LAPORAN KASUS ANAK ASFIKSIA.docx

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK ASFIKSIA SEDANG

Pembimbing : dr. Galuh R, SpA

Disusun Oleh: Laras Shafia S

H2A008027

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS

 Nama anak

: By. Ny T

Umur

: 0 hari

Tanggal lahir

: 2 Juni 2014

Agama

: Islam

 Nama bapak

: Tn. Y

Umur

: 25 th

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMA

 Nama ibu

: Ny. T

Umur

: 26 th

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Karang Sawo RT.01 RW.02, Semarang

 No. RM

: 449815

Tanggal masuk RS : 1 Juni 2014

II.

ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara Alloanamnesis dari Ibu pada tanggal 17 Mei 2014 Jam 12.30 WIB A. Keluhan utama : Bayi lahir merintih B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien bayi Ny T, usia 0 hari masuk ruang perinatologi dengan karena saat lahir bayi tidak langsung menangis kuat. Pasien merupakan anak pertama. Bayi lahir pervaginam dengan ekstraksi vakum karena ibu tidak kuat mengejan. Dari anamnesis didapatkan usia kehamilan cukup bulan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengalami keluhan selama kehamilan. Ibu  pasien kontrol kehamilan di bidan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : 

Diabetes gestasional

: disangkal



Hipertensi kehamilan

: disangkal



Riwayat konsumsi jamu selama kehamilan : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga : 

Riwayat hipertensi : disangkal



Riwayat diabetes : disangkal

E. Data Khusus 1.

Riwayat kehamilan/Pre Natal : Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien selalu memeriksakan kehamilan dengan teratur ke bidan, ANC 4 kali, imunisasi TT 2 kali, keluhan saat hamil disangkal.

2.

Riwayat persalinan /Natal : Pasien lahir pervaginam dengan bantuan ekstraksi vakum. Tidak langsung menangis, apgar skor menit pertama 6, lima menit pertama 7, dan sepuluh menit pertama 9. Segera dilakukan resusitasi neonates. Berat badan saat lahir 3060 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 32cm, lingkar dada 31cm. Skor APGAR

1. Appearance (warna kulit) 2. Pulse (bunyi  jantung) 3. Grimance (reflek) 4. Activity (tonus otot) 5. Respirotary effort (usaha  bernafas) Total

1 menit

5 menit

10 menit

1

1

1

2

2

2

1

1

2

1

1

2

1

2

2

6

7

9

3.

Riwayat pasca persalinan / post natal : Setelah dilakukan resusitasi pasien dirawat di ruang perinatologi dan dilakukan infuse umbilikal.

4.

Riwayat imunisasi : Pasien melakukan imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu.

5.

Jenis

Jumlah

Umur

Hepatitis B

1 kali

0 bulan

Riwayat makan dan minum : Minum ASI dan susu formula, ibu pasien masih mengeluarkan ASI sedikit.

F. Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien tinggal dengan ayah, ibu, dan nenek nya. Orang tua pasien  bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS. Pendapatan keluarga terkesan cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggaltanggal 2 Juni 2014 Jam 11.00 WIB o

o

o

Keadaan umum

: Baik, bayi menangis kuat



Kesadaran

:compos mentis



Status Gizi

: perawakan tampak normal

Vital sign Tekanan darah

:-

 Nadi

: 136 x/menit isi dan tegangan cukup, irama reguler

Respiratory rate

: 36 x/menit

Suhu

: 36,9˚C axiler

Status interna Kepala

: mesocephal (35 cm), UUB sudah menutup, rambut hitam, tidak mudah dicabut, caput seksudenum (+) minimal,cephal hematom (-)

Mata

: cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (/-) , pupil bulat, central, reguler dan isokor 3 mm, reflek pupil, konjungtivitis fliktenularis (-/-) xerosis konjungtiva (-/-).

Hidung

: napas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Telinga

: serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Mulut

: lembab (-),sianosis (-), bibir kering (-),bibir sianosis (), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)

Leher

: pembesaran tiroid (-)

THORAKS Cor Inspeksi

:ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal ( ), sternal lift (-)

Perkusi Konfigurasi jantung

: Normal

Auskultasi

: Suara jantung murni: SI,SII (normal) Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo Inspeksi o

o

Statis

: Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus

costa

dalam batas normal, ICS dalam batas normal

Dinamis

: Tidak ada gerakan nafas yang tertinggal

Palpasi : Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS tidak melebar, taktil fremitus dalam batas normal Perkusi

:

o

Kanan : Sonor seluruh lapang paru.

o

Kiri : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-), Hantaran (-/-)

Abdomen Inspeksi

: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik(-)

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen

Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrium Ekstremitas Superior

Inferior

Akral dingin

(-)

(-)

Sianosis

(-)

(-)

(< 2 detik)

(< 2 detik)

Capilary refiil

o

IV.

Reflek Primiif : sucking (+), rooting (+), moro (+)

RESUME / KESIMPULAN

Pasien Laki - laki, umur 0 hari BBL : 3060 gram, PB : 50 cm, Lahir spontan dengan bantuan Vacum ekstrasi atas indikasi partus macet. Dari anamnesis didapatkan usia kehamilan cukup bulan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengalami keluhan selama kehamilan. Bayi lahir dengan Asfiksia sedang, Tidak langsung menangis, apgar skor menit pertama 6, lima menit pertama 7, dan sepuluh menit pertama 9. Segera dilakukan resusitasi neonates dan infus umbilical. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan Nadi 136 x/ menit isi dan tegangan cukup , RR 36x/ menit, Suhu

:36,9ºC

(axiler),

nyeri

tekan

abdomen

regio

epigastrium.

V.

DAFTAR MASALAH Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

2. KU :Tidak langsung menangis 1. Lahir pervaginam dengzn Vakum ektrasi et causa partus macet

3. Apgar skor menit pertama 6, lima menit pertama 7, dan

sepuluh menit pertama 9. Segera dilakukan resusitasi neonates. 4. Berat badan saat lahir 3060 gram 5.  panjang badan 50 cm. Pemeriksaan penunjang -

VI.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

VII.

DIAGNOSA 

Diagnosis klinis

: Asfiksia sedang Teratasi



Diagnosis petumbuhan

: Perawakan normal



Diagnosis perkembangan

: Perkembangan sesuai umur



Diagnosisi imunisasi

: Imunisasi dasar sesuai umur,



Diagnosis sosial

: Ekonomi cukup

VIII. ASSESMENT (DIAGNOSIS KERJA)

 NO 1.

IX.

Masalah Aktif Asfiksia Sedang Teratasi

Masalah Pasif Lahir dengan ekstraksi vakum

INNISIAL PLAN

1. Dx Kerja : Asfiksia Sedang Teratasi 2. Dx a. S :  b. O : 3. Tx a. Resusitasi neonatus  b. O2 2l/menit c. Infuse umbilical D10% 12 tetes/menit d. Inj. Amoxicillin 2x150 mg e. Injeksi vit K 1x 1 amp f. Rawat ruang perinatologi

4. Mx

:

Monitoring tanda vital.

5. Ex

X.

:



Penjelasan tentang penyakit kepada keluarga pasien



Mengedukasi keluarga.



Tetap memberikan ASI.



Jika ada tanda-tanda syok sesak, segera lapor petugas.

PROGNOSIS :

a.

Ad Sanam

: Dubia Ad Bonam

 b.

Ad Vitam

: Dubia Ad Bonam

c.

Ad Fungsionam

: Dubia Ad Bonam

FOLLOW UP

Tanggal 2/6/2014 Jam 01.30

Catatan S : bayi laki laki, merintih, lahir dengan ekstraksi vakum atas indikasi partus macet, BBL 3060gr, PB 50 cm, AS: 6-7-9. O: KU baik, caput seksudenum (+) minimal, cephal hematom (-) A: Asfiksi sedang teratasi

Terapi a. O2 2l/menit  b. Infuse umbilical D10% 12 tetes/menit c. Inj. Amoxicillin 2x150 mg d. Injeksi vit K 1x 1 amp e. Rawat ruang  perinatologi

2/6/2014 Jam 07.00

S: tidak ada keluhan, bayi menangis kuat, O: KU : Baik, gerak aktif T : 370C, HR : 136 x/mnt, RR : 36 x/mnt, caput seksudenum (+) minimal, Cephal hematom (-). Thorax : cor/pulmo : Dalam batas normal Abdomen : lien/hepar : dalam batas normal Ekstermitas : sianosis -/-, akral dingin /-

Terapi lanjut

3/6/2014

S: tidak ada keluhan, bayi menangis Pasien kuat,  pulang O: KU : Baik, gerak aktif T : 370C, HR : 136 x/mnt, RR : 39 x/mnt, caput seksudenum (-) Cephal hematom (-). Thorax : cor/pulmo : Dalam batas normal Abdomen : lien/hepar : dalam batas normal Ekstermitas : sianosis -/-, akral dingin /-

diperbolehkan