Laporan Kasus Bedah SNNT Dextra

 

POLRI DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

LAPORAN KASUS

Struma Nodosa Non Toksik Dextra diajukan guna melengkapi tugas portofolio

Disusun oleh:   Citra Aulia Dini, dr 

 

LAPORAN KASUS PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PERIODE 13 OKTOBER 2019–13 OKTOBER 2020 RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

JUDUL

: STRUMA NODOSA NON TOKSIK DEXTRA

PENYUSUN

: CITRA AULIA DINI

Bandung,

Mei 2020

Menyetujui, Pembimbing,

Danny Ganiarto Sugandi, dr., Sp. B  NRP. 64010752

Pendamping,

Leony Widjaja, dr., Sp.KJ  NRP.196410301992032001

 

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN.................................................................................................................................1 BAB

I...................................................................................................................................................2

1.1 Identitas Pasien............................................................................................................................2 1.2 Anamnesis...................................................................................................................................2 1.3 Pemeriksaan Fisik........................................................................................................................2 1.4 Diagnosis banding.......................................................................................................................3 1.5 Pemeriksaan Penunjang...............................................................................................................4 1.6 Penatalaksanaan...........................................................................................................................4 1.7 Hasil Biopsy Jaringan/Histopatology...........................................................................................4 1.8 Diagnosis Kerja...........................................................................................................................4 1.9 Follow 1.9  Follow Up  Up  Pasien.........................................................................................................................5 1.10 Prognosis...................................................................................................................................5 BAB II...................................................................................................................................................7 2.1.

Anatomi Fisiologi Kelenjar Tiroid..........................................................................................7

2.2

Struma.................................................................................................................................13

2.3

Diagnosis Diagnosis Banding.... Banding........... .............. ............... ............... .............. .............. .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... ....................19 .............19

BAB III................................................................................................................................................35 DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................38

 

PENDAHULUAN

Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid. Toksik dan non toksik merujuk pada ada

tidaknya

kelainan

fisiologi

seperti

hipertiroidisme.

 Nodusa atau diffusa merupakan merup akan gambaran anatomi struma. Struma nodusa adal adalah ah

pe pemb mbes esar aran an

ke kele lenj njar ar

tiro tiroid id

be berb rbat atas as

jela jelass

ya yang ng

non

tanp tanpad adis iser erta taii

toxic de deng ngan an

hipertiroidisme. St Stru ruma ma no nodo dosa sa at atau au st stru ruma ma ad aden enom omat atos osaa teru teruta tama ma di temu temuka kan n dida didaer erah ah  pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapatdicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah endemik, struma nodosaditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinyaumumnya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia mudadan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. St Stru rum ma

mult multin inod odos osaa

bias biasan anya ya

dite ditem mukan ukan

pada pada

wani wanita ta

beru berusi siaa

lanj lanjut ut,,

dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentukinvolusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin.Penderita struma nodosa  biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak adahipotiroidisme atau hipertiroidisme.  Nodul mungkin tunggal, tetapik tetapikebanyakan ebanyakan berkembang menjadi multinoduler multinodu ler yang tidak   berfungsi. Degenerasi

jaringan

menyebabkan

kista

atau

adenoma.

Karena pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besartanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan strumanodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa gangguan

 

BAB I

KASUS

1.1 Identitas Pasien  Nama

: Ny. R 

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tgl lahir

: 09/09/1980

Usia

: 39 tahun

Alamat

: KP Ciwaru RT/RW 1/3 Kel.Arjasari Kab.Bandung

Agama

: Islam

Status Marital

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

 No. Rekam Medik

: 00.239.351

Tan angg ggal al Masu Masuk k RS RS

: 30 30 Mar Maret et 2020 2020

DPJP

: dr. Danny Ganiarto Sugandi,dr., Sp.B

1.2 Anamnesis Keluhan Utama : Benjolan pada leher kanan sejak 3 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke klinik bedah Rumah Sakit Bhayangkara tk II Sartika Asih Kota Bandung dengan keluhan benjolan benjolan pada leher kanan sejak 3 bulan SMRS SM RS.. Benjo Benjola lan n muncu muncull secar secaraa tiba tiba tiba. tiba. Benj Benjola olan n awal awalnya nya beruk berukura uran n kurang lebih sebesar kelereng, jika pasien meraba benjolan terasa keras, ikut  bergerak saat pasien menelan dan tidak terasa teras a nyeri. Benjolan dirasakan dir asakan terus membesa mem besarr hingga hingga sekarang sekarang,, tidak tidak dirasaka dirasakan n sesak, sesak, tidak tidak terasa terasa nyeri nyeri dan  benjolan tidak terasa panas. Pasien mengeluhkan nyeri saat menelan. Keluhan  juga tidak disertai mudah lelah pada pasien. Keluhan tidak disertai demam sejak seja k pertama pertama kali kali benjola benjolan n muncul. muncul. Keluhan Keluhan juga tidak disertai disertai jantung jantung  berdebar, berkeringat banyak, panas pada benjolan, mual dan muntah, suara serak . Nafsu makan pasien baik, tidak ada penurunan maupun kenaikan berat  badan pada pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan. kelu han.

 

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat mengalami penyakit serupa sebelumnya disangkal. Riwayat  pengobatan tidak ada. Riwayat darah tinggi, ting gi, penyakit jantung, dan diabetes mellitus tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa di keluarga tidak ada.

1.3 Pemeriksaan Fisik  Kesadaran

: Komposmentis

Tanda vital

:

Tekanan darah : 120/80 mmhg  Nadi

: 90x/menit, reguler, equal, isi cukup

Respirasi

:24x/menit

Suhu

: 36,8˚C

Saturasi

: 99%on air  

Kepala

: Normocephal

Mata ata

: Kon Konjjungt ungtiiva aane nem mis ((--/-) -),, ssk klera era iikt kteerik ((-/ -/-) -),, rreefleks pup pupil (+/ (+/+ +) isokor 

THT Telinga : Sekret tidak ada, pendengaran menurun tidak ada

 

Hidung

: sekret tidak ada

Tenggorokan

: tonsil T1/T1, hiperemis(-), faring hiperemis(-)

Leher: jejas(-) JVP

: tidak meningkat

KGB

: tidak di ditemukan pe pembesaran

Thoraks

: Gerak simetris, jejas(-)

Co r

:S1S2tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo Pul mo

: VBS VBS kanan= kanan=kir kiri, i,ron ronchi chi (-/ (-/-) -),, whee wheezi zing( ng(-/-/-))

Abdo Ab dome men n

: Soep Soepel el,, je jeja jas( s(-) -),, bisi bising ng us usus us (+ (+)) no norm rmal al

Extremitas atas: akral hangat, CRT 0,9C dan dingin apabila 50 tahun kecuali untuk jenis Limfom Lim fomaa Non Hodgki Hodgkin n yang high-g high-grad radee utaman utamanya ya ter terjad jadii pada anak-an anak-anak ak dan usia usia dewasa muda.



Low-grade limfoma insidensnya dalam masyarakat sekitar 37 % dengan usia diantara 3564 tahun

Gejala klinis

Berdasarkan gradenya manifestasi klinik yang timbul pada penderita Limfoma ini antara lain sebagai berikut : 

Low-grade lymphomas o

Limfadenopati difus tanpa rasa sakit dan dapat menyerang satu atau seluruh kelenjar limfe perifer 

o

Regresi spontan kelenjar limfe yang membesar 

o

Geja Ge jala la ko kons nsti titu tusi sion onal al beru berupa pa dema demam m (> (>38 38°C °C), ), pe penu nuru runa nan n

be bera ratt

ba bada dan, n,

 berkeringat pada malam hari

 

o

Apab Ap abil ilaa mengi menginf nfil iltr tras asii

atau atau meng mengin inva vasi si su sums msum um tu tula lang ng be bela laka kang ng akan akan

menyebabkan cytopenia. o



Lemah dan lesu

Intermediate-grade lymphomas & High-grade lymphomas o

Adenopathy

o

Gejala konstitusional

o

Lymphoblastic lymphoma, high-grade lymphoma, menunjukkan adanya massa mediastinum anterior dan posterior 

o

Pasien dengan limfoma burkitt menunjukkan adanya massa abdomen yang besar  dan adanya gejala obstruksi dari saluran pencernaan

o

Hidronefrosis obstruksi terjadi pada penderita limfoma burkitt akibat obstruksi dari ureter 

o

Gejala-gejala lain pada saluran pencernaan, kulit, tulang, traktus urinarius, tiroid dan susunan saraf pusat

Pemeriksaan tambahan

a. Fisik  



Low-grade lymphomas o

Adenopathy perifeer 

o

Splenomegali

o

Hepatomegali

Intermediate- and high-grade lymphomas o

Limphadenopathi

o

Splenomegali

o

Hepatomegali

o

Massa abdomen yang besar.

o

Massa testis

o

Lesi pada kulit berupa lesi yang berhubungan dengan limfoma sel T kutaneus

 

(mycosis fungoides), anaplastic large cell lymphoma, dan angioimmunoblastic lymphoma o

Foto dada menunjukkan massa mediastinum bulky, yang berhubungan dengan  primary mediastinal large B-cell lymphoma atau lymphoblastic lymphoma

b. Laboratorium 

Pemeriksaan darah rutin menunjukkan : o

Anemia akibat autoimun hemolysis, perdarahan dan akibat inflamasi kronik.

o

Trombositopenia, leucopenia hingga pansitopenia akibat infiltrasi pada sumsum tulang.

o

 

Lymphositosis dan trombositosis 

Peningkatan kadar Laktat Dehirogenase (LDH) dan gangguan fungsi hati



Peningkatan beta 2-mikroglobulin

Penatalaksanaan

Terapi pada limfoma milignat non hodkin diberikan berdasarkan staging : a. Stage Ia, Ib, IIa

: Radioterapi

 b. Stage IIb dan seterusnya

: Kemoterapi

Karena pada Limfoma Non Hodkin dibagi atas tipe low grade dan high grade maka terapinya  juga berdasarkan grade tersebut. Prognosis

Faktor prognosis buruk : 

Usia > 60 tahun



Kadar Laktik Dehidrogenase meningkat



Stage III/IV



Tampilan klinis atau performance status jelek 

 

Untuk limfoma high grade prognosisnya tergantung respon terhadap kemoterapi

Limfoma Hodgkin Definisi 

Limfom Lim fomaa hodgkin hodgkin adalah adalah suatu suatu penyaki penyakitt keganas keganasan an yang yang meliba melibatka tkan n kelenj kelenjar ar getah getah  bening yang ditandai dengan adanya sel Reed Stenberg.

Etiologi 

Penyebabnya belum diketahui, tetapi bukti menunjukkan adanya hubungan dengan virus seperti virus Ebstein Barr.



Pada pemeriksaan mikroskopis dapat ditemukan DNA virus ebstein barr pada sel Reed Stenberg.



Penyakit Hodgkin bia muncul pada berbagai usia, jarang ditemukan pada usia dibawah 10 tahun, ditemukan pada usia 20-40 tahun, dan diatas 60 tahun.

Gejala Klinis 

Penyakit Hodgkin biasanya ditemukan jika seseorang mengalami pembesaran kelenjar  getah bening yang tidak nyeri, paling sering di leher,tapi kadang-kadang penyebarannya sistemik. Gejala lainnya yaitu demam, keringat malam, dan penurunan berat badan.

Stadium Limfoma Hodgkin

Stadium

Penebaran Penyakit

I

Mengenai kelenjar getah bening pada satu bagian tubuh

II III IV

Mengenai dua atau lebih kelenjar getah bening pada sisi yang sama Mengenai kelenjar getah bening diatas dan dibawah diafragma Mengenai k keelenjar ge getah be bening di di ba bagian tu tubuh la lainnya mi misalnya su sum sum tulang, paru paru, hati

 

Keempat stadium dikelompokkan lagi menjadi A (tidak adanya) atau B (adanya) salah satu atau lebih dari gejala berikut : 1. Dema Demam m deng dengan an su suhu hu 37,8 37,8 C 2. Keri Kering ngat at mal malam am 3. Pe Penur nuruna unan n be bera ratt ba badan dan Diagnosis

Pada penyakit hodgkin kelenjar getah bening membesar dan tidak menimbulkan nyeri, tanpa adanya ada nya infeks infeksi, i, jika jika pembes pembesara aran n ini berlan berlangsu gsung ng lebih lebih ari 1 minggu minggu maka maka dapat dapat dicuri dicurigai gai  penyakit Hodgkin, terutama jika demam, berkeringat malam dan disertai penurunan berat badan. Untuk mengetahui secara pasti penyakit Hodgkin dilakukan biopsi kelenjar getah bening yang hasilnya positif jika ditemukan sel Reed Stenberg. Pemeriksaan Penunjang Untuk mengetahui stadium dari limfoma Hodgkindapat dilakukan pemeriksaan : 1. Rontgen da dada 2. Li Limf mfan angi giog ogra ram m 3. CT scann 4. Sken Skenni ning ng gali galium um 5. Laparatomi omi

Penatalaksanaan

Dua jenis pengobatan limfoma Hodgkin yang efektif adalah dengan radioterapi dan kemoterapi. Terapi penyinaran menyembuhkan 90 % Hodgkin stadium I dan II. Pengobatan dilakukan 4-5 minggu. Pengobatan ditujukan pada kelenjar getah bening yang terkena dan sekitarnya. Untuk  stadiu sta dium m III dengan dengan gejala gejala dilakukan dilakukan

radiot radiotera erapi pi sedang sedangkan kan yang tanpa tanpa gejala gejala dilakukan dilakukan

kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi. Pada stadium IV dilakukan kombinasi dengan obat obat kemoterapi.

 

Prognosis

Stadium I  lebih dari 90 % Stadium II  90 % Stadium III  80 % Stadium IV  60-70 %

Kelainan Lain Epidemiologi

1.) Penyaki Penyakitt Graves/ Graves/ Hipertiroi Hipertiroid d Definisi 

Penyaki Peny akitt Graves Graves disebut disebut juga juga penyaki penyakitt Basedo Basedow w jika jika dijump dijumpai ai tri trias as Basedow Basedow yaitu yaitu ad adany anyaa stru struma ma tiro tiroid id di difu fus, s, hi hipe pert rtir iroi oidi dism smee da dan n eksof eksofta talm lmus us ya yang ng meru merupa pakan kan hipertiroidisme yang sering dijumpai.



Penyaki Peny akitt ini sering sering ditemu ditemuii pada pada orang orang muda. muda. Secara Secara kli klinis nis sering sering dij dijump umpai ai adanya adanya  pembesaran kelenjar tiroid.



Walaup Wal aupun un etilog etiloginy inyaa belum belum diketa diketahui hui dengan dengan pasti, pasti, tampak tampaknya nya ada perana peranan n suatu suatu antibodi yang dapat ditangkap oleh reseptor TSH, yang menimbulkan stimulus terhadap  peningkatan hormon tiroid.



Penyakitt ini juga ditandai Penyaki ditandai dengan peningkatan peningkatan absorbsi absorbsi yodium radioaktif radioaktif oleh kelenjar  kelenjar  tiroid.

Etiologi dan Patogenesis

Goiter dapat disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain : -

Kekura Kekurangan ngan yodium yodium akibat akibat autore autoregul gulasi asi kelenj kelenjar ar tiro tiroid id

-

Stimul Stimulasi asi oleh oleh TSH kare karena na re rendah ndahnya nya kadar kadar hormo hormon n tiroks tiroksin in dalam dalam darah darah

-

Masukn Masuknya ya bahan bahan goitrog goitrogeni enik k yang ter terkan kandung dung dalam dalam makana makanan, n, air, air, obat dan dan rokok rokok yang mengganggu masuknya yodium yod ium ke dalam sel folikuler kelenjar tiroid

-

Adanya Adanya kelenj kelenjar ar kongeni kongenital tal ya yang ng emnimbu emnimbulka lkan n gangg gangguan uan sistem sistem hormo hormon n tiroid tiroid

 

-

Te Terj rjad adii ke kele lebi bihan han yo yodi dium um,, se sehi hing ngga ga pr pros oses es io iodi dina nasi si dalam dalam kelen kelenja jarr ti tiro roid id menj menjad adii terhambat

Gambaran klinis 

Gejala dan tanda dari penyakit ini merupakan manifestasi peningkatan metabolisme di semua sistem tubuh dan organ yang mungkin secara klinis terlihat jelas.



Peningkatan metabolisme menyebabkan meningkatnya kebutuhan kalori sehingga berat  badan menurun drastis bila asupan kalori tidak tercukupi.



Peningkatan metabolisme pada sistem kardiovascular terlihat dalam bentuk peningkatan sirkulasi darah, antara lain meningkatnya curah jantung sampai dua-tiga kali normal, yang juga terjadi terjadi pada keadaaan istirahat istirahat.. Irama nadi naik dan denyut nadi bertambah bertambah sehingga menjadi pulsus seler, penderita akan mengalami takikardia dan palpitasi. Beban mi miok okar ard d dan rang rangsa sang ngan an sa sara raff auton autono o da dapa patt meng mengac acauk aukan an ir iram amaa ja jant ntun ung, g, be beru rupa pa ekstrasistol, fibrilasi atrium dan fibrilasi ventrikel.



Terjadi Terja di peningkatan peningkatan sekresi sekresi maupun peristaltis peristaltis saluran cerna sehingga sering sering timbul timbul  polidefekasi dan diare.



Hipermetab Hiper metabolism olismee susunan susunan saraf biasanya menyebabkan menyebabkan tremor, tremor, susah tidur, dan seri sering ng terbangun terba ngun di waktu malam. Penderita Penderita mengalami mengalami ketidaksta ketidakstabilan bilan emosi, emosi, kegelisahan, kegelisahan, kekacauan pikiran dan ketakutan tidak beralasan.



Pada saluran nafas, hipermetabolisme menimbulkan dispneu dan takipnea yang tidak  terlalu mengganggu.



Kelemahan otot, terutama otot bagian proksimal, biasanya cukup mengganggu dan sering muncul secara tiba-tiba.



Gangguan menstruasi dapat berupa amenorea sekunder atau metroragia.



Kelainan mata disebabkan oleh reaksi autoimun berupa ikatan antibodi terhadap reseptor  terhadap jaringan ikat dan otot ekstrabulbi di dalam rongga mata. Jaringan ikat dengan  jaringan lemaknya menjadi hiperplastik sehingga bola mata terdorong keluar dan otot mata terjepit. Akibatnya, terjadi eksoftalmus yang dapat menyebabkan rusaknya bola mata akibat keratitis. Gangguan faal bola mata menyebabkan strabismus.

 

Diagnosis Banding Hipertroid

Penatalaksanaan 

Terapi

penyakit

Graves

ditujukan

dalam

pengendalian

keadaan

tiroto tirotoksi ksikos kosis/ is/hip hipert ertir iroidi oidisme sme dengan dengan anti anti tir tiroid oid,, sepert sepertii propil propiltio tioura urasil sil (PTU) (PTU) atau atau karbimazol. 

Terapi definitif dapat dipilih antara pengobatan antitiroid jangka panjang, ablasio dengan yodium radioaktif, atau tiroidektomi.



Pembedahan terhadap tiroid pada keadaan hipertiroidisme dilakukan terutama jika terapi medikamentosa gagal dan ukuran tiroid besar.

2. 2.)) Hi Hipo pottiro roiid 

Suatu penyakit akibat penurunan fungsi hormone tiroid yang diikuti tanda dan gejala yang mempengaruhi sistem metabolism tubuh



Factor penyebab akibat penurunan fungsi kelenjar tiroid yang dapat terjadi antara lain kongenital atau seiring perkembangan usia



Kondisi ini dapat dilihat dari adanya penuruann pen uruann konsentrasi hormone tiroid dalam darah disebabkan peningkatan kadar TSH (thyroid (thyroid stimulating hormone) hormone)



Hipotiroid lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pria dan isiden meningkat dengan pertambahan usia



Penyebab yang paling sering dijumpai adalah tiroiditis autoimun yang sering disebut dengan tiroiditis Hashimoto. Peran autoimun pada penyakit ini didukung adanya

 

gambaran infiltrasi limfosit pada kelenjar tiroid dan adanya antibody tiroid dalam sirkulasi darah. 

Berdasarkan disfungsi organ yang terkena, hipotiroid dibagi menjadi dua yaitu hipotiroid

 primer dan sentral 

Hipotiroid primer berhubungan dengan defek pada kelenjar tiroid sendiri yang mengakibatkan penurunan sintesis dan sekresi hormone tiroid



Hipotiroid sentral berhubungan dengan penyakit yang mempengaruhi produksi thyrotropin releasing hormone (TRH) hormone (TRH) oleh hypothalamus atau produksi TSH oleh hipofisis





Hipotiroid berdasarkan kadar TSH dibagi beberapa kelompok yaitu:  Normal



TSH < 5,5 µIU/L



5,5 µIU/L < TSH < 7 µIU/L  hipotiroid ringan



7 µIU/L < TSH < 15 µIU/L

 hipotiroid

sedang



TSH > 15 µIU/L

 hipotiroid

berat

Manifestasi klinis hipotiroid secara keseluruhan yaitu kelelahan, fatigue, jadi pelupa, kesulitan belajar, kulit kering dan gatal, rambut dan kuku rapuh, wajah bengkak, konstipasi, nyeri otot, penambahan berat badan, peningkatan sensitivitas terhadap banyak  pengobatan, menstruasi yang banyak, peningkatan frekuensi keguguran pada wanita hamil.



Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan secara histopatologis



Tata laksana: T4 merupakan pilihan utama dengan pemberian dosis bervariasi mulai dari 50 sampai dengan 200µg per hari, tergantung kondisi dan situasi pasien. Dosis awal adalah 100µg T4 memiliki toleransi baik, namun pasien usia lanjut dengan penyakit komorbiditas jantung dengan hipotiroid dapat memulai pengobatan dengan dosis lebih kecil mulai dari 25 µg sampai 50 µg per hari. Dosis dapat dinaikkan sampai mencapai euthyroid.

 

2.1.5. 2.1 .5. Penat Penatala alaksa ksana naan an

Terapi yang tersedia untuk SNTT diantaranya pembedahan, terapi yodium radioaktif, dan terapi terapi levothyroxi levothyroxine. ne. Tindakan Tindakan operatif operatif masih merupakan merupakan pilihan pilihan utama pada SNNT. SNN T. Maca Ma camm-ma maca cam m tekni teknik k opera operasi sinya nya ant antara ara lai lain n: a. Lobektomi, yaitu mengangkat satu lobus, bila subtotal maka kelenjar disisakan

seberat 3 gram.

Lobektomi Total Dilakuk Dil akukan an untuk untuk tumor tumor ganas ganas glandul glandulaa tiroid tiroidea ea dan bil bilaa penyaki penyakitt unilob unilobari ariss yang yang mendasari tidak pasti. Bila dilakukan pengupasan suatu lobus, untuk tumor ganas maka pembuluh darah tiroidea superior, vena tiroidea media dan vena tiroidea inferior   perlu dipotong. Glandula paratiroidea dan nervus laryngeus diidentifikasi dan dilind dilindungi ungi.. Lobus Lobus tiroi tiroidea dea diretr diretraks aksii ke medial medial dengan dengan dua glandul glandulaa parati paratiroi roidea dea terlihat terl ihat dekat cabang terminal terminal fasia (ligamentum (ligamentum Berry). Berry). Nervus ini diidentifi diidentifikasi kasi sebagai struktur putih tipis yang berjalan di bawah ligamentum dan biasanya di bawah cabang terminal arteria tiroidea inferior. Pada sejumlah tumor ganas seperti varian folikularis dan meduler direkomendasikan lobektomi total bilateral dengan pengupasan kelenjar limfe sentral.

 

 b. Tir Tiroid oidekt ektomi omi total tal, yaitu aitu penga engang ngka kattan selur uru uh kel kelenj enjar tiroi oid. d. c. Tiroidektomi subtotal bilateral, yaitu pengangkatan sebagian lobus kanan dan sebagi seb agian an ki kiri ri,, si sisa sa jaring jaringan an 2-4 gr gram am di bagian bagian poster posterio iorr dil dilaku akukan kan untuk untuk menceg mencegah ah kerusaka keru sakan n pada pada kelenj kelenjar ar paratir paratiroid oid atau atau N. Rekur Rekurens ens Laryn Laryngeus. geus. Res R esek eksi si su subt btot otal al ak akan an dilakukan identik untuk lobus kanan dan kiri, dengan mobilitas sama pada tiap sisi. sisi. Reseks Reseksii subtot subtotal al dilakuk dilakukan an dalam dalam kasus kasus st strum rumaa multin multinodul odular ar toksi toksik, k, strumaa multinodular strum multinodular non toksik. toksik. Prinsip Prinsip reseksi reseksi untuk mengeksisi mengeksisi sebagian sebagian  besar tiap lobus, yang memotong pembuluh darah tiroidea superior, vena + tyroidea media dan vena tiroidea inferior utuh. Bagian kelenjar yang dieksisi merupakan sisi anterolateral tiap lobus, isthmus dan lobus piramidalis. Ligasi

 pembuluh darah tiroidea superior harus hati-hati untuk tidak mencederai ramus externus exter nus nervus laryngeus laryngeus superior superior dapat menimbulkan menimbulkan perubahan perubahan suara yang  bermakna. Sisa thyroidea dari lobus kiri harus sekitar 3 sampai 4 gram. Ini dapat dinilai dengan menilai berbagai ukuran thyroidea pada timbangan. Lobus dapat dieksisi lengkap dengan memotong isthmus atau ia dapat dijaga kontinyu dengan isthmus yang dikupas bebas dari tracea di bawahnya.

 

1.4.8 Komplikasi

Komplikasi tiroidektomi : 1. Perdarahan.  2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara. 3. Trauma pada nervus laryngeus laryngeus recurrens. 4. Memaks Memaksaa sekres sekresii glandul glandulaa ini dalam dalam jumlah jumlah abnorm abnormal al ke dalam dalam sir sirkul kulasi asi dengan tekanan. 5. Sepsis yang meluas ke mediastinum. 6. Hipotiroidisme pasca bedah akibat terangkatnya kelenjar para tiroid. 7. Trakeumalasia (melunaknya trakea). Trakea mempunyai rangka tulang rawan. Bila tiroid demikian besar dan menekan trakea, tulang-tulang rawan akan melunak dan tiroid tersebut menjadi kerangka bagian trake

 

BAB III PEMBAHASAN

Pasien Ny.R, usia 39 tahun datang dengan keluhan benjolan pada leher kanan sejak 3 bulan SMRS. Benjolan muncul secara tiba tiba. Benjolan awalnya berukuran kurang lebih sebesar  kelereng, benjolan semakin lama semakin membesar hingga saat ini sebesar telur puyuh. Keluhan tidak disertai nyeri pada benjolan. Pada pemeriksaan fisik tanda vital dalam batas normal dan ditemukan normal ditemukan benjolan benjolan pada leher leher kanan kanan sebesar sebesar telur telur puyuh puyuh dengan dengan benjola benjolan n  berbatas tegas, te gas, mobile, dan tidak nyeri saat ditekan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil benjolan tersebut merupakan tumor jinak follicular adenoma thyroid.

Berdasa Ber dasarkan rkan anamnesa anamnesa,, pemerik pemeriksaan saan fisik fisik dan pemerik pemeriksaan saan penunjan penunjang g maka maka ditegakk ditegakkan an diagnosa Struma Nodosa Non Toksik Regio Coli Anterior pada pasien ini. Kelainan Kelain an kelenjar tiroid dapat digolongkan digolongkan menjadi dua kelompok kelompok besar, yaitu penyakit yang menyebabkan perubahan fungsi, seperti hipertiroidisme / hipotiroidisme dan penyakit yang menyebabkan perubahan jaringan dan bentuk kelenjar, seperti struma noduler. Struma nodusa non toksik atau struma adenomatosa dapat disebabkan oleh berbagai faktor di anta antara rany nyaa

ke keku kura rang ngan an yo yodi dium um ka kare rena na pe peni ning ngka kata tan n

ke kebu butu tuha han n

yo yodi dium um pa pada da masa masa

 pertumbuhan, kehamilan dan laktasi. Bisa juga karena penggunaan atau mengkonsumsi zat goitrogenik yang terdapat dalam obat iatrogenik (talbutamid, sulfafuanidin, PAS (Struma non toksik tipe sporadik) maupun makanan dalam jangka waktu lama. Biasanyaa penderita Biasany penderita struma nodusa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme hipotiroidisme atau ata u hiper hiper tiroidi tiroidisme sme..

Nodul Nodul mungkin mungkin tunggal tunggal tetapi tetapi kebanyak kebanyakan an berkemb berkembang ang menjadi menjadi

multin mul tinodul oduler er yang tidak berfungsi. berfungsi. Degeras Degerasii jaringan jaringan menyebabk menyebabkan an kista kista atau adenoma. adenoma. Karena pertumbuhannya pertumbuhannya sering berangsur – angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali kecu ali benjolan benjolan di leher. Sebagia Sebagian n penderit penderitaa dengan dengan struma struma nodusa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan menyebabkan penyempitan penyempitan trakea jika pembesarannya pembesarannya bilater bilateral al sehingga terjadi ganggguan ganggguan pernapasan pernapasan berupa dispnea dengan stridor stridor inspiratoar. inspiratoar. Juga dapat terjadi gangguan menelan menelan (disfagi). (disfagi). Keluhan yang yang biasanya disampaikan disampaikan pasien bila bila strumanya

 

 besar adalah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga tiroid terasa berat karena terfiksasi pada trakea. Pemeriksaan penunjang yang biasanya dilakukan pada pasien dengan struma nodosa non toksik adalah : 1.

Pe Peme meri rika kaan an biok biokim imia ia seca secara ra radi radioi oimu muno noas asay ay yang yang dapa dapatt membe memberi ri gamb gambar aran an fung fungsi si

tiroid yaitu dengan mengukur kadar T 4, T3, TBG dan TSH dalam plasma. 

T4 total dalam serum adalah refleksi tepat fungsi kelenjar tiorid.



T3 total dalam serum selalu tinggi pada penderita tirotoksikosis.



TSH

dala dalam m

se seru rum m

mer erup upak akan an

pem pemer erik iksa saan an

peny penyar arin ing g

yang yang

peka peka

hipotiroidisme. Kadar zat – zat tersebut dapat dalam batas normal, hal ini terjadi pada pasien ini. 2.

Foto Rontgen

Untuk melihat apakah terjadi pendorongan trakea yang disebabkan oleh struma ini.

untu untuk  k 

3.

Peme Pemeri riks ksaa aan n pen penun unja jang ng la lain in,, bil bilaa dit ditem emuk ukan an hal hal – hal hal :



Pada perabaan ditemukan massa yang keras atau padat disertai pembesaran yang

cepat maka dilakukan pemeriksaan sitologi dengan cara aspirasi biopsi untuk menetapkan Ca / tiroiditis / fomalim. 

Keraguan apakah nodul soliter atau multi maka dilakukan USG.

Diagnos Dia gnosaa banding banding dalam dalam kasus kasus ini adalah adalah karsinom karsinomaa tiroid tiroid dan tiroidi tiroiditis, tis, tapi keduanya keduanya disingkirkan sebagai diagnosa dengan alasan sebagai berikut : 1.

Karsi Karsinom nomaa tiro tiroid id yang yang te terba rbagi gi atas atas be beber berapa apa jeni jeniss yait yaitu u papi papile ler, r, foli foliku kuler ler,, no nodul duler er dan dan

anaplastik. anaplast ik. Pada adenokarsionoma adenokarsionoma papiler, papiler, struma disertai disertai pembesaran pembesaran KGB dilateral dilateral sisi yang sama. Pada Pada adenoka adenokarsio rsionoma noma folikuler folikuler sifatnya sifatnya unifokal unifokal,, secara secara klinik lesi kenyal, kenyal, halus, tidak nyeri tekan dan berkapsul. Penyebaran biasanya secara hematogen ke tulang dan  paru. Pada adenokarsinoma meduler, tumor berbatasa tegas dan teraba keras pada perabaan dan biasanya disertai disertai dengan gangguan endokrin lainnya. lainnya. Pada adenokarsinoma adenokarsinoma anaplastik  anaplastik  sering disertai dengan kesulitan bernapas dan menelan karena tumor yang cepat membesar ke dalam leher, dan disertai suara serak karena infiltrasi infiltrasi ke n. rekurens akibat infiltrasi infiltrasi tumor yang agresif. agresif. Pada pemeriksaan pemeriksaan menunjukkan menunjukkan masa kera terfiksasi terfiksasi dalam kelenjar  kelenjar  tiroid. Tanda – tanda tersebut di atas tidak ditemukan pada pasien ini, tetapi untuk lebih jelas lagi lagi sebai sebaikny knyaa ja jari ringa ngan n tumo tumorr yang yang diam diambi bill diperi diperiksa ksaka kan n patol patologi ogi an anat atom ominy inyaa untuk  untuk  mengetahui apakah jaringan tersebut mengalami keganasan atau tidak. 2.

Soft Soft tiss tissue ue ttum umor, or, selai selain n kelai kelaina nan n yang yang ada ada pada pada tiro tiroid, id, diper diperti timba mbangk ngkan an juga juga bahw bahwaa

massa berasal dari jaringan lunak lain.

 

Untuk penatalaksanaan, sikap yang diambil pada pasien ini adalah melakukan lobektomi. Pembedahan harus dilakukan dengan sangat penuh hati – hati karena bisa terjadi penyulit seperti perdarahan, cedera n. laringeus rekurens, cedera pada trakhea, esofagus atau saraf di leher, kolap trakhea karena trakeomalasia (hilangnya cincin rawan trakhea akibat tekanan terlal ter lalu u lama lama sehingga sehingga timbul timbul kolaps kolaps trakhea trakhea setelah setelah strumekt strumektomi omi), ), sebaikny sebaiknyaa pencabut pencabutan an endotrakeal tube harus dilakukan secara hati – hati setelah pasien sadar untuk mencegah timbuln tim bulnya ya kolaps kolaps trakhea trakhea (biasany (biasanyaa terjadi terjadi pada struma struma yang besar), juga cedera cedera pada esofagus.

Se Sela lain in itu itu ha harus rus diaw diawasi asi pasca pasca be bedah dah te terha rhadap dap adanya adanya perdar perdaraha ahan n di leher leher yang yang dapat dapat menimbulkan udema atau penekanan di laring atau trakhea yang ditandai dengan pasiennya tidur tid ur mendengkur mendengkur..

Setela Setelah h beberapa beberapa jam sampai sampai beberapa beberapa hari pasca pasca beda bedah h tet tetap ap harus

diawasi tanda – tanda hematom, infeksi luka, udem laring, paralisis n. rekurens (ditandai

dengan timbulnya suara serak) dan tanda

tanda hipokalsemia akibat terangkatnya kelenjar 

 paratiroid (tanda kejang k ejang tetani), untuk itu ha harus rus diberikan preparat kalsium. Prognosa pasien ini baik didukung dengan hasil Patologi anatomi.

 

DAFTAR PUSTAKA

1. Scwartz SI, Shires Shires GT, GT, Spencer Spencer FC, Daly Daly JM, Fischer JE, Galloway Galloway AC. AC. Principles Principles of  Surgery, United states of America: McGraw-Hill companies;2015 2. Djokomoe Djokomoelja ljanto, nto, 2001. Kelenja Kelenjarr Tiroid Tiroid Embriolo Embriologi, gi, Anato Anatomi mi dan Faalnya Faalnya.. Dalam : Suyono, Slamet (Editor), 2001. Buku 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Dalam. FKUI : Jakarta 3. Kapla Kaplan, n, Edwi Edwin. n. L, Thyroid Thyroid and Pa Parat rathyr hyroid oid,, in Princ Princip iples les of Surge Surgery, ry, New York, York, 1994, hal : 1611-1621. 4. Sa Sabi bist ston on,, Davi David. d. C. Jr Jr,, MD, MD, Buku Buku Aj Ajar ar Beda Bedah h Sa Sabi bist ston on,, Al Alih ih Baha Bahasa sa Pe Petr trus us Andrianto, Timan IS, Editor Jonatan Oswari, Penerbit EGC, Jakarta, 1995, hal 415427.