pula sebagai awal fase syok.

2. Tanda-tanda perdarahan Penyebab perdarahan pada pasien DBD ialah vaskulopati, trombositopeni

dan

gangguan

fungsi

trombosit,

serta

koagulasi

intravaskular yang menyeluruh. Manifestasi perdarahan paling ringan yaitu uji torniquet positif pada hari-hari pertama demam. Manifestasi perdarahan yang paling sering yaitu petekie yang tersebar di ekstremitas dan dahi atau seluruh tubuh. Perdarahan spontan lainnya berupa purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena. (9,10) 3.Hepatomegali ( pembesaran hati ) Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan  penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai 2-4 cm di bawah lengkung iga kanan. Proses pembesaran hati, dari tidak  teraba menjadi teraba, atau dari just palpable menjadi lebih besar dari 2-4 cm, dapat meramalkan perjalanan penyakit DBD. Namun derajat  pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit, tetapi nyeri tekan di daerah ulu hati, berhubungan dengan adanya perdarahan. Nyeri perut lebih tampak jelas pada anak besar dari pada anak kecil.

4.Syok 

27

Manifestasi syok pada anak terdiri dari : *

Kulit pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi yang tidak mencukupi

dan mengakibatkan

 peninggian aktivitas simpatikus secara refleks. *

Penderita kelihatan lesu, gelisah dan lambat laun kesadarannya menurun menjadi apatis, sopor dan koma, hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi cerebral.

*

Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan kecil, sampai tidak teraba oleh karena kolaps sirkulasi.

*

Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang.

*

Oliguri sampai anuri karena menurunnya perfusi darah yang meliputi arteri renalis.(9)

b. Kriteria laboratoris : Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan dan mendukung ke arah suatu demam berdarah dengue (DBD) adalah : a.Trombositopenia (100.00/ml atau kurang)  b.Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20 % atau lebih Dua kriteria klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau  peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. * Pemeriksaan lain yang dapat mendukung ke arah suatu DBD : a.Serologi 1. Test H.I ( Hemaglutinasi Inhibisi Test) 2. Test Pengikatan Komplemen ( Complement Fixation Test ) 3. Test Netralisasi ( Neutralization Test ) 4. Test Mac Elisa (Ig M Capture enzyme-linked Immunosorbent Assay) 5. Test Ig G Elisa Indirek  6. Dengue Blot

28

b.X – Foto Thorax

Derajat penyakit (WHO,1997)

1. Derajat I

: Demam

diertai

gejala

tidak

khas

dan

satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah uji torniquet 2. Derajat II

: Seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau  perdarahan lain

3. Derajat III

: Didapatkan

kegagalan

sirkulasi,yaitu

nadi

cepat

dan

lembut,tekanan nadi menurun (20mmhg atau kurang) atau hipotensi,sianosis sekitar mulut,kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah 4. Derajat IV

: Syok berat, nadi dan tensi tak terukur 

Pada penderita ini didiagnosis Demam Berdarah Dengue derajat I  berdasarkan kriteria WHO (1997) dan Departemen Kesehatan RI, yaitu : 1. Adanya demam tinggi mendadak terus menerus tanpa sebab yang jelas selama 6 hari. 2. Manifestasi perdarahan hanya uji torniquet 3. Adanya hepatomegali 2 cm bawah arcus costa Laboratorium : trombositopenia (trombosit 79.000/mm 3) Pada perjalanan  penyakitnya ditemukan penurunan trombosit yang membaik setelah dikelola. Pemeriksaan penunjang lain bahwa penderita ini memang benar terserang DBD adalah dengan pemeriksaan serologis. Pada hari pertama perawatan pasien dilakukan test serologis dan didapatkan hasil yaitu IgG Dengue (+). Diagnosis pemeriksaan penunjang lainnya yaitu X – Foto Thorax AP Supine dan RLD diusulkan untuk menemukan adanya efusi pleura. Efusi pleura terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler sehingga mengakibatkan  perembesan plasma, dimana perembesan plasma ini mengakibatkan adanya cairan didalam rongga pleura dan berlangsung singkat yaitu selama 24-48 jam.

(6)

dalam

kasus ini pada hari kedua perawatan dilakukan X-Foto Thorax AP Supine dan RLD didapatkan hasil efusi pleura kanan PEI : 4. 2. Status Gizi

29

Status gizi seseorang pada dasarnya merupakan keadaan orang tersebut sebagai refleksi konsumsi pangan dan penggunaannya oleh tubuh. Penilaian status gizi dapat dilakukan secara : 1. Perhitungan antropometri yang disesuaikan dengan standar NCHS 2. Anamnesis untuk melihat asupan diet 3. Klinis dengan melihat data, ada tidaknya tanda-tanda kurang gizi 4. Laboratorium dengan melihat kadar Hb, protein dan kolesterol Klasifikasi status gizi yang digunakan yaitu pengukuran antropometri  berdasarkan kriteria WHO-NCHS.

 Tabel 1. Klasifikasi menurut WHO-NCHS

Gizi baik KEP ringan KEP sedang KEP berat

BB/U 80 - 110 70 – 80 60 – 70 95 90 – 95 85 – 90