Laporan Kasus Appendisitis

 

LAPORAN KASUS APPENDISITIS DOKTER INTERNSHIP BAGIAN BANGSAL RSUD RAA SOEWONDO PATI

DISUSUN OLEH dr. Desi Ratna Ningsih

PEMBIMBING dr. Joko Mardianto

 

 

APPENDISITIS AKUT

KASUS I. 

Identitas Pasien

 Nama

: Sdr. W

Umur

: 28 tahun 5 bulan 5 hari

Jenis Kelamin

: laki-laki

Status

: belum menikah

Alamat

: Bakaran Kulon 2/1 Juwana

Penjamin

: BPJS PBI

Ruang Perawatan

: Gading II

Masuk Rumah Sakit : 21 Oktober 2018  No. RM

II. 

: 2093xx

Anamnesis (Autoanamnesa)

1.  Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan bawah.

 

2.  Keluhan Tambahan : Demam, mual, muntah > 5x/hari berisi makanan , nafsu makan  berkurang, dan sulit BAB. 3.  Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati tanggal 21 Oktober 2018 jam 00.52 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu, nyeri bersifat tajam dirasakan terus menerus, pasien masih dapat beraktifitas, namun bertambah nyeri saat membungkuk, duduk ataupun batuk dan berkurang jika berbaring. Awalnya sebelum nyeri perut kanan bawah muncul pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya disertai keluhan mual dan muntah setiap masuk makanan dan minum. Pasien sering merasa demam sejak 2 hari sejak bersamaan dengan munculnya nyeri perut, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, berkeringat tetapi tanpa disertai kejang dan menggigil. BAB tidak lancar sejak 5 hari yang lalu, terasa ingin BAB namun tidak keluar. Keluhan mual (+), muntah > 5x/hari berisi makanan, dan mencret sebelumnya disangkal. BAK tidak nyeri, tidak berdarah, berwarna kuning jernih, riwayat keluar batu (-). Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam. Sebelum datang ke RSUD RAA Soeondo Pati pasien berobat ke puskesmas dan di  beri 3 macam obat, tapi pasien lupa warna dan nama obatnya. Setelah minum obat tersebut keluhan nyeri perut sedikit berkurang tetapi kemudian muncul kembali. 4.  Riwayat Terdahulu :

1.  Riwayat keluhan serupa

: disangkal

2.  Riwayat operasi sebelumnya sebelumnya : d disangkal isangkal 3.  Riwayat trauma

: disangkal

4.  Riwayat maag

: diakui

5.  Riwayat darah tinggi

: disangkal

6.  Riwayat kencing manis

: disangkal

7.  Riwayat jantung

: disangkal

8.  Riwayat penyakit keganasan : disangkal 9.  Riwayat alergi 5.  Riwayat Kebiasaan a.  Riwayat suka makan pedas

: disangkal

: diakui

 

 b.  Riwayat suka makan asam

: diakui

c.  Riwayat makan tidak teratur

: disangkal

d.  Riwayat minum alkohol

: disangkal

e.  Riwayat minum jamu

: disangkal

f.  Riwayat minum obat bebas

: disangkal

g.  Riwayat merokok

: disangkal

6.  Riwayat Penyakit Keluarga

a.  Riwayat penyakit dengan dengan keluhan serupa : disangkal  b.  Riwayat penyakit jantung

: disangkal

c.  Riwayat sakit alergi

: disangkal

d.  Riwayat sakit gula

: disangkal

e.  Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

f.  Riwayat penyakit keganasan

: disangkal

7.  Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang anak yang belum mandiri/ menikah. Saat ini pasien berkerja sebagai  buruh serabutan. Tinggal bersama ibu dan ayah. Ayah pasien seorang petani. Ibu  pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien memakai BPJS PBI. Kesan Kes an sosial ekonomi kurang. III.  PEMERIKSAAN FISIK  

Pemeriksaan fisik di lakukan pada tanggal 21 Oktober 2018 jam 00.50 WIB di IGD RSUD RAA Soewondo Pati.

Keadaan Umum

: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup, GCS : E4V5M6 

Tanda Vital

: Tensi : 110/80 mmHg  Nadi: 80 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup cukup Laju pernafasan : 22 x/menit

 

Suhu : 37.80C (per axiller)

 

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-), rontok (-)

Mata

: Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-),  sklera ikterik (-/-),   perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3

mm),

reflek

cahaya

(+/+),

edema

palpebra

(-/-),

eksophtalmos (-/-), strabismus (-/-). Telinga

: Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut  bibir (-).

Leher

: trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), JVP tidak meningkat

Thorax

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-),pernafasan torakoabdominal, pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung

:

Inspeksi

Iktus kordis terlihat

Palpasi

ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Perkusi

Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-)

 

Pulmo

:

Inspeksi

Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Palpasi

Simetris. Pergerakan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

Sonor / Sonor

Auskultasi

Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus (-/-), ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi

Dinding perut datar, Darm countur /gambaran usus (-), Darm Steifung /pergerakan usus (-) Peristaltik (-), Metalic sound (-)

Perkusi Palpasi

Timpani(+) Supel, Nyeri tekan (+) di inguinal dextra, titik Mc. Burney (+), rovsing sign (+), Lien tak teraba, Hepar tidak teraba.

Ekstremitas atas

Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem

Ekstremitas Bawah

Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem Psoas sign (+), obturator sign (+) ALVARADO SKOR : 9 (appendiksitis akut) 

 

 

CVA KANAN KIRI

Inspeksi : tanda radang (-)

Palpasi: ginjal teraba (+/+), Ballotement (-/-), Nyeri tekan (-/-),

Perkusi : nyeri ketok (-/-)

RECTAL TOUCHER

Inspeksi : Tak tampak fistulla ani, fissura ani (-), massa (-), tanda peradangan (-), hemmoroid (-)

Palpasi :Tonus otot sphincter ani mencengkram kuat, Mukosa licin, massa (-), Ampula recti normal, Nyeri tekan (+) jam 9-11, prostat: permukaan rata, konsisensi kenyal, nyeri tekan (-), sulkuus medianus teraba, pole atas tidak tercapai, Hand schoen feces (+) warna kuning, darah (-), lendir (-) VI. 

DIAGNOSIS KERJA : Appendisitis akut

VII. 

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL : Ureteritis Ureteritis,, dispepsia

VIII.  RENCANA PEMERIKSAAN :

Darah rutin, Urin rutin, EKG, USG abdomen, x foto thorak IX. 

HASIL PEMERIKSA PEMERIKSAAN AN

Pemeriksaan tanggal 21 Oktober 2018 Leukosit : 12,000/ ul H  Eritrosit : 5,420/ uL Hemoglobin : 15,8 g/ dl Hematokrit : 43,3 % Trombosit : 217,000/ ul MCV : 79,9 fl MCH : 29,2 pg MCHC : 36,5 %

 

  Hitung jenis:  Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil

: 87,70 % : 12,50 % : 1,70 % :0% : 0,10 %

GDS

: 115 mg/dl

H  L  L 

Kimia Klinik SGOT : 21,3 U/L SGPT : 21,2 U/L Ureum : 24,4 mg/dl Creatinin : 1,01 mg/dl Protein total : 6,5 g/dl Albumin : 3,7 g/dl Globulin : 2,8 g/dl Kalium darah : 3,49 3,49 mmol/ L  Natrium : 139, 2 mmol/L Chlorida darah : 103, 7 mmol/L

LED 1 jam LED 2 jam BT CT

: 71 mm : 105 mm : 3 menit : 5 menit

PT : 14,9 detik INR : 1,25 detik APTT : 31,4 detik Kontrol: 31,5 detik

L 

H  H

H 

Sero Imunologi HbsAg : non reaktif Anti HIV : non reaktif Urinalisa lengkap Warna : kuning Kekeruhan : agak keruh Sedimen Epitel :+ Leukosit : 1-4 Eritrosit : 0-2 Kristal :Silinder : + butiran kasar -5 /LPK Carik celup Darah samar : Urobilinogen : normal

Bilirubin Protein urin

:: 2+

 

 Nitrit Keton Glukosa  pH Berat jenis Leukosit

:::: 6,5 : 1,015 :-

X foto BNO Hasil :

X. 

 saat

ini tidak ada kelainan emergensi di bagian obstetri dan ginekologi

PENATALAKSANAAN:  

IVFD

RL

20

gtt/i

 

Antibiotik

 Rencana

Appendectomy

LAPORAN  

OPERASI

Appendectomy emergency tanggal 23 September 2008, pukul 00.30-02.00 WIB

 

Diagnosis

  DO

preoperasi

:

appendisitis

akut

:  –   Dilakukan insisi pada titik Mc Burney, buka peritoneum, keluar cairan serosa,

kemudian dieksplorasi, keluar pus ± 25 cc. Luksir caecum, terdapat perlengketan appendix dengan posisi retrocaecal, appendix hiperemis, nekrosis, perforasi (+). Dilakukan  pembebasan appendix secara antegrad. Panjang appendix 6 cm, diameter 0,5 cm.  –  

Cuci

   

lapangan Diagnosis

Terapi

Postoperasi

operasi, post :

IVFD

tutup

operasi D5%

Injeksi

Levofloxaxin

Injeksi

Dexketoprofen

Awasi

lapangan

:

operasi

: NaCL

=

3

:

3×1

Bila bising usus (+), minum sedikit demi sedikit

demi

appendisitis

1

vital

lapis

1

 

lapis. perforasi

28

tetes/menit Fls gr sign

 

FOLLOW

UP

Selasa, S

:

24-9-2008 BAB

encer,

O

air

>

:

ampas,

demam

TD

(-),

nyeri

=

 N

pada

luka

120/80

mmHg

=

T RR

operasi

88x/menit

= =

36,4ºC 20x/menit

BU

(+)

A

:

post

appendektomy

hari

I

P : Terapi lanjut + boleh minum + ML

Rabu, S

25-9-2008

: Nyeri ulu

O

hati,

mual,

:

makan

sedikit,

TD

nyeri pada luka operasi berkurang

=

 N T

120/70

mmHg

=

86x/menit 36,4ºC

=

RR

=

A

:

20x/menit

post

appendektomy

hari

II

P : Terapi lanjut + gastrinal (komposisi : Mg trisilikat, Al(OH)3, gel, dimethylsiloxane) 3×2 C, injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam IV

Kamis, S

26-9-2008

:

Nyeri

O

ulu

hati

:

(-),

perut

TD

kembung, =

 N

demam

(-),

120/80

88x/menit =

RR

36,8ºC

=

A

:

P

post :

Elsazym

(komposisi

:

20x/menit appendektomy

Aff

infus

pancreatin,

N

mmHg

=

T

BAB

bromelain,

hari

III

dan dimethylpolysiloxan)

injeksi tablet

2×1

Asam mefenamat 3×1

Jum’at, S

27-9-2008 27-9-2008 :

Nyeri

ulu

hati

(-),

demam

(-),

BAB

N

 

O

:

TD

=

 N

110/60

mmHg

=

T

86x/menit =

RR

36,8ºC

=

A

:

post

20x/menit appendektomy

hari

IV

P : Terapi lanjut Sabtu, S

28-9-2008 :

Nyeri

O

ulu

:

hati

TD

(-),

=

 N

demam 110/70

mmHg

=

T

86x/menit =

RR

36,8ºC

=

A

:

(-)

post

20x/menit appendektomy

hari

V

P : Terapi lanjut Senin, S

30-9-2008 :

Nyeri

O

ulu

:

TD

(-),

=

 N

demam 110/60

86x/menit =

RR

36,8ºC

= :

P

post

20x/menit appendektomy

:

(-) mmHg

=

T

A

hati

Terapi

hari

VII lanjut

Pasien boleh pulang

DISKUSI

Pasien didiagnosis appendisitis akut berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Dari anamnesis didapatkan keluhan berupa nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,

  6

jam sebelumnya nyeri dirasakan di ulu hati disertai

mual, muntah dan konstipasi. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa gejala klasik appendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus1,2,3. Nyeri ini dirasakan di sekitar umbilikus atau

 

 periumbilikus karena persarafan appendix berasal dari thorakal 10 yang lokasinya di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Maka nyeri pada umbilikus atau periumbilikus merupakan suatu reffered pain4. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan  bawah, ke titik Mc Burney. Dititik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat1,2,3. Nyeri bertambah jika pasien mengalami batuk. Hal ini menunjukkan telah terjadi inflamasi pada peritoneun parietal.5 Keluhan lain yang ditemukan adalah adanya rasa mual, bahkan muntah. Menurut literatur, keluhan mual ditemukan sekitar 75% dari pasien yang menderita appendisitis6. Pasien appendisitis dapat mengeluhkan

konstipasi

atau

diare1.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan berupa demam yaitu 38,6 °C , nyeri tekan dan nyeri lepas  pada titik Mc Burney, psoas sign (+), obturator sign (+), dan pada pemeriksaan RT didapatkan nyeri tekan pada arah jam 9-11. Demam yang terjadi disebabkan karena  peradangan pada appendix. Nyeri tekan dan lepas pada titik Mc Burney merupakan salah satu kunci diagnosis apendisitis akut7. Pasien pada kasus ini berbaring dengan posisi kaki kanan fleksi pada sendi lutut, hal ini sesuai dengan teori yang mana tanda yang dapat ditemukan  pada pemeriksaan fisik adalah sikap penderita yang datang dengan posisi membungkuk dan  bila berbaring kaki kanan sedikit ditekuk1,5. Pemeriksaan psoas dan obturator dilakukan untuk mengetahui letak appendix yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas dengan cara hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendix yang meradang menempel di m. Psoas mayor maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan uji obturator dilakukan dengan cara gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila appendix yang meradang kontak dengan m. Obturator internus yang merupakan dinding  panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri1,2,3. Diagnosis diferensial KET dapat disingkirkan karena pasien baru selesai menstruasi 1 hari sebelum masuk RS, tetapi sebaiknya tetap harus dilakukan planotest. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan vagina toucher karena status pasien yang belum menikah, sedangkan  penilaian status ginekologi melalui RT sulit dilakukan karena pasien merasa nyeri. Oleh karena itu untuk memastikannya perlu dilakukan pemeriksaan USG. USG dilakukan oleh SpOG, dan didapatkan hasil tidak ada kelainan obstetri dan ginekologi. DD/ pelvic inflamasi disease dapat disingkirkan karena tidak ada riwayat keputihan dan nyeri panggul. BAK  pasien normal ditambah pada pemeriksaan CVA tidak ada kelainan sehingga dapat menyingkirkan DD/ ke arah nefrolithiasis atau urolithiasis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis yang mana hal ini sesuai dengan teori

 

yang mengatakan bahwa pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-20.000/ml,

dan

neutrofil

diatas

75%8,9.

Penatalaksanaan pada pasien adalah dilakukan apendektomi. Hal ini sesuai dengan teori yang mana bila diagnosis positif apendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan appendektomi1,9.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., “Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan Anorektum”, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-645. 2.

Zeller,

J.L.,

Burke,

A.E.,

Glass,

R.M.,

”Acute

Appendicitis

in

Children”,

JAMA,  http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/4/482 JAMA, http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/4/482,, 15 Juli 2007, 298(4): 482. 3.

Simpson,

J.,

Humes,

D.

J.,

“Acute

Appendicitis”,

BMJ,  http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530 BMJ, http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530,, 9 September 2006, 333: 530-536. 4. —   — -Appendisitis.  -Appendisitis. http://ijul-fkua.blog.friendster.com/ http://ijul-fkua.blog.friendster.com/  [last update 5 Oktober 2007] 4. 5. Alhadrami S. Acute Appendicitis.  http://learningcenter.insancendekiaorg/artikel/acuteorg/artikel/acuteAppendicitis.  http://learningcenter.insancendekia appendicitis [last update 16 januari 2007] 6. Schwartz I Samuor : Appendicitis In Principles of Surgery 7th. New York. McGraw-Hill Companies.1999, pp1191-1225 7. —  7.  — -Appendisitis.  -Appendisitis. http://theeqush.workpress.com/ http://theeqush.workpress.com/  [last update 10 Maret 2008] 8. Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., “Bedah Digestif”, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Media Aesculapius, Jakarta,

2005,

hlm.

307-313.

9. Grace, Pierce. A., Neil R. Borley., At a Glance, Edisi 3. Erlangga, Jakarta, 2007, hlm.106107.