LAPORAN KASUS Asfiksia

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS Nama penderita

: by. Ny. A

Umur/ tgl. Lahir

: 0 hari/ 20 agustus 2011

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

:-

Orang Tua Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 27 tahun

Agama

: Sekolah Polisi

Pekerjaan

: Polisi

Nama Ibu

: Ny. A

Umur

: 22 tahun

Pendidikan

: D3 kebidanan

Pekerjaan

: Bidan

MRS

: 20 Agustus 2011

B. ANAMNESIS Anamnesi tanggal

: 20 Agustus 2011 dengan ibu penderita dan rekam medik

Keluhan utama

: lahir tidak langsung menangis

1

Riwayat Penyakit Sekarang Tanggal 20 agustus 2011 pukul 00.30 WIB lahir bayi perempuan melalui Secio Cesaria (SC) atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia 22 tahun hamil 33-34 minggu, ANC (+) di dokter kandungan, riwayat demam (-), riwayat KPD (-), riwayat KWH (-), riwayat minum jamu saat hamil (-), trauma (-), kencing manis 9-), darah tinggi (-)minum obat selain resep dari dokter (-). Menurut pengakuan ibu, sudah ± 2 tahun ini ibu menderita penyakit Toxoplasmosis. Ketuban dipecahkan sesaat sebelum mengeluarkan bayi, warna jernih, jumlah cukup, bau wajar. Lahir bayi secara SC , lahir tidak langsung menangis, biru-biru(-), APGAR scor 4-5-6.

Berat badan lahir 2200 gram, PB = 40 cm.

Dilakukan

pembersihan jalan nafas, pe,berian O2, rangsang taktil dan pencegahan hipotermi (didalam inkubator). Plasenta lahir secara manual, tampak pengapuarn plasenta, infark (-), hematom (-). Setelah 15 menit, telapak tangan dan kaki bayi nampak kebiruan, nafas sesak, tidak aktif, dan tangis merintih. Tetap dilakukan pemberian oksigen dan pencegahan hipotermi. Setelah ± 30 menit dilakukan resusitasi, kemudian bayi rirawat di ruang Perinatologi. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang yang mengalami hal seperti ini sebelumnya Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai seorang polisi dengan penghasilan rata-rata perbulan Rp. 2.500.000. ibu bekerja sebagai bidan. Biaya kesehatan ditanggung ASKES. Kesan : Sosial Ekonomi Cukup

2

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Prenatal

: Ante Natal Care di dokter spesialis kandungan, pada awal kehamilan setiap bulan, mendapat 2x TT, selama hamil tidak minum jamu, minum vitamin dan tablet Fe

Natal

: Lahir di tolong dokter spesialis kandungan melalui SC atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia 22 tahun, lahit tidak langsung menangis, BBL : 2200 gr, PB : 40 cm, AS : 4-5-6.

Postnatal

: perawatan di ruang Perinatologi RSUDRM, keadaan anak asfiksia.

Riwayat Makan dan Minum Riwayat imunisasi Dasar dan Ulangan BCG

:-

Hepatitis B

:-

Polio

:-

DPT

:-

Campak

:-

Kesan

: imunisasi dasar belum diberikan

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Perkembangan

: belum bisa dinilai

Pertumbuhan

: BBL 2200 gr usia kehamilan 34-35 minggu

Kesan Perkembangan belum bisa dinilai Pertumbuhan sesuai masa kehamilan. 3

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua Ibu penderita tidak memakai KB C. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 20 Agustus 2011 pukul 00.30 WIB Seorang anak perempuan, umur 0 hari, BB ; 2200 gr, PB : 40 cm Keadaan umun : Somnolen, kurang aktif, nafas spontan (+) inadekuat. Tanda vital

: Frek. Nadi

: 150x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

Frek. Pernapasan

: 68 x/ menit

Suhu

: 37,50 C

STATUS INTERNUS Anemia

:-

Sianotik

:-

Ikterik

:-

Turgor

: kembali cepat

Tonus

: hipotoni

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Kulit

: sianosis (+)

Edema

:-

Serebral

: kejang (-)

Dispnu

:-

Lingkar kepala: 33 cm (mesosefal) Ubun-ubun besar: datar Mata

: anemis (-), ikterik (-) 4

Telinga

: tulang rawan belum sempurna

Hidung

: nafas cuping hidung (+)

Bibir

: sianosis (+)

Mukosa

: kering(-)

Mulut

: sianosis (+)

Lidah

: makroglosi (-)

Gigi-geligi

: belum tumbuh

Tenggorokan : sulit dinilai Leher

: pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAK Paru-paru Inspeksi

: simetris, retraksi (+) epigastrial

Palpasi

: sulit dinilai

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi

: Suara dasar Suara tambahan

: vesikuler +/+ : Hataran -/- , Ronki -/Wheezing -/-

JANTUNG Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di LMK sinistra

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: BJ I/II reguler normal, gallop (-), bising (-)

5

ABDOMEN Inspeksi

: datar, tali pusat layu (-)

Auskultasi

: BU (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, hati dan limpa tidak teraba

Alat kelamin

: perempuan, labium mayus belum menutupi labium minus, anus (+)

Anggota Gerak

:

Superior

Inferior

hipotoni

hipotoni

Sianosis

+/+

+/+

Cap refill

>2”/>2”

>2”/>2”

Tonus Reflek primitif

STATUS ATROPOMETRI Kurva Lunchenco

Bayi perempuan, preterm 34-35 minggu,BBL = 2200 gr, PB = 40 cm Kesan : Berat badan lahir sesuai masa kehamilan

6

KEBUTUHAN UMUM ( ASI/PASI) BBL

: 2200 gram Hari I

: 11 cc / 2 jam

Hari II

: 14 cc / 2 jam

Hari III

: 18 cc / 2 jam

Hari IV

: 22 cc / 2 jam

Hari V

: 25 cc / 2 jam

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah ( 20 Agustus 2011) Hemoglobin

: 7,4 gr/%

Hematokrit

: 20,7 %

Eritrosit

: 2,04 juta/mm3

Leukosit

:4500/mm3

Trombosit

: 112.000/ mm3

GDS

:95 mg/dL

Skor Gupte Prematuritas

:3

Riwayat air ketuban keruh

:0

Asfiksia

:2

Partus lama

:0

Riw pemeriksaan vagina tidak bersih : 0 Ketuban Pecah Dini

:0

Total skor

:5 7

DAFTAR MASALAH No

Problem aktif

Tgl

Problem Pasif

1.

Asfiksia Sedang

20/8/11

Imunisasi

2.

BBLR

20/8/11

dilakukan

3.

Neonatus Preterm

20/8/11

4.

Neonatus infeksi

20/8/11

dasar

Tgl belum 20/8/11

E. DIAGNOSIS KERJA 1. Asfiksia Sedang DD

: - Faktor Plasenta dan Tali Pusat DD : Maturasi plasenta grade III - Faktor Ibu DD : Toxoplasmosis - Faktor Janin DD : Neonatal Preterm

2. BBLR 2200 gr DD

: - Sesuai Masa Kehamilan - Kecil Masa Kehamilan

3. Neonatus preterm 34-35 minggu DD

: - N. Preterm sesuai masa kehamilan - N. Aterm - N. Post term

8

4. Neonatus infeksi DD

: - early onset - late onset

F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Assesment : 1. Asfiksia Sedang DD

: - Faktor Plasenta dan Tali Pusat DD : Maturasi plasenta grade III - Faktor Ibu DD : Toxoplasmosis - Faktor Janin DD : Neonatal Preterm

IP Dx

S :O : Foto Thorak

IP Rx : - CPAP PEEPS - IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc - Aminofilin 16 mg

6 gtt/i

selanjutnya 3 x 6 mg dalam D5

- Inj. Vit. K 1 mg i.m - Ceftazidin 2 x 50 mg - Gentamicin tetes mata - Rawat inkubator

9

Kebutuhan 24 jam Kebutuhan

Cairan

Kalori

Protein

24 jam

220 cc

220 kkal

4,4 g

Infus D5 %

108

20

-

ASI

112

75

2,4

Total

2

95

2,4

AKG (%)

100 %

41,3 %

56,5 %

IP Mx : - Pengawasan tanda-tanda vital - Pengawasan tanda – tanda henti napas - awasi hipoglikemi dan hipotermi IP Ex : - Memberitahukan kepada orang tua bahwa bayi lahir mengalami gangguan napas sedang, perlu di rawat di CPAP PEEPS untuk memenuhi kebutuhan oksigennya. - Menjelaskan kepada orang tua tentang pemeriksaan – pemeriksaan yang akan dilakuakan guna menunjang diagnosis dan terapi yang akan diberiakan. 2. BBLR 2200 gr DD

: - Sesuai Masa Kehamilan - Kecil Masa Kehamilan

IP Dx S : O:IP Rx : IP Mx : awasi berat badan, akseptabilitas diet IP Ex : Menjelaskan kepada orang tua bayi bahwa berat badan anak rendah karena lahir sebelum taksiran persalinan sehingga harus dilakukan pemantauan berat badan secara teratur. 10

3. Neonatus preterm 34-35 minggu DD

: - N. Preterm sesuai masa kehamilan - N. Aterm - N. Post term

IP Dx S : O:IP Rx : IP Mx : pertumbuhan dan perkembangan neonatus, akseptabilitas diet IP Ex : memberitahu kepada orang tuan tentang pentingnya pemberian ASI ekslusif, pentingnya memantau pertumbuhan dan perkembangan bayi. 4. Neonatus infeksi DD

: - early onset - late onset

IP Dx S : O : DR, kultur darah IP Rx : IP Mx : tanda vital, tanda sepsis IP Ex : menjelaskan kepada orang tua bahwa bayi perlu melakukan serangkaian pemeriksaan, untuk membuktikan ada atau tidaknya infeksi, dikarenakan adanya riwayat ibu dengan Toxoplasmosis.

11

PROGRESS NOTE Tanggal

Keadaan klinis

Program terapi

20-8- 2011

Keluhan : sesak

CPAP PEEPS

(09.00 wib)

KU : somnolen, tangis merintih

- IVFD D5 100 ml + Ca.

TV : HR : 168 x/i

Glukonas 6 cc

RR : 68 x/i

-

Aminofilin

6 gtt/i 16

mg

T : 37,0 0C

selanjutya 3 x 6 mg dalam

N : reguler, isi dan tegangan cukup

D5

Mata : anemis (-), ikterik (-)

- Inj. Vit. K 1 mg i.m

Telinga: tulang rawan belum sempurna

- Ceftazidin 2 x 50 mg

Hidung: nafas cuping hidung (+)

- Gentamicin tetes mata

Bibir : sianosis (+) Mukosa : kering(-) Mulut : sianosis (+) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) Thorak Jantung : dbn Paru-paru Inspeksi: simetris, retraksi (+) epigastrial Palpasi : sulit dinilai Perkusi: sulit dinilai Auskultasi

: SD

: vesikuler +/+

ST

:Hataran -/- , Ronki -/Wheezing -/-

Abdomen : datar, supel, BU (+) N, H/L tdak teraba Ekstremitas :

sup

inf

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Cap refill



CPAP PEEPS

(09.00 wib)

KU : somnolen, tangis merintih TV : HR : 152 x/i

- IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc

RR : 75x/i

6 gtt/i

- Aminofilin 3 x 6 mg

T : 36,80C

dalam D5

N : reguler, isi dan tegangan cukup

- Ceftazidin 2 x 50 mg

Mata : anemis (-), ikterik (-) Telinga: tulang rawan belum sempurna Hidung: nafas cuping hidung (+) Bibir : sianosis (+) Mukosa : kering(-) Mulut : sianosis (+) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) Thorak Jantung : dbn Paru-paru Inspeksi: simetris, retraksi (+) >> Palpasi : sulit dinilai Perkusi: sulit dinilai Auskultasi

: SD

: vesikuler +/+

ST

:Hataran -/- , Ronki -/Wheezing -/-

Abdomen : datar, supel, BU (+) N, H/L tdak teraba

13

Ekstremitas :

sup

inf

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Cap refill