Laporan Kasus Batu Ureter New

 Laporan Kasus HIPERPLASIA PROSTA PROS TAT T GRADE IV I V, BATU BATU URETER URE TER DEXTRA DEX TRA

 Nur Syafawati Halim, Abidin, Abidin, Muhammad Asykar A.Palinrungi  Divisi Bedah Urlgi, De!artemen "lmu Bedah #akultas $edkteran Universitas Hassanuddin,  Makassar 

 ABSTARCT   ABSTARCT 

 A %ase f hy!er!lasia !rstate had been re!rted in man aged &' years ld wh %ame % ame t the (ahidin Sudirhusd Hs!ital with %hief %m!laint f %an)t vid. *he !atient+s initial %m!laint  was felt sin%e & mnths ag, the !atient need t strain while urinating, there is weak streaming f  urine, intermitten intermitten,, interu!tus. interu!tus. He felt un%m!lete un%m!lete after urinating urinating and always always have n%turia fr  abut -& times  Histry f right r ight flank !ain sin%e & mnths ag with ty!e t y!e f %li%ky !ain and did nt de!end n a%tivity. *he !ain is radiate t the regin f anterir abdmen. Pain is a%%m!anied with vmiting  and nausea. nausea. N histry f sandy urine, urine, n histry f bldy urine, n histryf histryf !us urinatin. urinatin. N histry f fever. N histry f hy!ertensin and Diabtes Mellitus. ABSTRAK 

Dilaporkan Dilaporkan 1 kasus hiperplasia hiperplasia prostat pada laki-laki laki-laki umur 68 tahun datang ke RS Wahidin ahidin Sudirohuso Sudirohusodo do Makassar Makassar dengan keluhan keluhan utama tidak bisa buang buang air kecil. Dirasakan seak ! am sebelum masuk Rumah Sakit Larantuka 1 bulan "ang lalu# pasien kemudian dipasang kateter. Satu minggu kemudian# kateter dilepas namun 6 am kemudian# pasien kembali tidak bisa kencing. $asien kemudian diruuk ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo. Ri%a"at susah buang air kecil kurang lebih 6 bulan "ang lalu. $asien harus mengedan untuk memulai kencing. $ancaran kencing lemah dan kencing terputus putus. $asien merasa tidak puas setelah selesai kencing. Ri%a"at terbangun di malam hari untuk kencing seban"ak !-6 kali. Ri%a"at n"eri pinggang kanan seak kurang lebih 6 bulan lalu. &"eri bersi'at hilang timbul# muncul tanpa dipengaruhi akti(itas. &"eri dirasakan menalar ke perut depan. )ila n"eri timbul# kadang kadang diserta disertaii mual mual dan munta muntah. h. Ri%a"a Ri%a"att kencin kencing g keluar keluar batu batu tidak tidak ada. ada. Ri%a"a Ri%a"att kencin kencing g  bercampur darah tidak ada. Ri%a"at kencing bercampur nanah tidak ada. Ri%a"at demam tidak  ada. Ri%a"at hipertensi dan Diabetes Melitus tidak ada.

1

PENDAHULUAN

Kelenar prostat adalah salah satu organ genitalia pria "ang terletak di sebelah in'erior buli *   buli dan membungkus uretra posterior. )ila mengalami pembesaran# organ ini membuntu uretra  pars prostatika dan men"ebabkan terhambatn"a aliran urin keluar dari buli * buli. )entukn"a sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang de%asa + , gram. iperplasi prostat benignamerupakan pen"akit pada pria tua dan  arang ditemukan pada usia "ang kurang dari / tahun. Keadaan ini dialami oleh !0 pria "ang berusia 6 tahun dan kurang lebih 80 pria "ang berusia 8 tahun. $rostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran "ang lambat dari lahir sampai pubertas. $ada %aktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran# "ang kontin"u sampai usia akhir -an. )atu ureter umun"a berasal dari batu ginal "ang terbentuk pada tubuli ginal kemudian  berada di kaliks# in'undibulum# pel(is ginal# dan bahkan bisa mengisi seluruh kaliks ginal. )atu "ang "ang meng mengis isii piel pielum um dan dan lebih lebih dari dari dua dua kali kaliks ks gin ginal al Kela Kelain inan an atau atau obstr obstruk uksi si pada pada siste sistem m  pel(ikalises ginal mempermudah timbuln"a batu saluran kemih.213 )atu "ang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltik otot-otot sistem pel(ikalises dan turun ke ureter menadi batu ureter. 4enaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. )atu "ang ukurann"a kecil 25! mm3 pada umumn"a dapat keluar spontan sedang sedangkan kan "ang "ang lebih lebih besar besar sering seringkal kalii tetap tetap berada berada di ureter ureter dan men"eba men"ebabka bkan n reaksi reaksi radang radang 2periureteritis3 serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter atau hidrone'rosis.

I.

21# ,3

Laporan Kasus

Laki Laki-l -lak akii umur umur 68 tahu tahun n data datang ng ke RS Wahidi hidin n Sudi Sudiro rohu huso sodo do Makassar dengan keluhan utama tidak bisa buang air kecil. Dirasakan seak  ! am sebelum masuk Rumah Sakit Larantuka 1 bulan "ang lalu# pasien kemudian dipasang kateter. Satu minggu kemudian# kateter dilepas namun 6  am kemudian# pasien kembali tidak bisa kencing. $asien kemudian dipasan dipasangi gi kateter kateter lalu lalu diruu diruuk k ke Rumah Rumah Sakit Sakit Wahidi ahidin n Sudiro Sudirohus husodo odo.. Keluhan buang air kecil dialami kurang lebih seak 6 bulan "ang lalu. $asien $asien harus harus menung menunggu gu saat ingin ingin buang buang air kecil. kecil. Ri%a" Ri%a"at at pancara pancaran n kenc kencin ing g lemah lemah## terp terput utus us-p -put utus us ada. ada.$a $asie sien n uga uga serin sering g meng mengel eluh uhka kan n kencingn" kencingn"aa keluar menetes di akhir berkemih.Kadan berkemih.Kadang g pasien merasa tidak   puas saat berkemih.pasien uga sering terbangun saat malam hari untuk  2

 berkemih. Ri%a"at n"eri saat buang air kecil tidak ada.ri%a"at kencing %arna merah tidak ada. ri%a"at kencing berpasir tidak ada. ri%a"at demam tidak ada. Ri%a"at n"eri pinggang kanan seak kurang lebih 6 bulan lalu. &"eri  bersi'at hilang timbul# muncul tanpa dipengaruhi akti(itas. &"eri dirasakan menalar ke perut bagian depan. )ila n"eri timbul# kadang disertai rasa mual dan muntah. Ri%a"at kencing keluar batu dan berpasir tidak ada. Ri%a"at kencing bercampur darah tidak ada. Ri%a"at kencing bercampur nanah tidak  ada. Ri%a"at demam tidak ada. Ri%a"at hipertensi dan Diabetes Melitus tidak ada.

Gambar 1  !o"o Pas#$n

II.

•

P$m$r#%saan !# !#s#s

Stat Status us gene genera rali lisa sata ta 

Saki Sakitt seda sedang ng7g 7gi iii cuku cukup7 p7co comp mpos osme ment ntis is )) 9 6! kg 4) 9 16 cm :M4  6!kg721#63m , 9 ,!#; kg7m ,

Status (italis 

4ekanan 4ekanan Darah  &a  &adi  $e  $ernapasan Suhu

 1,78 mmg  88lignment (ertebra kesan normal# ?ibbus tidak ada# hematom tidak ada# massa tumor tidak tampak.

$alpasi

 )allotement ginal kiri# tidak teraba# massa tumor tidak teraba# n"eri tekan tidak ada.

•

$erkusi

 &"eri ketok tidak ada

:nspeksi

 Datar# 4idak ada hiperemis# massa tumor tidak terlihat# tidak 

Regio Suprapubik 

terlihat bulging $alpasi • •

 &"eri tekan tidak ada# massa tumor tidak ada

Regio ?enitalia @nemia sering teradi pada pasien-pasien dengan  pen"akit ginal kronis. 8-;0 pasien pen"akit ginal kronik mengalami anemia. $en"ebab utama anemia pada pasien dengan pen"akit ginal kronik adalah kurangn"a produksi eritropoietin 2@$A3 karena pen"akit ginaln"a. Baktor tambahan termasuk kekurangan at besi# peradangan akut dan kronik dengan gangguan penggunaan at besi 2anemia pen"akit kronik3# hiperparatiroid berat dengan konsekuensi 'ibrosis sumsum tulang# pendekn"a masa hidup eritrosit akibat

kondisi

uremia. $ada pemeriksaan darah rutin#kadar hemoglobin ditemukan adalah ;#!6 g7dl. $emeriksaan urinalisa menunukkan hasil leukosit # darah # dan protein ,. Leukosituria teradi disebabkan oleh adan"a sedimen batu "ang terbentuk dari komponen-komponen bakteri sekitar daerah urogenitalia sedangkan mikrohematuri teradi karena lokasi batu pada saluran ginal "ang sempit.$roteinuria biasan"a didapatkan pada kasus gagal ginal baik akut maupun kronik dan  pen"ebabn"a dapat berbagai mulai dari obstruksi batu sehingga hipertensi kronik lama. $emeriksaan $rostate Speci'ic >ntigen 2$S>3 dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan teradin"a karsinoma prostat dimana nilai normal $S> adalah .!- / ng7ml. &amun# kondisi-kondisi lain seperti prostatitis# )$# olahraga berat# dan umur dapat meningkatkan nilai $S>. asil $S>  pada pasien ini teradi peningkatan dengan nilai ,;#,, ng7ml. CS? >bdomen menilai kondisi buli buli# (olume prostat# dan mencari kemungkinan adan"a karsinoma prostat atau batu prostat. asil dari CS? >bdomen didapatkan h"dronephrosis# sistitis dan hipertro'i prostat 2(olume prostat ;#!/ ml3. Setelah itu dilakukan =4 %hole abdomen tanpa kontras dan didapatkan kesan h"dronephrosis dengan nephrolithiasis bilateral 2ukuran 1#6 < 1# cm di kanan dan #, cm3# ureterolithiasis dedan"a cairan bening ini ber'ungsi sebagai lubrikan baik pada urethra dan melalui cairan preeakulat# pada saat melalukan hubungan seksual.al ini merupakan peran dari kelenar Littre.@'ek 

21

 pelindung terhadap traktus urinarius ba%ah oleh komponen cairan semen ini auh lebih baik dibandingkan dengan pembersihan uretra secara mekanis. Saat ini# masih diperdebatkan 'ungsi prostat dan organ kelamin sekunder lainn"a untuk  meningkatan kera spermatooa. ink merupakan antimikroba kuat. 2,3 Substansi "ang telah dikenal untuk meningkatkan kera sel sperma dalam  pembuahan adalah  fertiliatin-!rmting !e!tide, "ang secara struktur mirip dengan thyrtr!hin releasing hrmne.@?B uga ban"ak terdapat pada cairan semen# han"a kalah dibanding kolostrum# hal ini bisa adi mendukung peran dalam pembuahan. 2,32/32!3 )eberapa sen"a%a dihasilkan oleh prostat# %alaupun masih belum diketahui 'ungsin"a.>cid phostpatase memecah gl"cer"lphosphocholine "ang dihasilkan (esikula seminalis untuk menghasilkan gl"cer"lphospate "ang berperan dalam  proteksi sperma. $ol"amines merupakan sen"a%a kation terkuat dan berperan  penting dalam proses transkripsi dan translasi. $rostate speci'ic antigen merupakan protease "ang berperan sebagai lubrikan. 2,3 Gang lebih menarik# karena tinggin"a konsentrasi "ang terkandung dalam  prostat "aitu ink# sitrat dan pol"amines.4erdapat hubungan erat diantara ketiga sen"a%a ini dan telah lama diduga bah%a sitrat ber'ungsi sebagai ligand dari ink  dimana ink sendiri ber'ungsi untuk mempertahankan struktur kromatin sperma "ang meningkatkan proteksi sperma.Dilihat bah%a p optimum untuk acid  phospatase auh lebih rendah daripada p cairan semen# dan ika acid phospatase memang memiliki peran penting# hal ini didukung dengan ban"akn"a sitrat "ang terkandung. Walaupun hal ini masih merupakan spekulasi. 2,32/3 Masalahn"a# sen"a%a-sen"a%a ini han"a diteliti sebagai perann"a sebagai  penanda pen"akit dibandingkan dengan peran 'isiologisn"a. ingga penemuan dilakukan# 'ungsi dari berbagai sen"a%a "ang disekresikan prostat dan (esikula seminalis masih tetap samar.2,32/3 Jika kelenar ini mengalami hiperplasia inak atau berubah menadi kanker  ganas dapat membuntu uretra posterior dan mengakibatkan teradin"a obstruksi saluran kemih.23

IV.

ETIOLOGI

Secara histopatologi# )$ teradi karena bertambahn"a umlah sel stromal dan epitelial di area periurethral dari prostat dan oleh sebab itu disebut sebagai 22

hiperplasia# bukan hipertro'i "ang mana sering disebutkan pada literatur "ang lebih lama.213 ingga sekarang masih belum diketahui secara pasti pen"ebab teradin"a hiperplasia prostat.$eningkatan umlah sel prostat menunukkan telah teradin"a  proli'erasi sel stroma dan epitel# kematian sel "ang tidak seimbang# bahkan akibat kombinasi keduan"a.)eberapa hipotesis "ang diduga sebagai pen"ebab timbuln"a hiperplasia prostat adalah 213 teori dihidrotestosteron# 2,3 adan"a ketidak  seimbangan antara estrogen-testosteron# 23 interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat# 2/3 berkurangn"a kematian sel 2apoptosis3# dan 2!3 teori stem sel. 2,3 232/3

T$or# #(#ro"$s"os"$ron

4estosterone berikatan langsung dengan reseptor androgen atau dapat dikon(ersi langsung menadi bentuk "ang lebih poten "aitu dih"drotestosterone 2D43

oleh

enim

!-reduktase

2!>R3

dengan

bantuan

koenim

 &>D$.Dihidrotestosteron atau D4 adalah metabolit androgen "ang sangat  penting pada pertumbuhan sel-sel kelenar prostat.4erdapat , tipe iso'orm dari !>R# tipe : atau eR 2"ang tidak terdapat di aringan prostat dan ada pada kulit dan hati3 dan tipe :: atau prostaticN !>R 2dapat ditemukan pada membran nukleus dari sel stromal# tapi tidak ada di sel epitelial prostat3. 4ipe : !>R tidak dihambat oleh 'inasteride berla%anan dengan tipe :: !>R. Dutaseride menghambat kedua tipe !>R. Binasteride mengurangi serum D4 sekitar F0 dan dutaseride sekitar ;!0. Binasteride mengurangi prostatic D4 2tipe ::3 sekitar 80 dan dutasteride sekitar ;/0.2/3

?ambar / .testosterone di ubah menadi dihidrotestosteron oleh !-reduktase2/3

23

4estosterone berdi'usi ke prostate dan sel stromal epitelial.Dalam sel epitelial# testosterone berikatan langsung dengan reseptor androgen.Di sel stromal prostat# sebagian kecil berikatan dengan reseptor androgen# dan sisan"a berikatan dengan !>R 2tipe ::3 pada membran nukleus# diubah menadi dihidrotestosterone# "ang lalu berikatan 2dengan a'initas "ang lebih besar dan oleh karena itu meningkatkan  potensi testosterone3 dengan reseptor androgen di sel stromal.)eberapa D4 "ang terbentuk di sel stromal berdi'usi keluar dari sel menuu sel epitelial terdekat. Kompleks androgen reseptor dan testosterone7D4 kemudian berikatan dengan speci'ic binding site di nukleus# "ang kemudian mendorong teradin"a transkripsi  pada androgen dependent gene "ang kemudian mengsintesis protein. 2,32/32!3 $ada berbagai penelitian dikatakan bah%a kadar D4 pada )$ tidak auh  berbeda dengan kadarn"a pada prostat normal# han"a saa pada )$# akti(itas enim !-reduktase dan umlah reseptor androgen lebih ban"ak pada )$. al ini men"ebabkan sel-sel prostat pada )$ lebih sensiti' terhadap D4 sehingga replikasi sel lebih ban"ak teradi dibandingkan dengan prostat normal. 2/3

K$"#a% s$#mban3an an"ara $s"ro3$n+"$s"os"$ron

$ada usia "ang semakin tua# kadar testosteron menurun# sedangkan kadar  estrogen relatiti' tetap sehingga perbandingan antara estrogen  testosteron relati'  meningkat. 4elah diketahui bah%a estrogen di dalam prostat berperan dalam teradin"a proli'erasi sel-sel kelenar prostat dengan cara meningkatkan sensiti'itas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen# meningkatkan  umlah reseptor androgen# dan menurunkan umlah kematian sel-sel prostat 2apoptosis3. asil akhir dari semua keadaan ini adalah# meskipun rangsangan terbentukn"a sel-sel baru akibat rangsangan testosteron menurun# tetapi sel-sel  prostat "ang telah ada mempun"ai umur "ang lebih panang sehingga massa  prostat adi lebih besar.2,323

In"$ra%s# s"roma+$p#"$'

=unha 21;F3 membuktikan bah%a di'erensiasi dan pertumbuhan sel epitel  prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui soluble gro%th 'actors# small peptide "ang ber'ungsi untuk menstimulasi atau menghambat di'erensiasi sel. ?ro%th stimulating 'actor termasuk basic 'ibroblastic gro%th 24

'actor 2bB?B3# epidermal gro%th 'actor 2@?B3# keratinoc"te gro%th 'actor 2K?B3# dan insulin-like gro%th 'actor 2:?B3. 4rans'orming gro%th 'actor 2seperti 4?BO3 umumn"a bekera sebagai penghambat proli'erasi sel epitelial dan pada )$ dikatakan terdapat han"a sedikit 4?BO..Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari D4 dan estradiol# sel-sel stroma mensintesis suatu grwth fa%tr  "ang selanutn"a mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan atuokrin# serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu men"ebabkan teradin"a proli'erasi sel-sel epitel maupun sel stroma.2/32!3

B$r%uran3n*a %$ma"#an s$' pros"a"

$rogram kematian sel 2apoptosis3 pada sel prostat adalah mekanisme 'isiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenar prostat. $ada apoptosis teradi kondensasi dan 'ragmentasi sel "ang selanutn"a sel-sel "ang mengalami apoptosis akan di'agositosis oleh sel-sel di sekitarn"a kemudian didegradasi oleh enim lisosom. $ada aringan normal# terdapat keseimbangan antara lau  proli'erasi sel dengan kematian sel. $ada saat teradi pertumbuhan prostat sampai  pada prostat de%asa# penambahan umlah sel-sel prostat baru dengan "ang mati dalam keadaan seimbang. )erkurangn"a umlah sel-sel prostat "ang mengalami apoptosis men"ebabkan umlah sel-sel prostat secara keseluruhan menadi meningkat sehingga men"ebabkan pertambahan massa prostat. Sampai sekarang  belum dapat diterangkan secara pasti 'aktor-'aktor "ang menghambat proses apoptosis. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi# teradi peningkatan akti(itas kematian sel kelenar prostat. @strogen diduga mampu memperpanang usia selsel prostat# sedangkan 'aktor pertumbuhan 4?BO berperan dalam proses apoptosis.2/3

T$or# s$' s"$m

Cntuk menganti sel-sel "ang telah mengalami apotosis# selalu dibentuk sel-sel  baru. Di dalam kelenar prostat dikenal suatu sel stem# "aitu sel "ang mempun"ai kemampuan berproli'erasi sangat ekstensi'. Kehidupan sel ini sangat tergantung  pada keberadaan hormon androgen# sehingga ika hormon ini kadarn"a menurun seperti "ang teradi pada kastrasi# men"ebabkan teradin"a apoptosis. 4eradin"a

25

 proli'erasi sel-sel pada )$ dipostulasikan sebagai ketidaktepatn"a akti(itas sel stem sehingga teradi produksi "ang berlebihan sel stroma maupun sel epitel. 2/3

V.

PATO!ISIOLOGI

$embesaran prostat men"ebabkan pen"empitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine.Keadaan ini men"ebabkan peningkatan tekanan intra(esikal.Cntuk dapat mengeluarkan urine# buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna mela%an tahanan itu.Kontraksi "ang terus menerus ini men"ebakan  perubahan anatomik buli-buli berupa hi!ertrfi tt detrusr # trabekulasi# terbentukn"a selula# sakula, dan divertikel buli-buli.$erubahan struktur pada buli buli tersebut# oleh pasienn dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah  ba%ah atau lwer urinary tra%t sym!tm /0U*S1 "ang dahulu dikenal dengan geala !rstatismus. 4ekanan intra(esikal "ang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak  terkecuali pada kedua muara ureter.4ekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau teradi refluks vesikureter . Keadaan ini ika berlangsung terus akan mengakibatkan hidrureter # hidrnefrsis, bahkan akhirn"a dapat atuh ke dalam gagal ginal. 2/3263 Abstruksi "ang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak han"a disebabkan oleh adan"a massa prostat "ang men"umbat uretra posterior# tetapi  uga disebabkan oleh tonus otot polos "ang ada pada stroma prostat# kapsul  prostat# dan otot polos pada leher buli-buli. Atot polos itu dipersara'i oleh serabut simpatis "ang berasal dari ner(us pudendus.$ada )$ teradi rasio peningkatan komponen stroma terhadap epitel. Kalau pada prostat normal rasio stroma dibanding dengan epitel adalah ,1# pada )$# rasion"a meningkat menadi /1# hal ini men"ebabkan pada )$ teradi peningkatan tonus otot polos prostat dibandingkan dengan prostat normal. Dalam hal ini massa prostat "ang men"ebabkan obstruksi komponen statik sedangkan tonus otot polos "ang merupakan komponen dinamik sebagai pen"ebab obstruksi prostat. 2/3263 VI.

GA0BARAN KLINIS Anamn$s#s

Abstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luarsaluran kemih. 263

26

1.

K$'u(an paa sa'uran %$m#( ba3#an ba>a(

Keluhan pada saluran kemih sebelah ba%ah 2 0U*S1 terdiri atas geala obstruksi dan gealairitati'.

4abel 1. geala obstruksi dan iritasi

o o

o o

o

Abstruksi esitansi $ancaran

o o o

miksi lemah :ntermitensi Miksi tidak 

o

:ritasi Brekuensi  &okturi Crgensi Disuria

 puas Menetes setelah miksi

Cntuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah  ba%ah# beberapaahli7organisasi urologi membuat sistem skoring "ang secara sub"ekti' dapat diisi dan dihitungsendiri oleh pasien. Sistem skoring "ang dianurkan oleh Arganisasi Kesehatan Dunia 2WA3adalah Skor :nternasional ?eala $rostat atau "-PSS 2 "nternatinal Prstati% Sym!tm S%re3.2632F3 Sistem skoring :-$SS terdiri atas tuuh pertan"aan "ang berhubungan dengan keluhan miksi 2LC4S3 dan satu pertan"aan "ang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiappertan"aan "ang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai dari  sampai dengan !#sedangkan keluhan "ang men"angkut kualitas hidup  pasien diberi nilai dari 1 hingga F.2632F3 Dari skor :-$SS itu dapat dikelompokkan geala LC4S dalam  deraat# "aitu 213 ringanskor  * F# 2,3 sedang skor 8 * 1;# dan 23 berat skor , * !. 2/3 ?ambar !. skor internasional geala prostat223

27

4imbuln"a geala  0U*S merupakan mani'estasi kompensasi otot buli-buli untukmengeluarkan urine.$ada suatu saat# otot buli-buli mengalami kepa"ahan 2 fati2ue3 sehinggaatuh ke dalam 'ase dekompensasi "ang di%uudkan dalam  bentuk retensi urine akut.2/32632F3 4imbuln"a dekompensasi buli-buli biasan"a didahului oleh beberapa 'aktor   pencetus#antara lain 213 (olume buli-buli tiba-tiba terisi penuh "aitu pada cuaca dingin# menahankencing terlalu lama# mengkonsumsi obat-obatan atau minuman "ang mengandungdiuretikum 2alkohol# kopi3# dan minum air dalam umlah "ang  berlebihan# 2,3 massa prostattiba-tiba membesar# "aitu setelah melakukan akti(itas

seksual

atau

mengalami

in'eksi

prostatakut#

dan

23

setelah

mengkonsumsi obat-obatan "ang dapat menurunkan kontraksi ototdetrusor atau "ang dapat mempersempit leher buli-buli# antara lain golongan antikolinergikatau adrenergik al'a.2/32632F3

).

G$4a'a paa sa'uran %$m#( ba3#an a"as

Keluhan akibat pen"ulit hiperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas  berupa gealaobstruksi antara lain n"eri pinggang# benolan di pinggang 2"ang merupakan tanda darihidrone'rosis3# atau demam "ang merupakan tanda dari in'eksi atau urosepsis.2/32632F3

.

G$4a'a # 'uar sa'uran %$m#(

4idak arang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adan"a hernia inguinalis atauhemoroid.4imbuln"a kedua pen"akit ini karena sering mengean  pada

saat

miksi

sehinggamengakibatkan

peningkatan

tekanan

intraabdominal.$ada pemeriksaan 'isis mungkin didapatkan buli-buli "ang terisi  penuh dan teraba massakista di daerah supra sim'isis akibat retensi urine. 28

Kadang-kadang didapatkan urine "angselalu menetes tanpa disadari oleh pasien "aitu merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. 2/32632F3

P$m$r#%saan !#s#s

$ada colok dubur diperhatikan 213 tonus s'ingter ani7re'leks bulboka(ernosusuntuk men"ingkirkan adan"a kelainan buli-buli neurogenik# 2,3 mukosa rektum# dan 23keadaan prostat# antara lain kemungkinan adan"a ndul, kre!itasi, knsistensi !rstat,simetri antar lobus dan batas !rstat 2/32632F3 =olok dubur pada pembesaran prostat benigna menunukkan konsistensi  prostat ken"al seperti meraba uung hidung# lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodulPsedangkan pada karsinoma prostat# konsistensi prostat keras7teraba nodul dan mungkin diantara lobus prostat tidak simetri. 2/32632F3 Deraat pembesaran prostat dapat dilakukan dengan berbagai macam grading# "aitu rectal grading# intra(esical grading 2c"stogra'i3# intraurethral grading 2panendoscop"3# dan clinical grading 2sisa urin3. 2/32632F3

R$5"a' Gra#n3

)erdasarkan penonolan prostat ke rektum • • • • •

?rade  penonolan -1cm ?rade 1 penonolan 1-,cm ?rade  penonolan ,-cm ?rade / penonolan -/cm ?rade ! penonolan Q/cm )erdasarkan teraba atau tidakn"a pole atas

• • • •

?rade 1 pole atas mudah dicapai ?rade , pole atas dapat dicapai tetapi sulit ?rade  pole atas han"a teraba pada rectal touche bimanual ?rade / pole atas tidak teraba

In"ra?$s#5a' 3ra#n3 • • • •

?rade 1 menonol di bladder inlet ?rade , penonolan antara inlet dan muara ureter  ?rade  sampai muara ureter  ?rade / mele%ati muara ureter 

In"raur$"(ra' 3ra#n3 29

• • • •

?rade 1 kedua lobus lateral bertemu di satu titik pada garis tengah ?rade , bertemu sepanang 1cm ?rade  bertemu sepanang ,cm ?rade / bertemu sepanang cm

-'#n#5a' 3ra#n3 • • • • •

VII.

 &ormal sisa urin cc ?rade 1 sisa urin -!cc ?rade , sisa urin !-1!cc ?rade  sisa urin Q1!cc ?rade / retensi total

PE0ERIKSAAN PENUN8ANG Labora"or#um

Sedimen urine diperiksa untuk mencari kemungkinan adan"a proses in'eksi atau in'lamasi pada saluran kemih. $emeriksaan kultur urine berguna dalam mencari enis kuman "angmen"ebabkan in'eksi dan sekaligus menentukan sensiti'itas kuman terhadap beberapaantimikroba "ang diuikan. 2/32!3 Baal ginal diperiksa untuk mencari kemungkinan adan"a pen"ulit "ang mengenai salurankemih bagian atas# sedangkan gula darah dimaksudkan untuk  mencari kemungkinan adan"apen"akit diabetes melitus "ang dapat menimbulkan kelainan persara'an pada buli-buli 2bulibulineurogenik3. Jika dicurigai adan"a keganasan prostat perlu diperiksa kadar penandatumor $S>. 2832;3 P$n5#"raan

Boto polos perut berguna untuk mencari adan"a batu opak di saluran kemih# adan"abatu7kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunukkan ba"angan buli buli "ang penuhterisi urine# "ang merupakan tanda dari suatu retensi urine. $emeriksaan $:E dapatmenerangkan kemungkinan adan"a 213 kelainan pada ginal maupun ureter berupa hidoureteratau hidrone'rosis# 2,3 memperkirakan  besarn"a kelenar prostat "ang ditunukkan olehadan"a indentasi !rstat  2pendesakan buli-buli oleh kelenar prostat3 atau ureter disebelahdistal "ang  berbentuk seperti mata kail atau hked fish# dan 23 pen"ulit "ang teradi  padabuli-buli "aitu adan"a trabekulasi# di(ertikel# atau sakulasi buli-buli. $emeriksaan $:E inisekarang tidak direkomendasikan pada )$. 2632F3 30

$emeriksaan ultrasonogra'i transrektal atau 4RCS# dimaksudkan untuk  mengetahui besaratau (olumekelenar prostat# adan"a kemungkinan pembesaran  prostat maligna# sebagai  guidan%e 2petunuk3 untuk melakukan biopsi aspirasi  prostat# menentukan umlah residual urine# dan mencari kelainan lain "ang mungkin ada di dalam buli-buli. Di samping ituultrasonogra'i transabdominal mampu untuk mendeteksi adan"a hidrone'rosis ataupunkerusakan ginal akibat obstruksi )$ "ang lama. 2632F3

S#s"os%op#

Sistoskopi tidak selalu dilakukan untuk menentukan kebutuhan terapi tapi dapat membantu untuk pemilihan pembedahan dengan minimal in(asi'.Sistoskopi  berguna untuk mengidenti'ikasi kenaikan leher kandung kemih# striktur urethra# atau kelainan lainn"a. Jika )$ disertai dengan hematuria# maka sistoskopi %aib digunakan untuk mendeteksi kelainan lain "ang dapat men"ertai. 2,3 P$m$r#%saan 'a#n 283#2;3

$emeriksaan deraat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur •

Residual urine "aitu umlah sisa urine setelah miksi. Sisa urine ini dapat dihitungdengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi atau ditentukan dengan

•

 pemeriksaan ultrasonogra'i setelah miksi $ancaran urine atau  flw rate dapat dihitung secara sederhana "aitu dengan menghitungumlah urine dibagi dengan laman"a miksi berlangsung 2ml7detik3

•

atau dengan alaturo'lometri "ang men"aikan gambaran gra'ik pancaran urine $emeriksaan "ang lebih teliti adalah dengan pemeriksaan urodinamika.

Dari uro'lometri dapat diketahui lama %aktu miksi# lama panacaran# %aktu "angdibutuhkan

untuk

mencapai

pancaran

maksimum#

rerata

pancaran#

maksimum pancaranmaksimum# dan (olume urine "ang dikemihkan. $ancaran "ang mendekati normal# sedangkan pada )$ dengan pancaran lemah dan lama. 2/3

31

?ambar6 .uro'lo%metri normal

VIII.

?ambar F. uro'lo%metri pada )$

TATALAKSANA

Setelah melakukan pemeriksaan pada pasien# pasien berhak diberikan in'ormasi tentang berbagai pilihan terapi untuk )$.4idak semua pasien hiperplasia prostat perlu menalani tindakan medik. Kadang kadang mereka "ang mengeluh LC4S ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau han"a dengan nasehat dan konsultasi saa. &amun di antara mereka akhirn"a ada "ang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik "ang lain karena keluhann"a semakin parah. 2,323 4uuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah 213 memperbaiki keluhan miksi# 2,3meningkatkan kualitas hidup# 23 mengurangi obstruksi in'ra(esika# 2/3 mengembalikan 'ungsi ginal ika teradi gagal ginal# 2!3 mengurangi (olume residu urine setelah miksi# dan2!3 mencegah progresi'itas pen"akit. al ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa#pembedahan# atau tindakan endourologi "ang kurang in(asi'# seperti terlihat pada tabel !-,. 23

@a"5(&u'' >a#"#n3

$ilihan tanpa terapi ini dituukan untuk pasien )$ dengan skor :$SS diba%ah F# "aitu keluhan ringan "ang tidak menggangu akti(itas sehari-hari. $ada  pasien dengan geala moderat atau berat uga dilakukan pengamatan ika pasien tidak ingin dilakukan inter(ensi. $asien tidak mendapatkan terapi apapun dan han"a diberi penelasan mengenai sesuatu hal "ang mungkin dapat memperburuk  keluhann"a# misaln"a 213 angan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam# 2,3kurangi konsumsi makanan atau minuman "ang mengiritasi buli-buli 2kopi atau cokelat3# 23batasi penggunaan obat-obat in'luena "ang mengandung 'enilpropanolamin# 2/3 kurangi makanan pedas dan asin# dan 2!3 angan menahan kencing terlalu lama.2,323 Secara periodik pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditan"a keluhann"a apakah menadi lebih baik 2sebaikn"a memakai skor "ang baku3# disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium# residu urine# atau uro'lometri. Jika keluhan miksi bertambah elek daripada sebelumn"a# mungkin perlu di'ikirkan untuk memilih terapi "ang lain.  23

32

0$#%am$n"osa

4uuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk 213 mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik pen"ebab obstruksi in'ra(esika dengan obat-obatan penghambat adrenergik al'a 2adrenergik al'a bl%ker 3 dan 2,3 mengurangi (olume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan

kadar

hormon

testosteron7dihidotestosteron

2D43

melalui

 penghambat !-redukstase. Selain kedua cara di atas#sekarang ban"ak dipakai terapi menggunakan 'ito'armaka "ang mekanisme keran"a masih belum elas.  23

 Penghambat reseptor adrenergik-α

$rostat dan

kandung kemih mempun"ai  1-adrenoreceptors# dan prostat

menunukkan respon kontraksi pada pemberian agonist. Kontraksi dari prostat dan leher kandung kemih dimediasi utaman"a oleh subtipe  1a-receptor.-blockers telah menunukkan perbaikan pada geala )$ baik secara sub"ekti' maupun ob"ekti' pada pasien. -blockers dapat digolongkan berdasarkan selekti'n"a maupun %aktu paruhn"a 2,3 =aine adalah "ang pertama kali melaporkan penggunaan obat penghambat adrenergik al'a sebagai salah satu terapi )$. $ada saat itu dipakai 'enoksibenamin# "aitu penghambat al'a "ang tidak selekti' "ang tern"ata mampu memperbaiki lau pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Sa"angn"a obat ini tidak disenangi oleh pasien karena men"ebabkan komplikasi sistemik "ang tidak diharapkan# di antaran"a adalah hipotensi

postural dan kelainan

kardio(askuler lain. 23 Diketemukann"a obat penghambat adrenergik*1 dapat mengurangi pen"ulit sistemik "ang diakibatkan oleh e'ek hambatan pada , dari 'enoksibenamin. )eberapa golongan obat penghambat adrenergik*1 adalah praosin "ang diberikan dua kali sehari# teraosin# a'luosin# dan doksaosin "ang diberikan sekali sehari. Abat-obatan golongan ini dilaporkan dapat memperbaiki keluhan miksi dan lau pancaran urine.  23 1-blocker kera panang diberikan sehari sekali# %alaupun titrasi tetap perlu dilakukan. 4eraosin diberikan 1 mg per hari selama  hari dan ditingkatkan hingga , mg selama 11 hari dan kemudian diberikan ! mg per hari. Dosis dapat ditingkatkan hingga 1 mg ika diperlukan. 4erapi menggunakan do dan (olume prostat. )erbagai ui "ang dilakukan telah menunukkan e'ikasi dutasteride pada perbaikan geala# s"mptom score# lau aliran urin puncak# dan mengurangi risiko teradin"a retensi urin serta kebutuhan akan operasi. @'ek  samping "ang dapat teradi seperti dis'ungsi erektil# berkurang"a libido# ginekomastia# dan kelainan eakulasi.)eberapa studi membandingkan 'inasteride dan dutasteride secara langsung.>nalisis "ang dilakukan pada lebih dari ! pria  pada pertengahan tahun , ditemukan perbedaan "ang kecil %alaupun signi'ikan# dengan retensi urin "ang teradi "aitu 1,0 dan 1/#F0 untuk  34

dutasteride dan 'inasteride 2p 9 #/,3# dan membutuhkan operasi prostat "aitu .;0 dan !.10 2p 9 #3 2Benter et al# ,83 2,3 4abel ,. Klasi'ikasi medikamentosa pada )$

 Kombinasi terapi 

Sebuah studi dilakukan oleh Lepor et al# 1;;6 untuk mengetahui e'ek  kombinasi dari 'inasteride dan teraosin dengan penggunaan 'inasteride maupun teraosin tunggal. $enelitian dilakukan pada lebih dari 1, pasien dan  berkurangn"a nilai :$SS dan peningkatan lau urin dilihat pada penggunaan teraosin.&amun# satu hal "ang mesti diperhatikan "aitu pembesaran prostat  bukanlah kriteriaP bahkan# ukuran prostat pada studi ini auh lebih kecil daripada  penelitian "ang menggunakan 'inasteride 2, (s !, cm 3.Mc=onnell et al melakukan penelitian pada /F pasien untuk membandingkan e'ek dari plasebo# do "ang lebih tinggi. 2,3

Fitofarmaka

Bito'armaka

merupakan

penggunaan

ektrak

tumbuh-tumbuhan

untuk 

kepentingan pengobatan.$enggunaan 'ito'armaka pada )$ telah popular di 35

eropa dan amerika serikat selama bertahun-tahun.@kstrak tumbuh-tumbuhan ini dipakai untuk memperbaiki gealaakibat obstruksi prostat# tetapi data-data 'armakologik tentangkandungan at akti' "angmendukung mekanisme kera obat 'itoterapi sampai saat ini belum diketahui dengan pasti.Kemungkinan 'itoterapi  bekera sebagai anti-estrogen# anti-androgen# menurunkan kadar  se3 hrmne binding glbulin 2S)?3# inhibisi basi% fibrblast grwth fa%tr 2bB?B3 dane!idermal grwth fa%tr 2@?B3# mengacaukan metabolisme prostaglandin# e'ek antiin'lammasi#menurunkan utflw resistan%e# dan memperkecil (olume  prostat.Diantara 'itoterapi "ang ban"ak dipasarkan adalah  Pygeum afri%anum, Serena re!ens,Hy!3is r!eri, 4adi3 urti%a dan masih ban"ak lainn"a.Serena re!ens merupakan agen "ang paling sering digunakan# biasan"a ,mg perhari.

2,3

23

P$mb$a(an

$en"elesaian masalah pasien hiperplasia prostat angka panang "ang paling  baik saat ini adalah pembedahan# karena pemberian obat-obatan atau terapi non in(asi' lainn"amembutuhkan angka %aktu "ang sangat lama untuk melihat hasil terapi. 23 Desobstruksi kelenar prostat akan men"embuhkan geala obstruksi dan miksi "ang tidaklampias. al ini dapat dikerakan dengan cara operasi terbuka# reseksi  prostat transuretra24CR$3# atau insisi prostat transuretra 24C:$ atau )&:3. $embedahan

direkomendasikan

padapasien-pasien

)$

"ang

213

tidak 

menunukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa# 2,3mengalami retensi urine# 23 in'eksi saluran kemih berulang# 2/3 hematuria# 2!3 gagal ginal# dan 263 timbuln"a batu saluran kemih atau pen"ulit lain akibat obstruksi saluran kemih  bagianba%ah. 23

P$mb$a(an "$rbu%a

Ketika ukuran prostat terlalu besar untuk ditangani dengan pembedahan endoskopi# enukleasi perlu dilakukan.Ckuran seberapa besar dinilai sub"ekti' dan tergantung dari pengalaman urologis melalukan 4CR$.Kelenar berukuran lebih dari 1g biasan"a sudah dipertimbangkan untuk dilakukan enukleasi. Apen  prostatectom" uga dilakukan bila teradi di(ertikulum kandung kemih atau

36

terdapat batu kandung kemih "ang beruuran besar atau pada pasien "ang tidak  memungkinkan dalam posisi litotomi. 2,3232/32!3 Apen prostatectom" dapat dilakukan melalui pendekatan suprapubik 2're"er3 atau retropubik 2millin3. Simple suprapubic prostatectom" dilakukan secara trans(ersal dan biasan"a dipilih karena adana"a kelainan pada kandung kemih "ang men"ertai.Setelah kandung kemih dibuka# insisi semisirkular dilakukan di mukosa kandung kemih# daerah distal dari trigonum.Diseksi a%aln"a dilakukan menggunakan

pisau

taam#

kemudian

diseksi

menggunakan

ari

untuk 

mengeluarkan adenoma.Diseksi apikal sepatutn"a dilakukan dengan taam untuk  mencegah teradin"a cedera pada s'inkter e >?3 K4$ ?reenLightT ?reenLightT laser# laser# "ang dapat diserap oleh hemogl hemoglobi obin n dan plasma plasma (apori (aporiati ation on butto buttonT nT electro electrode de "ang "ang menggu menggunak nakan an  bipolar generator standar.4eknik standar.4eknik ini cukup aman# tidak ban"ak menimbulkan  perdarahan pada saat operasi# dan masa ra%at inap di rumah sakit lebih singkat.&amun teknik ini han"a diperuntukkan pada prostat "ang tidak terlalu  besar 25! gram3 dan membutuhkan %aktu operasi operasi "ang lebih lama. 2,323213

Las$r Pros"a"$%"om#

@nergi laser mulai dipakai sebagai terapi )$ seak tahun 1;86# "ang dari tahun ke tahunmengalami pen"empurnaan. 4erdapat / enis energi "ang dipakai# "aitu &dG>?# olmiumG>?# K4$ G>?# dan diode "ang dapat dipancarkan melalui melalui bare fibre, right angle fibre#a fibre #ata tau u intersitial intersitial fibre. fibre. Kelenar prostat pada suhu 6-6!= akan mengalami koagulasi dan pada suhu "ang lebih dari 1= mengalami (aporisasi.  23 Jika Jika diband dibanding ingkan kan dengan dengan pembed pembedahan ahan## pemaka pemakaian ian Laser Laser tern" tern"ata ata lebih lebih sedikitmenimbulkan komplikasi# dapat dikerakan secara poliklinis# pen"embuhan lebih lebih cepat# cepat# danden dandengan gan hasil hasil "ang "ang kurang kurang lebih lebih sama. sama. Sa"ang Sa"angn"a n"a terapi terapi ini membutuhkan terapi ulang ,0setiap tahun. Kekurangann"a adalah tidak dapat diperoleh aringan untuk pemeriksaan

40

 patologi 2kecuali pada oG>?3# oG>?3# sering ban"ak ban"ak menimbulkan disuria pasca bedah "ang "ang dapatbe dapatberla rlangs ngsung ung sampai sampai , bulan# bulan# tidak tidak langsu langsung ng dapat dapat miksi miksi sponta spontan n setelah operasi# dan !eakflw dan !eakflw rate lebih rendah dari pada pasca 4CR$. 4CR$. 23 $enggunaan pembedahan dengan energi Laser telah berkembang dengan pesat akhirakhir-akh akhirin irini. i. $enelit $enelitian ian klinis klinis memakai memakai &dG &dG>? menun menunukk ukkan an hasil hasil "ang "ang hampir sama dengan dengan caradesobstru caradesobstruksi ksi 4CR$# 4CR$# terutama dalam perbaikan skor  miksi dan pancaran urine. Meskipundemikian e'ek lebih lanut dari Laser masih  belum diketahui dengan pasti.4eknik pasti.4eknik inidianurkan pada pasien "ang memakai terapi terapi antikoa antikoagul gulan an dalam dalam angka angka %aktu %aktu lama lama atauti atautidak dak mungki mungkin n dilaku dilakukan kan tindakan 4CR$ karena kesehatann"a.  232!3263

T#na%an #n?as#& m#n#ma'

Selain tindakan in(asi' seperti "ang telah disebutkan di atas# saat ini sedang dikembangka dikembangkantind ntindakan akan in(asi' in(asi' minimal minimal "ang terutama dituukan dituukan untuk untuk pasien "ang mempun"ai resiko tinggiterhadap pembedahan. 4indakan in(asi' minimal itu diantaran"a adalah 213 thermoterapi# 2,34C&> 2*ra 2 *ransurethral nsurethral needle ablatin f the !rstate3# !rstate 3# 23 pemasangan stent pemasangan stent 2prostacath3#:BC 2 High "ntensity f%used  ultrasund 3# 3# dan dilatasi dengan balon 2transurethral balloondilatation3. 2,3232/3213

Termoterapi 

4ermoterapi 4ermoterapi kelenar prostat adalah pemanasan dengan gelombang mikro pada 'rekuensi ;1!-1,;6 Mh "ang dipancarkan melalui antena "ang diletakkan di dalam uretra. Denganpemanasan "ang melebihi //o = men"ebabkan destruksi  aringan pada ona transisionalprostat karena nekrosis koagulasi.$rosedur ini dapat dikerakan secara poliklinis tanpapemberian pembiusan.  232/3 @nergi panas "ang bersamaan dengan gelombang mikro dipancarkan melalui kateter kateter "angt "angterp erpasan asang g di dalam dalam uretra. uretra.)esa )esarr dan arah pancara pancaran n energ energii diatur  diatur  melalui melalui sebuah sebuah komput komputerse ersehin hingg ggaa dapat dapat meluna melunakka kkan n aringa aringan n prostat prostat "ang "ang membuntu uretra.Morbiditasn"a relati'rendah# dapat dilakukan tanpa anestesi # dan dapa dapatt dia diala lani ni oleh oleh pasi pasien en "ang ang kond kondis isin in" "a kura kurang ngba baik ik ika ika men menal alan anii  pembedahan.=ara ini direkomendasikan bagi prostat "ang ukurann"akecil. ukurann"akecil.  232/32!3

T#'A "Transurethral "Transurethral needle ablation of the prostate$

41

4eknik ini memakai energi dari 'rekuensi radio "ang menimbulkan panas sampai mencapai1 =# sehingga men"ebabkan nekrosis aringan prostat. Sistem ini terdiri atas kateter 4C&>"ang dihubungkan dengan generator "ang dapat membangkitkan energi pada 'rekuensi radio/; k. Kateter dimasukkan ke dalam uretra melalui sistoskopi dengan pemberian anestesitopikal supan air

 kurangn"a asupan air dan tinggi kadar mineral kalsium pada air "ang



dikosumsi# dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih /

Diet

 diet ban"ak purin# oksalat# dan kalsium mempermudah teradin"a batu saluran



kemih !

$ekeraan

  pen"akit ini sering diumpai pada orang "ang pekeraann"a ban"ak 



duduk atau kurang akti(itas atau  sedentary life. :mmobilisasi lama pada penderita cedera dengan 'raktur multipel atau paraplegia "ang men"ebabkan dekals'ikasi tulang dengan peningkatan ekskresi kalsium dan stasis sehingga presipitasi batu mudah teradi.

Baktor intrinsik antara lain adalah  1

Cmur

 pen"akit ini paling sering didapatkan pada usia -! tahun



47

Jenis kelamin  umlah pasien laki-laki tiga kali lebih ban"ak dibandingkan pasien

,

 perempuan 

erediter

 pen"akit ini diduga diturunkan dari orang tuan"a.



PATO!ISIOLOGI 2!32;3

IV.

4eori pembentukan batu  1. 4eori :ntimatriks 4erbentukn"a batu saluran kencing memerlukan adan"a substansi organik sebagai inti. Substansi ini terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein > "ang mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentukan batu ,. 4eori Supersaturasi 4eradi keenuhan substansi pembentuk batu dalam urin seperti sistin# sam urat relati' tidak larut di dalam urin sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat# dan selanutn"a membentuk batu asam urat. Baktor "ang men"ebabkan terbentukn"a batu asam urat adalah 213 urin "ang terlalu asam2p urin 563# 2,3 (olume urin "ang umlahn"a terlalu sedikit 25 , liter 7 hari3# 23 hiperurikosuri atau kadar asam urat tinggi 2Q 8! mg 7 ,/ am3. 2!3

50

Ckuran batu asam urat ber(ariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran  besar sehingga membentuk batu staghorn "ang mengisi seluruh pel(ikalises ginal. 4idak seperti batu enis kalsium "ang bentukn"a bergerigi# batu asam urat  bentukn"a halus dan bulat sehingga sering keluar spontan. )atu asam urat murni  bersi'at radiolusen# sehingga pada pemeriksaan $:E tampak sebagai ba"angan  filling defe%t   pada saluran kemih sehingga seringkali harus dibedakan dengan  bekuan darah# bentukan papila ginal "ang nekrosis# tumor# atau benoar amur. $ada pemeriksaan CS? memberikan gambaran ba"angan akustik 2a%usti%  shadwing 3.2!3 $

Ba"u s"ru?#"

)atu stru(it disebut uga sebagai batu in'eksi# karena terbentukn"a batu ini disebabkan oleh adan"a in'eksi saluran kemih. Kuman pen"ebab in'eksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea s!litter   "ang dapat menghasilkan enim urease dan merubah urin menadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menadi amoniak# seperti pada reaksi 56/NH 7 17 8 H 79

 7NH : 8 567



Suasana basa ini "ang memudahkan garam * garam magnesium# amonium# 'os'at dan karbonat membentuk batu magnesium amonium 'os'at 2M>$3. Kuman  pemecah 'os'at anatran"a adalah  Prteus s!!, $lebsiella, Serratia, ;nterbakter,  Pseudmnas dan Stafilkkus. 2!3 &

Ba"u 4$n#s 'a#n

)atu sistin# batu lkalosis uga meningkatkan sitrat ekskresi. 2!3

II

ipomagnesuria



Magnesium bertindak sebagai penghambat timbuln"a batu

oksalat# karena dalam urin magnesium bereaksi dengan oksalat menadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. $en"ebab tersering hipomagnesuria adalah pen"akit in'lamasi usus 2inflamatry bwel disease3 "ang diikuti dengan gangguan malabsorbsi. 2!3 VI.

GA0BARAN KLINIS

Keluhan "ang dialami pasien tergantung pada posisi atau letak batu# besar   batu dan pen"ulit "ang telah teradi. Keluhan "ang paling sering adalah n"eri  pinggang# bisa berupa n"eri kolik atau bukan kolik. Karena peristalsis# akan teradi geala kolik# "akni n"eri "ang hilang timbul "ang disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan n"eri alih khas. Selama batu bertahan di tempat "ang men"umbat# selama itu kolik akan berulang * ulang sampai batu bergeser  dan memberi kesempatan air kemih untuk le%at.   2!32;3213 )atu "ang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai n"eri  pada saat berkemih atau sering kencing. ematuria seringkali dikeluhkan oleh  pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih "ang disebabkan oleh batu. Kadang-kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis.

2!32;3213

Jika didapatkan demam harus curiga urosepsis dan ini merupakan kedaruratan di bidang urologi. Dalam hal ini harus secepatn"a ditentukan letak  kelainan anatomik pada saluran kemih dan segera dilakukan terapi berupa drainase dan pemberian antibiotik. 2!3

52

$ada pemeriksaan 'isik mungkin didapatkan n"eri ketok pada daerah kosto(ertebra# teraba ginal pada sisi sakit akibat hidrone'rosis# terlihat tanda-tanda gagal ginal# retensi urin. 2!3

?ambar ,.F. )atu saluran kemih

VII.

a

PE0ERIKSAAN PENUN8ANG

Laboratorium $emeriksaan

urinalisis

makroskopik

didapatkan

gross

hematuria.$emeriksaan sedimen urin menunukkan adan"a leukosituria# hematuria# dan diumpai kristal-kristal pembentuk batu. 8! 0 pasien dengan  batu ginal didapatkan hematuria maksoskopik dan mikroskopik. &amun# tidak ditemukann"a hematuria tidak berarti menghilangkan kemungkinan menderita batu ginal. $emeriksaan kultur urin mungkin menunukkan adan"a  pertumbuhan kuman pemecah urea. 2!32;3 $emeriksaan kimia%i ditemukan p urin lebih dari F#6 menunukkan adan"a pertumbuhan kuman pemecah urea dan kemungkinan terbentuk   batu 'os'at. )isa uga p urin lebih asam dan kemungkinan terbentuk batu asam urat. 2!32;3 $emeriksaan 'aal ginal bertuuan untuk mencari kemungkinan teradin"a penurunan 'ungsi ginal dan untuk mempersiapkan pasien menalani pemeriksaan 'oto $:E. $roteinuria uga disebut albuminuria adalah kondisi abnormal dimana urin berisi seumlah protein. Keban"akan protein terlalu besar untuk mele%ati 'ilter ginal ke dalam urin. &amun# protein dari darah dapat bocor ke dalam urin ketika glomeruli rusak. $roteinuria merupakan tanda pen"akit ginal kronis 2=KD3# "ang dapat disebabkan oleh diabetes# tekanan darah tinggi# dan pen"akit "ang men"ebabkan peradangan  pada ginal. Sebagai akibat 'ungsi ginal menurun# umlah albumin dalam 53

urin akan meningkat. $erlu uga diperiksa kadar elektrolit "ang diduga sebagai 'aktor pen"ebab timbuln"a batu saluran kemih# antara lain kalsium# oksalat# 'os'at# maupun urat.  2!32;3 $emeriksaan darah lengkap# dapat menentukan kadar hemoglobin "ang menurun akibat teradin"a hematuria. )isa uga didapatkan umlah lekosit "ang meningkat akibat proses peradangan di ureter.  2!32;3213  b

Radiologis Boto polos abdomen bertuuan untuk melihat kemungkinan adan"a batu radioopak di saluran kemih. )atu-batu enis kalsium oksalat dan kalsium 'os'at bersi'at radioopak# sedangkan batu asam urat bersi'at radio lusen. Boto )&A-:E$ untuk melihat lokasi batu# besarn"a batu# apakah teradi  bendungan atau tidak. $ada gangguan 'ungsi ginal maka :E$ tidak dapat dilakukan# pada keadaan ini dapat dilakukan retrograde pielogra'i atau dilanutkan. Dengan anterograd pielogra'i# bila hasil retrograd pielogra'i tidak memberikan in'ormasi "ang memadai. $ada 'oto )&A batu "ang dapat dilihat disebut sebagai batu radioopak# sedangkan batu "ang tidak tampak  disebut sebagai batu radiolusen. )erikut ini adalah urutan batu menurut densitasn"a# dari "ang paling opak hingga "ang paling bersi'at radiolusen# kalsium

'os'at2opak3# kalsium od(ent )andung dan Rumah Sakit =ipto Mangunkusumo. 2!3213 $embangkit 2generator3 gelombang keut dalam @SWL ada tiga enis "aitu elektrohidrolik# pieoelektrik dan elektromagnetik. Masing-masing generator  mempun"ai cara kera "ang berbeda# tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang keut. >ir dan gelatin mempun"ai si'at akustik paling mendekati si'at akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang keut masuk tubuh.  2!3213 @SWL merupakan alat pemecah batu ginal dengan menggunakan gelombang keut antara 1!-,, kilo%att. Meskipun hampir semua enis dan ukuran batu ginal dapat dipecahkan oleh @SWL# masih harus ditinau e'ekti(itas dan e'isiensi dari alat ini. @SWL han"a sesuai untuk menghancurkan batu ginal dengan ukuran kurang dari  cm serta terletak di ginal atau saluran kemih antara ginal dan kandung kemih 2kecuali "ang terhalang oleh tulang panggul3. al laim "ang perlu diperhatikan adalah enis batu apakah bisa dipecahkan oleh @SWL atau tidak. )atu "ang keras 2misaln"a kalsium oksalat monohidrat3 sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. @SWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi# kencing manis# gangguan  pembekuan darah dan 'ungsi ginal# %anita hamil dan anak-anak# serta berat badan  berlebih 2obesitas3. 2!3213 $enggunaan @SWL untuk terapi batu ureter distal pada %anita dan anak-anak   uga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan teradi kerusakan pada o(arium. Meskipun belum ada data "ang (alid# untuk %anita di  ba%ah / tahun sebaikn"a diin'ormasikan seelas-elasn"a.

2!3

. @ndourologi 4indakan @ndourologi adalah tindakan in(asi' minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih "ang terdiri atas memecah batu# dan kemudian mengeluarkann"a dari saluran 57

kemih melalui alat "ang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. >lat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit 2perkutan3. $roses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik# dengan memakai energi hidraulik# energi gelombang suara# atau dengan energi laser.  2!32;3213 )eberapa tindakan endourologi antara lain •

$&L 2$ercutaneous &ephro Litholapa