LAPORAN KASUS BELLS PALSY DINNOOR ISMANSYAH

LAPORAN KASUS WANITA MUDA DENGAN WAJAH LUMPUH SEBELAH

Pembimbing : Dr. Julintari, Sp.S

Disusun oleh : Dinnoor Ismansyah 030.09.072

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Periode 17 Februari – 22 Maret 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

1

PENDAHULUAN Nervus fasialis mempunyai peran penting dalam fungsi gerak otot-otot wajah dan fungsi sensorik. Tiap Nervus mengkoordinir satu sisi wajah, termasuk otot-otot yang menggerakan kelopak mata juga otot-otot untuk ekspresi wajah. Selain itu nervus fasialis menginervasi glandula lacrimal, saliva dan otot pendengaran yang mengatur tulang pendengaran. Indra pengecapan juga diwakili oleh serabut saraf ini. Bell‘s palsy adalah gangguan neurologis yang paling sering menyerang nervus fasialis dan penyebab kelumpuhan wajah paling sering di dunia. Sekitar 6075% serangan akut lumpuh sebelah wajah adalah Bell‘s Palsy. Bell‘s palsy juga dikenal sebagai Idiopatic Facial Paralysis (IFP) termasuk paralisis Lower Motor Neuron (LMN) yang bersifat akut, perifer, unilateral. Kesembuhan sempurna tanpa terjadi defisit neurologis hampir didapatkan pada semua pasien.

Insidensi terjadi pada wanita dan pria sama dan dapat menyerang berbagai kelompok usia. Namun ditemukan bahwa penderita diabetes melitus, wanita hamil dan wanita usia 10-19 tahun mempunyai angka kejadian lebih tinggi dibandingkan pria dengan usia yang sama.

2

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Nn. R (79-63-32)

Jenis kelamin : Perempuan

Umur

: 18 Tahun

Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: -

Pendidikan

:-

Alamat

: Jl.Swadaya IV (08138597828)

Tanggal masuk RS : 25/2/2014

II.

ANAMNESIS  Autoanamnesis ( Tgl 25 Februari 2014 Pkl 10.00)

Keluhan utama

:

Bibir mencong sebelah kanan sejak 3 minggu SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Budhi Asih pada tanggal 25 Februari 2014 dengan keluhan bibir mencong sebelah kanan sejak 3 minggu sebelum datang ke rumah sakit. Pasien mengaku sehari sebelum serangan bibir pasien berkedut dan pada malam hari pasien sedang berkumpul bersama teman-temannya di tempat terbuka hingga tengah malam. Ketika bangun tidur pasien tiba-tiba merasakan bibir sebelah mencong ke sebelah kanan dan sulit digerakkan. Pasien mengatakan pada saat minum air, air selalu keluar dari mulut. Kelopak mata kiri terasa sulit untuk menutup dan mata kiri terasa lebih berair dibandingkan mata kanan. Pasien menyatakan tidak demam, tidak pernah keluar cairan dari telinga, pusing berputar tidak ada, nyeri kepala tidak ada, mendengar bunyi berdenging tidak 3

ada, kelemahan anggota tubuh lainnya tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, tidak ada kesulitan menelan, BAB dan BAK lancar. Kejadian ini adalah pertama kali dialami oleh pasien. Riwayat penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat kista ovarium 1 tahun SMRS dan sudah dilakukan operasi pengangkatan di RSUD Budhi Asih. Riwayat Ashtma, Alergi dan penyakit jantung bawaan disangkal. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa. Terdapat riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga. Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal. Riwayat pengobatan : Pasien mengaku belum pernah berobat dan sedang tidak mengkonsumsi obat apapun. Riwayat Alergi : Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau makanan disangkal.

Riwayat sosial dan kebiasaan: Pasien adalah Pegawai Toko. Pasien merokok dan minum alkohol sejak umur 13 tahun. Mempunyai kebiasaan lembur dan sering keluar malam.

4

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Tekanan Darah

: 100 / 70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,7oC

Pernafasaan

: 16 x/menit

Kepala Ekspresi wajah

: kesan wajah lumpuh sebelah kiri

Rambut

: hitam

Bentuk

: normocephali

Mata Konjungtiva

: pucat (-/-)

Sklera

: ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia Pupil

: bulat isokor 2mm/2mm.

Eksophtalmus (-), Nystagmus (-), Lagophtalmus ( - / + )

Telinga Selaput pendengaran : sulit dinilai

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: -/-

Perdarahan

: -/-

Cairan

: -/-

: sianosis (-)

luka (-)

Mulut Bibir

5

Leher Trakhea terletak di tengah Tidak teraba benjolan/ KGB yang membesar Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks Bentuk

: simetris

Pembuluh darah

: tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Paru – Paru Pemeriksaan Inspeksi

Palpasi

Depan

Belakang

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

- Suara vesikuler

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan

Perkusi

Auskultasi

Kanan

Jantung Inspeksi

: tidak dilakukan

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: tidak dilakukan 6

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen Inspeksi

: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Ekstremitas Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Kelenjar Getah Bening Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Postaurikuler

: tidak teraba membesar

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraclavicula

: tidak teraba membesar

Axilla

: tidak teraba membesar

Inguinal

: tidak teraba membesar

7

STATUS NEUROLOGIS A. GCS

: Compos Mentis

B. Gerakan Abnormal

: -

C. Leher

: sikap baik, gerak baik ke segala arah

D. Tanda Rangsang Meningeal Kanan

Kiri

Kaku kuduk

(-)

Laseque