Laporan Kasus-Anak Dengan Demam Dengue

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, akhirnya penyusunan presentasi kasus dengan judul anak dengan Demam Dengue dapat saya selesaikan penyusunannya dalam rangka memenuhi salah satu tugas sebagai ko-asisten yang sedang menjalani kepaniteraan klinik ilmu kesehatan anak di Rumah Sakit Umum Daerah Koja periode 4 November 2013 sampai 11 Januari 2014. Dalam menyelesaikan presentasi kasus ini, saya mengucapkan terima kasih kepada Dr. Stephanie Yulianto, Sp.A selaku pembimbing dalam penyusunan presentasi kasus dan sebagai salah satu pembimbing selama menjalani kepaniteraan ini. Apabila terdapat kekurangan dalam menyusun presentasi ini, saya akan menerima kririk dan saran. Semoga presentasi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, Desember 2013

Penyusun

Anas bin Yahya 030.08.269

1

KASUS DEMAM DENGUE SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOJA

Nama Mahasiswa

: Anas bin Yahya

NIM

: 030.08.269

Dokter Pembimbing : Dr. Stephanie Yulianto Sp.A

IDENTITAS PASIEN •

Nama

: An. M

•

Umur

: 5 th 8 bulan

•

JK

: Perempuan

•

TTL

: Jakarta 2 Maret 2008

•

Agama

: Islam

•

Suku

: Jawa

•

Alamat

: Jl. Lontar 8, No 35B, Jakarta Utara

•

Tanggal masuk RS

: 20 November 2013

2

Orang tua/wali Ayah •

Nama

: Tn B

•

Agama

: Islam

•

Suku

: Jawa

•

Pekerjaan

: Buruh

•

Alamat Pekerjaan

:-

•

Penghasilan

: ±Rp.1.500.000/bulan

•

Nama

: Ny. S

•

Agama

: Islam

•

Suku

: Jawa

•

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

•

Alamat Pekerjaan

:-

•

Penghasilan

:-

Ibu

3

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan ibu kandung pasien, pada tanggal 21 November 2013, pkl 14.00 WIB KELUHAN UTAMA : Demam sejak 5 hari yang lalu KELUHAN TAMBAHAN : Mual muntah, seluruh tubuh terasa sakit RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, demam terus menerus. Pasien merasa menggigil. Pasien juga mengeluh mual dan muntah, muntah sudah 2 hari ini, tiap hari muntah 2x/hari. Muntahnya berisi makanan, satu kali muntah ¼ gelas, warnanya kuning. Nafsu makan pasien menurun sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit dan badan pasien terasa lemas dan badannya terasa sakit. Pasien tidak mengeluh gusi berdarah, dan tidak pernah mimisan. Batuk pilek tidak ada, dan pasien belum bab selama dua hari. Pasien tidak memiliki riwayat kejang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

4

RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN : KEHAMILAN

KELAHIRAN

Morbiditas Kehamilan

Tidak ada

Perawatan Antenatal

Teratur 1 bulan sekali

Tempat Kelahiran

Rumah praktek bidan

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Spontan

Masa Gestasi

Cukup Bulan

Keadaan Bayi

-

Berat lahir: 3400 gr

-

Panjang: 50 cm

-

Ling.kepala: 33 cm

-

Langsung Menangis

-

Nilai APGAR: tidak ada

-

Kelainan Bawaan: tidak ada

Kesan riwayat kehamilan/kelahiran: tidak ada kelainan bermakna RIWAYAT PERKEMBANGAN ● Pertumbuhan gigi I : 8 bulan ● Psikomotor - Tengkurap

: 3 bulan

- Berjalan

: 24 bulan

- Duduk

: 9 bulan

- Mengoceh

: 11 bulan

- Berdiri

: 11 bulan

- Membaca/Menulis : 6 tahun

● Perkembangan Pubertas - Rambut Pubis

: belum berkembang

- Payudara

: belum berkembang

- Menarche

: belum berkembang

●Gangguan Perkembangan Mental/Emosi 5

Bila ada, jelaskan: Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan)

ASI/PASI

Buah/Biskuit

Bubur Susu

0-2

ASI

2-4

ASI

4-6

ASI

6-8

Nasi Tim

ASI + PASI

+

+

8-10

ASI + PASI

+

+

+

10-12

ASI + PASI

+

+

+

2 tahun

ASI + PASI

+

+

+

Umur diatas 1 tahun Jenis Makanan

Frekuensi dan Jumlah

Nasi/Pengganti

3x/hari, sedang

Sayur

3x/hari, sedang

Daging

2-3x/minggu, sepotong

Telur

6x/minggu, sebutir sehari

Ikan

4x/minggu

Tahu

5x/minggu

Tempe

Jarang ( 20 % Pada pasien tidak ada manifestasi perdarahan dan peningkatan hematokrit < 20 %

2. ITP Purpura trombositopenia idiopatik (autoimmune thrombocytopenic purpura; morbus Wirlhof; purpura hemorrhagica) merupakan sindrom klinis berupa manifestasi perdarahan (purpura, petekie, perdarahan retina, atau perdarahan nyata lain) disertai trombositopenia (penurunan jumlah trombosit) dan pemeriksaan fisik anak tidak terlihat sakit. Pada pasien ini tidak ada manifestasi perdarahan dan anak terlihat sakit yang ditandai dengan adanya demam.

23

BAB II Pendahuluan Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit dengan vektor nyamuk (”mosquito borne disease”) yang paling penting di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini mempunyai spektrum klinis dari asimptomatis, undifferentiated febrile illness, demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD), mencakup manifestasi paling berat yaitu sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS). 1 Pada tahun 1950an, hanya sembilan negara yang dilaporkan merupakan endemi infeksi dengue, saat ini endemi dengue dilaporkan terjadi di 112 negara di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan lebih dari 2,5 milyar penduduk berisiko menderita infeksi dengue. Setiap tahunnya dilaporkan terjadi 100 juta kasus demam dengue dan setengah juta kasus demam berdarah dengue terjadi di seluruh dunia dan 90% penderita demam berdarah dengue ini adalah anak-anak dibawah usia 15 tahun.1 Walaupun demikian tidaklah benar jika dikatakan DD/DBD adalah penyakit pada anak, pada saat kejadian luar biasa (KLB) tahun 2004 di enam rumah sakit di DKI Jakarta tercatat lebih dari 75% kasus DD/DBD adalah dewasa.

2

Tingkat mortalitas di sebagian besar negara di Asia Tenggara mengalami penurunan dan saat ini berada dibawah 1%, walaupun di beberapa negara masih diatas 4% akibat penanganan yang terlambat.1

Gambar 1. Insiden rata-rata setiap propinsi saat terjadi KLB Dengue tahun 2004

24

Infeksi dengue dapat disebabkan oleh salah satu dari keempat serotipe virus yang dikenal (DEN-1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4). Infeksi salah satu serotipe akan memicu imunitas protektif terhadap serotipe tersebut tetapi tidak terhadap serotipe yang lain, sehingga infeksi kedua akan memberikan dampak yang lebih buruk. Hal ini dikenal sebagai fenomena yang disebut antibody dependent enhancement (ADE), dimana antibodi akibat serotipe pertama memperberat infeksi serotipe kedua. 1 Mengingat infeksi dengue termasuk dalam 10 jenis penyakit infeksi akut endemis di Indonesia maka seharusnya tidak boleh lagi dijumpai misdiagnosis atau kegagalan pengobatan. Menegakkan diagnosis DBD pada stadium dini sangatlah sulit karena tidak adanya satupun pemeriksaan diagnostik yang dapat memastikan diagnosis DBD dengan sekali periksa, oleh sebab itu perlu dilakukan pengawasan berkala baik klinis maupun laboratoris. 2

Definisi Demam dengue (DD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan oleh ”arthropod borne viruses” dengan ciri demam bifasik, mialgia atau atralgia, rash, leukopeni dan limfadenopati. Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akibat virus dengue yang berat dan sering kali fatal. 3 DBD dibedakan dari DD berdasarkan adanya peningkatan permeabilitas vaskuler dan bukan dari adanya perdarahan. Pasien dengan demam dengue (DD) dapat mengalami perdarahan berat walaupun tidak memenuhi kriteria WHO untuk DBD. 1

Sejarah infeksi dengue dan virus dengue DD klinis dilaporkan pertama kali oleh Banyamin Reesh pada bulan Agustus -Oktober 1780 (break bone fever) di Philadelphia.4,6 Pada tahun 1954, DBD pertama kali dilaporkan di Filipina yang kemudian menyebar ke negara-negara kawasan Asia Tenggara. Pada tahun 1980 an penyakit ini merambah negara-negara di Benua Amerika yang beriklim tropis dan subtropis.6

25

Di Indonesia, pertama kali dilaporkan kasus DD oleh Bylon di Batavia tahun1779.4 Kasus DBD pertama kali terdiagnosis di Surabaya pada tahun 1968. Penyakit ini terutama menyerang anak usia dibawah 15 tahun. Dalam kurun waktu 40 tahun, penyakit ini telah menyebar ke seluruh propinsi di Indonesia.6 Istilah haemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina tahun 1953 , kasusnya dilaporkan oleh Quintos dkk pada tahun 1954.4,7 Hingga tahun 1956 baru dikenal virus dengue tipe 1 dan 2.4 Virus DEN-1 pertama kali diisolasi Sabin dan Schlesinger di Honolulu tahun 1943. Pada tahun yang sama, Kimura dan Hotta berhasil mengisolasi dan mempublikasikan virus DEN-1 selama terjadi epidemi di Nagasaki.5 Virus DEN-2 berhasil diisolasi oleh sejumlah ahli di New Guinea pada tahun 1944. Virus DEN-3 dan 4 diidentifikasi oleh Hammon dkk tahun 1960

4

dan dua tahun kemudian

berhasil mengidentifikasi virus DEN- 5 dan 6.5

Etiologi Virus dengue termasuk genus Flavivirus dari keluarga flaviviridae dengan ukuran 50 nm dan mengandung RNA rantai tunggal.

8

Hingga saat ini dikenal empat serotipe yaitu DEN-

1,DEN-2,DEN-3 dan DEN-4. 1-9 Virus dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes dari subgenus Stegomya. Aedes aegypty merupakan vektor epidemik yang paling penting disamping spesies lainnya seperti Aedes albopictus, Aedes polynesiensis yang merupakan vektor sekunder dan epidemi yang ditimbulkannya tidak seberat yang diakibatkan Aedes aegypty.8

26

Gambar 2. Profil nyamuk Aedes dibandingkan nyamuk anopheles dan culex Patofisiologi Patofisiologi yang terpenting dan menentukan derajat penyakit ialah adanya perembesan plasma dan kelainan hemostasis yang akan bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit dan trombositopenia. Adanya perembesan plasma ini membedakan demam dengue dan demam berdarah dengue. 9,10 Hingga saat ini patofisiologi DD/DBD masih belum jelas.3 Beberapa teori dan hipotesis yang dikenal untuk mempelajari patofisiologi infeksi dengue ialah :

1. Teori virulensi virus

6. Teori endotoksin

2. Teori imunopatologi

7. Teori limfosit

3. Teori antigen antibodi

8. Teori trombosit endotel

4. Teori infection enchancing antibody

9. Teori apoptosis. 9

5. Teori mediator 27

Sejak tahun 1950an, dari pengamatan epidemiologis, klinis dan laboratoris muncul teori infeksi sekunder oleh virus lain berturutan, teori antigen antibodi dan aktivasi komplemen, dari sini berkembang menjadi teori infection enhancing antibody kemudian muncul peran endotoksemia dan limfosit T. 9

Gambar 2. Teori secondary heterologous infection yang pertama kali dipublikasikan oleh Suvatte,1977 dan pernah dianut untuk menjelaskan patofisiologi DD/DBD

Diantara teori-teori dan hipotesis patofisiologi infeksi dengue, teori enhancing antibody dan teori virulensi virus merupakan teori yang paling penting untuk dipahami. 10 Teori secondary heterologous infection, dimana infeksi kedua dari serotipe berbeda dapat memicu DBD berat, berdasarkan data epidemiologi dan hasil laboratorium hanya berlaku pada anak berumur diatas 1 tahun. Pada pemeriksaan uji HI, DBD berat pada anak dibawah 1 tahun ternyata merupakan infeksi primer. Gejala klinis terjadi akibat adanya Ig G anti dengue dari ibu. Dari observasi ini, diduga kuat adanya antibodi virus dengue dan sel T memori berperan penting dalam patofisiologi DBD. 10

28

Teori enhancing antibody/ the immune enhancement theory Teori ini dikembangkan Halstead tahun 1970an. Belaiau mengajukan dasar imunopatologi DBD/DSS akibat adanya antibodi non-neutralisasi heterotrpik selama perjalanan infeksi sekunder yang menyebabkan peningkatan jumlah sel mononuklear yang terinfeksi virus dengue. Berdasarkan data epuidemiologi dan studi in vitro, teorui ini saat ini dikenal sebagai ”antibody dependent enhancement” (ADE) yang dianut untuk menjelaskan patogenesis DBD/DSS. Hipotesisi ini juga mendukung bahwa pasien yang menderita infeksi sekunder dengan serotipe virus dengue heteroolog memiliki risiko lebih tinggi mengalami DBD dan DSS. 1

Menurut teori ADE ini, saat pertama digigit nyamuk Aedes aegypty, virus DEN akan masuk dalam sirkulasi dan terjadi 3 mekanisme yaitu : -

Mekanisme aferen dimana virus DEN melekat pada monosit melalui reseptor Fc dan masuk dalam monosit

-

Mekanisme eferen dimana monosit terinfeksi menyebar ke hati, limpa dan sumsum tulang (terjadi viremia).

-

Mekanisme efektor dimana monosit terinfeksi ini berinteraksi dengan berbagai sistem humoral dan memicu pengeluaran subtansi inflamasi (sistem komplemen), sitokin dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi faktor koagulasi. 10

Antibodi Ig G yang terbentuk dari infeksi dengue terdiri dari: -

Antibodi yang menghambat replikasi virus (antibodi netralisasi)

-

Antibodi yang memacu replikasi virus dalam monosit (infection enhancing antibody). 10

29

Antibodi non netralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan menyebabkan kompleks imun infeksi sekunder yang menghambat replikasi virus. Teori ini pula yang mendasari bahwa infeksi virus dengue oleh serotipe berlainan akan cenderung lebih berat. Penelitian in vitro menunjukkan jika kompleks antibodi non netralisasi dan dengue ditambahkan dalam monosit akan terjadi opsonisasi, internalisasi dan akhirnya sel terinfeksi sedangkan virus tetap hidup dan berkembang. Artinya antibodi non netralisasi mempermudah monosit terinfeksi sehingga penyakit cenderung lebih berat.10

Gambar 3. Teori secondary heterologous infection

Hipotesis ADE ini telah mengalami beberapa modifikasi yang mencakup respon imun meliputi limfosit T dan kaskade sitokin. Rothman dan Ennis (1999) menjelaskan bahwa kebocoran plasma (plasma leakage) pada infeksi sekunder dengue terjadi akibat efek sinergistik dari IFN-γ, TNF-α dan protein kompleman teraktivasi pada sel endotelial di seluruh tubuh.1 30

Hipotesis ADE dijelaskan sebagai berikut; antibodi dengue mengikat virus membentuk kompleks antibodi non netralisasi-virus dan berikatan pada reseptor Fc monosit (makrofag). Antigen virus dipresentasikan oleh sel terinfeksi ini melalui antigen MHC memicu limfosit T (CD4 dan CD 8) sehingga terjadi pelepasan sitokin (IFN-γ) yang mengaktivasi sel lain termasuk makrofag sehingga terjadi up-regulation pada reseptor Fc dan ekspresi MHC. Rangkaian reaksi ini memicu imunopatologi sehingga faktor lain seperti aktivasi komplemen, aktivasi platelet, produksi sitokin (TNFα, IL-1,IL-6) akan menyebabkan eksaserbasi kaskade inflamasi.

Gambar 4. Respon imun pad ainfeksi virus dengue terhadap pencegahan infeksid an patogenesis DBD/DSS (dikutip dari kepustakaan no. 10 )

31

Tabel 1. Peran sitokin dan mediator kimiawi dalam patogenesis DBD (dikutip dari kepustakaan no. 10 )

32

Manifestasi Klinis Pada dasarnya ada empat sindrom klinis dengue yaitu : 1. Silent dengue atau Undifferentiated fever 2. Demam dengue klasik 3. Demam berdarah Dengue ( Dengue Hemorrhagic fever) 4. Dengue Shock Syndrome (DSS). 11

Gambar 5. Siklus transmisi demam dengue/ demam berdarah dengue

Demam Dengue Demam dengue ialah demam akut selama 2-7 hari dengan dua atau lebih manifestasi ; nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan dan leukopenia.

11

Awal penyakit biasanya mendadak dengan adanya trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan ruam. 4,12 -

Demam : suhu tubuh biasanya mencapai 39 C sampai 40 C dan demam bersifat bifasik yang berlangsung sekitar 5-7 hari. 8

-

Ruam kulit : kemerahan atau bercak bercak meraj yang menyebar dapat terlihat pada wajah, leher dan dada selama separuh pertama periode demam dan kemungkinan makulopapular maupun menyerupai demam skalartina yang muncul pada hari ke 3 atau ke 4. 8 Ruam timbul pada 6-12 jam sebelum suhu naik pertama kali (hari sakit ke 3-5) dan berlangsung 3-4 hari. 12 33

Anoreksi dan obstipasi sering dilaporkan. Gejala klinis lainnya meliputi fotofoi, berkeringat, batuk, epistaksis dan disuria. Kelenjar limfa servikal dilaporkan membesar pada 67-77% kasus atau dikenal sebagai Castelani’s sign yang patognomonik. Beberapa bentuk perdarahan lain dapat menyertai.4,12

Gambar 6. Spektrum Klinis DD dan DBD

Pada pemeriksaan laboratorium selama DD akut ialah sebagai berikut -

Hitung sel darah putih biasanya normal saat permulaan demam kemudian leukopeni hingga periode demam berakhir

-

Hitung trombosit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme pembekuaan darah. Pada beberapa epidemi biasanya terjadi trombositopeni

-

Serum biokimia/enzim biasanya normal,kadar enzim hati mungkin meningkat. 8

Demam Berdarah Dengue Pada awal perjalanan penyakit, DBD menyerupai kasus DD.11 Kasus DBD ditandai 4 manifestasi klinis yaitu : -

Demam tinggi

-

Perdarahan terutama perdarahan kulit

-

Hepatomegali 34

-

Kegagalan peredaran darah (circulatory failure).4,7,8,12 Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tornikuet positif, memar dan perdarahan pada

tempat pengambilan darah vena. Petekia halus tersebar di anggota gerak, muka, aksila sering kali ditemukan pada masa dini demam. Epistaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan tidak dapat diatasi.12 Hati biasanya teraba sejak awal fase demam, bervariasi mulai dari teraba 2-4 cm dibawah tepi rusuk kanan. Pembesaran hati tidak berhubungan dengan keparahan penyakit tetapi hepatomegali sering ditemukan dalam kasus-kasus syok. Nyeri tekan hati terasa tetapi biasanya tidak ikterik.8

35

Tabel 2. Gejala klinis demam dengue dan demam berdarah dengue (Dikutip dari kepustakaan no. 11dan 12) Demam Dengue

Gejala Klinis

Demam Berdarah Dengue

++

Nyeri Kepala

+

+++

Muntah

++

+

Mual

+

++

Nyeri Otot

+

++

Ruam Kulit

+

++

Diare

+

+

Batuk

+

+

Pilek

+

++

Limfadenopati

+

+

Kejang

+

0

Kesadaran menurun

++

0

Obstipasi

+

+

Uji tornikuet positif

++

++++

Petekie

+++

0

Perdarahan saluran cerna

+

++

Hepatomegali

+++

+

Nyeri perut

+++

++

Trombositopenia

++++

0

Syok

+++

Pada pemeriksaan laboratoriun dapat ditemukan adanya trombositopenia sedang hingga berat disertai hemokonsentrasi. Perubahan patofisiologis utama menentukan tingkat keparahan DBD dan membedakannya dengan DD ialah gangguan hemostasis dan kebocoran plasma yang bermanifestasi sebagai trombositopenia dan peningkatan jumlah trombosit.8

36

Gambar 7. Kurva suhu pada demam berdarah dengue, saat suhu reda keadaan klinis pasien memburuk (syok) (dikutip dari kepustakaan no.2)

37

Dengue Shock Syndrome Pada DSS dijumpai adanya manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (