laporan kasus Atrial Septal Defect

Bed Side Teaching and Case Report Session

ATRIAL SEPTAL DEFECT Oleh : Gan Ee Xian Irma Suwandi Sadikin Andaru Noor Fauzi Cheryl Shaine Jenn Linus Mohd. Hafeez bin Mohd. Rafee

Preceptor: Novina Andriana, dr., SpA., Mkes

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2015

KETERANGAN UMUM

        

Nama pasien : An. Rafi.R Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 8 tahun Alamat :Jalan Nekla Agama : Islam Tanggal pemeriksaan: 25 Febuari 2015 Nama ibu :Khomsaroh Pekerjaan : IRT Pekerjaan ayah : Swasta

ANAMNESA  Keluhan Utama: Gampang capek waktu lari-lari Pasien datang ke Poliklinik Umum pada hari jumaat tanggal 20 Febuari 2015 untuk membuat pemeriksaan terhadap anaknya yang sering mengeluhkan gampang capek waktu beraktivitas. Keluhan itu disertai oleh kebiruan pada bibir dan kalo udah tambah parah kebiruannya bias sampai ke ujungujung jari. Selain itu pasien juga tampak pucat, gementar, berkeringatan sama detak jantungnya cepat bangat sampai bisa kelihatan dari luar. Gejala biasa berlaku waktu pasien masih ada di sekolah dan udah berlangsung selama satu minggu sebelum dirawat ke poli umum. Gejala tidak disertai batuk yang lama, sakit tengkorokan sebelumnya atau sesak nafas, BAB & BAK tidak bermasalah, sama tidak kelihatan ada bengkak-bengkak di tubuh badan manapun. Ini adalah pertama kali pasien mengeluhkan gejala seperti ini. Sebelumnya pernah dirawat di doctor setempat pada hari ke-3 gejalanya muncul, lepas itu langsung dirujuk ke RSHS dan dibilang ini masalah jantung. Tidak ada obat-obatan yang telah diberikan kepada pasien. Riwayat masalah yang sama atau riwayat penyakit jantung bawaan di keluarganya tidak ada. Riwayat kontak dengan patient TB juga tidak ada. Riwayat kontak dengan perokok ada iaitu ayahnya, tetapi hanya merokok di luar rumah. Riwayat immunisasi pasien sudah lengkap sampai immunisasi lanjut dan booster dose juga sudah diberikan. Pasien lahir dari ibu P3A0 dikandung selama 9bulan, lahir spontan, langsung menangis, ditolong oleh bidan. Berat badan saat lahir 2,6kg. Ibu pasien sehat selama mengandung. Tumbuh kembang sesuai usia pasien dan pasien tidak bermasalah di sekolah maupun di rumah. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum  Kesadaran  Kesan sakit  Tinggi Badan (TB)  Berat Badan (BB)  BMI  BMI/U  TB/U  Status gizi 

: Compos Mentis : Tidak tampak sakit : 133 cm : 24 Kg : 13.6 : 0 : Normal

Dada : Bentuk dan gerak simetris, Retraksi interkostal (-)

 



 

Paru

: bentuk dan gerak simetris, Sonor, VBS kiri = kanan, Ronchi -/-, crackles -/- , wheezing -/Jantung: Ictus cordis tidak tampak, teraba di ICS IV LMCS, thrill (-), gallop (-) Tricuspid diastolic flow murmur RA/LA heave (-), BJ: Wide fixed splitting ULSB ( ICS 2-3) Perut : Datar lembut, distensi (-),nyeri epigastrium (-), Retraksi epigastrik (-), dullnes (-) Hepar dan lien tidak teraba BU (+) 13×/min normal Kelamin: G1 P1 Ekstrimitas : Edema pretibial -/Edema dorsum pedis -/Clubbing finger -/Pulsation L&U +/+, +/+ equal Akral sianosis -/CRT