Laporan Kasus Batu Saluran Kemih

LAPORAN KASUS UROLOGI Pielolithiasis

Oleh: Melia Indasari 030.09.149

Pembimbing: dr. Tri Endah, Sp.U

MODUL KLINIK BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013 0

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KASUS UROLOGI Pielolithiasis

Presentasi Kasus ini diajukan untuk memenuhi persyaratan nilai pada Modul Klinik Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih

Oleh: Melia Indasari 030.09.149

Pembimbing:

dr. Tri Endah, Sp.U

MODUL KLINIK BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013 1

STATUS BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Nama Mahasiswa

: Melia Indasari

NIM

: 030.09.149

Dokter Pembimbing

: Dr. Tri Endah Sp.U

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap

: Tn. N

Jenis kelamin

:

Laki -

Umur

: 45 tahun

Suku bangsa

: Betawi

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Jl. Lubang Buaya, Cipayung

Tanggal masuk RS

: 02 Sept

: KJS

No. Rekam Medis

: 885733

laki

2013 Asuransi

A. ANAMNESIS Diambil secara autoanamnesis, pada hari tanggal 03 September 2013, hari perawatan ke-2, pada pukul 08.00 WIB di bangsal ruang 603 Barat RSUD Budhi Asih Keluhan Utama

: nyeri pinggang kanan sejak 9 tahun SMRS

Keluhan Tambahan

: sering kali terbangun pada saat malam hari untuk BAK

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien laki-laki, usia 45 tahun datang ke Poli Bedah Urologi RSUD Budhi Asih dengan keluhan nyeri di pinggang kanan sejak 9 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri timbul sewaktu-waktu bisa pada saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri dari 9 tahun sampai sekarang dirasakan pasien semakin bertambah, sehingga menyulitkan pasien untuk melakukan pekerjaannya. Nyeri juga diperberat saat pasien melakukan aktivitas seperti berjalan dan nyeri tersebut hanya pada satu tempat saja/ tidak menjalar. Pasien juga mengeluh sering kali terbangun pada saat malam hari untuk BAK. Pasien mengaku bisa BAK dengan jumlah 20x perhari nya tetapi dengan urine yang sedikit saat 2

berkemih dan rasa tidak puas setelah berkemih. Pasien mengaku aliran urine pada saat berkemih lancar, tidak terhambat ditengah-tengah, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada urine menetes saat berkemih, tidak pernah mengeluarkan batu kecil ataupun pasir saat BAK, warna urine juga kekuningan tetapi pancaran urine lemah. Pasien tidak ada mengalami keringat dingin ataupun menggigil saat nyeri timbul, tidak ada mual muntah, pola BAB lancar konsistensi lunak. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan dan nafsu makan Pasien disarankan dirawat dan direncanakan operasi batu saluran kencing 03 September 2013.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal maupun infeksi saluran kemih. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit sendi dan asam urat, riwayat operasi sebelumnya disangkal, riwayat darah tinggi, kencing manis dan asma juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit magh, keganasan, pada keluarga disangkal. Keluarga ada yang mengalami hal yang sama seperti ini (adik kandung pasien).

Riwayat Kebiasaan Pasien seorang perokok aktif sejak usia 15 tahun, 3 bungkus rokok perhari dan peminum sejak usia 20 tahun sebanyak 1-2 gelas kecil tetapi sudah berhenti minum sejak 9 tahun yang lalu. Pasien jarang berolahraga dan minum air putih dua gelas aqua berukuran sedang perhari sebelum merasakan gejala seperti ini. Setelah berobat 9 tahun yang lalu, pasien mulai banyak minum air putih sebanyak 5 liter perhari nya. Pasien tidak sering duduk lama ataupun berdiri lama sehari-hari.

Riwayat Alergi dan obat Pasien sudah sering berobat ke poli urologi RSUD Budhi Asih tetapi terapi medikamentosa yang diberikan kadang tidak di minum oleh pasien dengan alasan takut ketergantungan obat tersebut. Riwayat alergi obat disangkal pasien.

3

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan sakit

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Kesan gizi

: gizi cukup

Postur tubuh

: piknikus

Cara berjalan

: normal

cara duduk dan berbaring

: normal

Sianosis

: Tidak ada

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran

: Sesuai

Tanda Vital Tekanan darah

: 110/80mmHg

Nadi

: 80 x/menit, irama reguler, volume cukup, ekualitas sama kanan dan kiri

Suhu

: 36,60C

Frekuensi napas

: 24 x /menit

Berat Badan

: 68 kg

Tinggi badan

:-

BMI

:-

Status Generalis a) Kepala : normocephali, bentuk bulat, deformitas (-), warna rambut hitam tipis, distribusi merata, tak mudah dicabut. b) Wajah : Ekspresi sakit sedang, pucat (-), kemerahan (-) sianosis (+), wajah simetris. c) Mata dan alis mata

:

Alis madarosis (-), alis hitam simetris. Xantelasma (-), ptosis (-), lagophtalmos (-), udem palpebra (-), Pupil bulat reguler isokor (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+), RCL (+/+), R (+/+), gerak bola mata normal, LP normal.

4

d) Hidung : Bentuk normal, liang hidung lapang sama besar, Simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-), darah (-/-), deviasi septum (-/-). e) Telinga : Telinga Normotia, liang telinga lapang, refleks cahaya membran timpani (+/+), sekret/serumen/darah (-/-), benjolan dan nyeri tekan sekitar liang telinga (-/-). f) Mulut : -

Bentuk normal, agak kering, kulit sekitar bibir normal, bibir simetris, sianosis (-) Kering (-), sianosis (-), anemis (-), tonsil dan faring dalam batas normal

-

Gigi dan gusi : oral higiene cukup baik, flek/bolong/karies gigi (-), gusi warna pink, tanda inflamasi dan perdarahan gusi (-), lidah normoglossi

-

Mukosa faring dan tonsil : warna pink tanpa bercak. Ulkus palatum (-), bau napas (-), detritus dan kriptus tonsil (-)

-

Uvula : ditengah, warna pink, hiperemis (-), tonsil ukuran T1/T1

g) Leher : bentuk & ukuran normal, deviasi trakea (-), KGB & kelenjar thyroid normal, nyeri tekan (-), kaku kuduk (-). A. Carotis denyut teraba normal, JVP 5 +2 cmH2O, h) Thoraks 

Paru Inspeksi : bentuk normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), gibus (-), warna kulit sawo matang, ikterik (-), pucat (-), sinosis (-), spider navy (-), roseola spot (-), dilatasi vena (-), sternum normal datar, tulang iga & sela iga normal, Hemithoraks simetris saat statis dan dinamis, tipe abdominotorakal, retraksi sela iga (-). Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris saat inspirasi dan expirasi, Perkusi : Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung kanan, lambung, jantung kiri normal. Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)



Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra,

5

thrill (-) Perkusi

: sonor. batas jantung dengan paru kanan, paru kiri, batas atas jantung normal.

Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), BJ III (-). BJ IV (-), ES (-), SC (-), OS (-) i) Abdomen Inspeksi :

Normal, datar, simetris, buncit (-), skafoid (-), warna kulit sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), kemerahan (-), spider navy(), roseola spot (-), keriput (-), dilatasi vena (-),gerak dinding perut simetris, tipe pernapasan abdominotorakal

Palpasi :

Supel, massa (-), turgor normal, retraksi (-), defence muskular (-), rigiditas (-), NT (-), NL (-), hepar, lien, vesica vellea normal, undulasi (-), ginjal ballotement (-)

Perkusi :

4 kuadran abdomen timpani, batas atas dan bawah hepar normal, shifting dullnes (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

j) Ekstremitas Atas Inspeksi : Bentuk, Kulit, Bulu rambut, Jari, Kuku, Telapak tangan, Punggung tangan Normal Palpasi : Suhu, Kelembaban, nyeri, rigiditas & atrofi otot (-), kekuatan otot baik, Flapping tremor (-), tremor (-) hangat (+/+), oedem (-/-), CRT