Laporan Kasus Akne Vulgaris

BAB I PENDAHULUAN

Akne vulgaris adalah penyakit radang menahun folikel pilosebasea dengan gejala klinik : komedo, papul, pustul, kista dan nodus dengan tempat predileksi di muka, bahu, leher, dada, punggung bagian atas dan lengan atas. Banyak penelitian yang dilakukan untuk menyingkap tabir etiologi, patogenesis dan terapi akne vulgaris.1 Akne vulgaris menjadi masalah pada hampir semua remaja. Akne minor adalah suatu bentuk akne yang ringan, dan dialami oleh 85% para remaja. Gangguan ini masih dapat dianggap sebagai proses fisiologik. Lima belas persen remaja menderita akne major, yang cukup hebat sehingga mendorong mereka untuk berobat ke dokter.1,2 Biasanya akne vulgaris mulai timbul pada masa pubertas. Pada wanita, insidens terbanyak terdapat pada usia 14-17 tahun, sedangkan pada laki-laki 16-19 tahun. Pada waktu pubertas terdapat kenaikan dari hormon androgen yang beredar dalam darah yang dapat menyebabkan hiperplasia dan hipertrofi dari glandula sebasea. Glandula sebasea atau kelenjar palit terdapat di seluruh permukaan kulit manusia, kecuali di telapak tangan dan kaki. Kelenjar palit atau glandula sebasea ini disebut juga kelenjar holokrin. Glandula sebasea ini biasanya terdapat disamping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum yang dihasilkan oleh kelenjar palit atau glandula sebasea merupakan faktor penting untuk terjadinya akne vulgaris. Pada anak-anak jumlah kelenjar palit sedikit sedangkan pada pubertas kelenjar palit menjadi lebih besar dan banyak serta berfungsi secara aktif oleh karena adanya hormon androgen.1 Akne vulgaris dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Penyebab yang pasti belum diketahui secara pasti. Terdapat beberapa faktor yang diduga dapat menyebabkan antara lain; genetik, endokrin (androgen, pituitary sebotropic factor, dsb), faktor makanan, keaktifan dari kelenjar sebasea, faktro psikis, pemgaruh musim, infeksi bakteri (Propionibacterium aknes), kosmetika dan bahan kimia lainya.3

1

Beberapa penelitian mengajukan klasifikasi dan gradasi yang berbeda, oleh karenanya hasil terapi satu peneliti dengan peneliti lainnya tidak dapat dibandingkan.3,4 Diagnosis akne vulgaris dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan tes laboratorium.2

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Definisi Akne vulgaris adalah peradangan kronik folikel pilosebasea yang ditandai dengan adanya komedo, papul, pustul dan kista. Predileksi akne vulgaris pada daerah-daerah wajah, bahu bagian atas, dada dan punggung.1

2.2

Etiopatogenesis Akne vulgaris dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Penyebab yang pasti belum diketahui secara jelas, namun terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan, antara lain : genetik, endokrin (androgen, pituitary sebotropic factor, dsb), faktor makanan, keaktifan dari kelenjar sebasea, faktor psikis, musim, infeksi bakteri (Propionibacterium aknes), kosmetika, dan bahan kimia lainnya.3 1. Sebum Sebum merupakan faktor utama penyebab timbulnya akne. Pada akne terjadi peningkatan sebum. Sebum yang meningkat tidak hanya terjadi pada akne, tetapi dapat juga pada penyakit parkinson dan akromegali.3 2. Bakteri Mikroba

yang

terlibat

adalah Propionibacterium aknes,

pada

terbentuknya

akne

Stafilococcus epidermidis, dan

Pityrosporum ovale. Dari ketiga mikroba ini yang terpenting yakni Propionibacterium aknes. Bakteri ini merupakan bakteri komensal pada kulit. Pada keadaan patologik, bakteri ini membentuk koloni pada duktus pilosebasea yang menstimulasi trigliserida untuk melepas asam lemak bebas, memproduksi substansi kemotaktik pada sel-sel inflamasi, dan menginduksi duktus epitel untuk mensekresi sitokin pro-inflamasi.3

3

3. Herediter Faktor herediter yang sangat berpengaruh pada besar dan aktivitas kelenjar palit (glandula sebasea). Apabila kedua orang tua mempunyai parut bekas akne, kemungkinan besar anaknya akan menderita akne.3 4. Hormon Hormon androgen berasal dari testis, ovarium, dan kelenjar adrenal. Hormon ini menyebabkan kelenjar sebasea bertambah besar dan produksi sebum meningkat pada remaja laki-laki dan perempuan.1 Hormon androgen merupakan stimulus utama pada sekresi sebum oleh kelenjar sebasea. Pada penderita akne, kelenjar sebasea berespon sangat cepat pada peningkatan kadar hormon ini di atas normal. Hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan aktivitas 5αreductase yang lebih tinggi pada kelenjar sebasea dibanding kelenjar lain dalam tubuh.3 5. Diet Pada beberapa pasien, akne dapat diperburuk oleh beberapa jenis makanan, seperti coklat, kacang, kopi, dan minuman ringan.1 6. Iklim Di daerah yang mempunyai empat musim, biasanya akne bertambah hebat pada musim dingin, dan dapat pula meningkat oleh paparan cahaya matahari langsung.1 7. Faktor iatrogenik Kortikosteroid baik topikal maupun sistemik dapat meningkatkan keratinisasi

duktus

polisebasea.

Androgen,

gonadotropin,

dan

kortikotropin dapat menginduksi akne pada dewasa muda. Kontrasepsi oral dapat pula menginduksi terjadinya akne.1 Patogenesis akne vulgaris sangat kompleks, dipengaruhi banyak faktor dan kadang-kadang masih kontroversial. Ada empat hal penting yang 4

berhubungan dengan terjadinya akne, yakni peningkatan sekresi sebum, adanya keratinisasi folikel, bakteri, dan peradangan (inflamasi).2 1. Peningkatan sekresi sebum Faktor pertama yang berperan dalam patogenesis akne ialah peningkatan produksi sebum oleh glandula sebacea. Pasien dengan akne akan memproduksi lebih banyak sebum dibanding yang tidak terkena akne meskipun kualitas sebum pada kedua kelompok tersebut adalah sama. Salah satu komponen dari sebum yaitu trigliserida mungkin berperan dalam patogenesis akne. Trigliserida dipecah menjadi asam lemak bebas oleh P.aknes, flora normal yang terdapat pada unit pilosebacea. Asam lemak bebas ini kemudian menyebabkan kolonisasi P.aknes, mendorong terjadinya inflamasi dan dapat menjadi komedogenik.1,2 Hormon androgen juga mempengaruhi produksi sebum. Serupa dengan aktifitasnya pada

keratinosit infundibuler follikular, hormon androgen

berikatan dan mempengaruhi aktifitas sebosit. Orang-orang dengan akne memiliki kadar serum androgen yang lebih tinggi dibanding dengan orang yang tidak terkena akne. 5α-reduktase, enzim yang bertanggung jawab untuk mengubah testosteron menjadi DHT poten memiliki aktifitas yang meningkat pada bagian tubuh yang menjadi predileksi timbulnya akne yaitu pada wajah, dada, dan punggung.1,2 Peranan estrogen dalam produksi sebum belum diketahui secara pasti. Dosis estrogen yang diperlukan untuk menurunkan produksi sebum jauh lebih besar jika dibandingkan dengan dosis yang diperlukan untuk menghambat ovulasi. Mekanisme dimana estrogen mungkin berperan ialah dengan secara langsung melawan efek androgen dalam glandula sebacea, menghambat produksi androgen dalam jaringan gonad melalui umpan balik negatif pelepasan hormon gonadotropin, dan meregulasi gen yang yang menekan pertumbuhan glandula sebacea atau produksi lipid.2

5

P a

b

c

d

Gambar. 1. Patogenesis Akne: a) Hiperkeratosis primer b) Komedo c) Inflamasi papul (pustul) d) Nodul (Diambil dari kepustakaan 2 )

2. Keratinisasi folikel Hiperproliferasi epidermis follikular menyebabkan pembentukan lesi primer akne yaitu mikrokomedo. Epitel folikel rambut paling atas, yaitu infundibulum menjadi hiperkeratosis dengan meningkatnya kohesi dari keratinosit. Kelebihan sel dan kekuatan kohesinya menyebabkan pembentukan plug pada ostium follikular. Plug ini kemudian menyebabkan konsentrasi keratin, sebum, dan bakteri terakumulasi di dalam folikel. Hal tersebut kemudian menyebabkan pelebaran folikel rambut bagian atas, yang kemudian membentuk mikrokomedo. Stimulus terhadap proliferasi keratinosit dan peningkatan daya adhesi masih belum diketahui. Namun terdapat beberapa faktor yang diduga menyebabkan hiperproliferasi keratinosit yaitu stimulasi androgen, penurunan asam linoleat, dan peningkatan aktifitas interleukin (IL)1α.2 Hormon androgen dapat berperan dalam keratinosit follikular untuk menyebabkan hiperproliferasi. Dihidrotestosteron (DHT) merupakan androgen yang poten yang memegang peranan terhadap timbulnya akne. 17βhidroksisteroid dehidrogenase dan 5α-reduktase merupakan enzim yang berperan untuk mengubah dehidroepiandrosteron (DHEAS) menjadi DHT. Jika dibandingkan dengan keratinosit epidermal, keratinosit follikular menunjukkan peningkatan aktifitas 17β-hidroksisteroid dehidrogenase dan 5αreduktase yang pada akhirnya meningkatkan produksi DHT. DHT dapat menstimulasi proliferasi keratinosit follikular. Hal lain yang mendukung

6

peranan androgen dalam patogenesis akne ialah bahwa pada orang dengan insensitivitas androgen komplet tidak terkena akne.1,2 Proliferasi keratinosit follikular juga diatur dengan adanya asam linoleic. Asam linoleic merupakan asam lemak esensial pada kulit yang akan menurun pada orang-orang yang terkena akne. Kuantitas asam linolic akan kembali normal setelah penanganan dengan isotretinoin. Kadar asam linoleic yang tidak normal dapat menyebabkan hiperproliferasi keratinosit follikular dan memproduksi sitokin proinflamasi. Terdapat asumsi bahwa asam linoleic diproduksi dengan kuantitas yang tetap tetapi akan mengalami dilusi seiring dengan meningkatnya produksi sebum.2 IL-1 juga memiliki peranan dalam hiperproliferasi keratinosit. Keratinosit follikular pada manusia menunjukkan adanya hiperproliferasi dan pembentukan mikrokomedoe ketika diberika IL-1. Antagonis reseptor IL-1 dapat menghambat pembentukan mikrokome.2 3. Bakteri Faktor ketiga yakni bakteri. Propionibacterium aknes juga memiliki peranan aktif dalam proses inflamasi yang terjadi. P.aknes merupakan bakteri gram-positif, anaerobik, dan mikroaerobik yang terdapat pada folikel sebacea. Remaja dengan akne memiliki konsentrasi P.aknes yang lebih tinggi dibanding orang yang normal. Bagaimanapun tidak terdapat korelasi antara jumlah P.aknes yang terdapat pada glandula sebacea dan beratnya penyakit yang diderita.2 Dinding sel P.aknes mengandung antigen yang karbohidrat yang menstimulasi perkembangan antibodi. Pasien dengna akne yang paling berat memiliki titer antibodi yang paling tinggi pula. Antibodi propionibacterium meningkatkan respon inflamasi dengan mengaktifkan komplemen, yang pada akhirnya mengawali kaskade proses pro-inflamasi. P.aknes juga memfalisitasi inflamasi dengan merangsang reaksi hipersensitifitas tipe lambat dengna memproduksi lipase, protease, hyaluronidase, dan faktor kemotaktik. Disamping itu, P.aknes tampak menstimulasi regulasi sitokin dengan berikatan dengan Toll-like receptor 2 pada monosit dan sel polimorfonuklear yang mengelilingi folikel sebacea. Setelah berikatan dengan Toll-like receptor 2, sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-8, IL-12, dan TNF-α dilepaskan.2 7

4. Inflamasi Pada

awalnya

telah

diduga

bahwa inflamasi

mengikuti

proses

pembentukan komedo, namun terdapat bukti baru bahwa inflamasi dermal sesungguhnya mendahului pembentukan komedo. Biopsi yang diambil pada kulit yang tidak memiliki komedo dan cenderung menjadi akne menunjukkan peningkatan inflamasi dermal dibandingkan dengan kulit normal. Biopsi kulit dari komedo yang baru terbentuk menunjukkan aktifitas inflamasi yang jauh lebih hebat.1,2 Mikrokomedo akan meluas menjadi keratin, sebum, dan bakteri yang lebih terkonsentrasi. Walaupun perluasan ini akan menyebabkan distensi yang mengakibatkan ruptur dinding follikular. Ekstrusi dari keratin, sebum, dan bakteri ke dalam dermis mengakibatkan respon inflamasi yang cepat. Tipe sel yang dominan pada 24 jam pertama ruptur komedo adalah limfosit. CD4 + limfosit ditemukan di sekitar unit pilosebacea dimana sel CD8+ ditemukan pada daerah perivaskuler. Satu sampai dua hari setelah ruptur komedo, neutrofil menjadi sel yang predominan yang mengelilingi mikorkomedo.2 Keempat elemen dari patogenesis akne yaitu hiperprofliferasi keratinosit follikular, seboroik, inflamasi, dan P.aknes merupakan langkah-langkah yang saling berkaitan dalam pembentukan akne.1,2

2.3

Gejala Klinis Akne vulgaris merupakan penyakit inflamasi kronik dari folikel pilosebacea yang memiliki karakteristik komedo, papul, pustul, dan nodul. Komedo merupakan lesi primer dari akne. Hal tersebut dapat dilihat sebagai papul yang datar atau sedikit meninggi dengan pembukaan sentral yang melebar berisi keratin hitam ( komedo terbuka ). Komedo tertutup biasanya berupa papul kekuningan berukuran 1 mm yang membutuhkan peregangan pada kulit untuk dapat terlihat. Makrokomedo, yang jarang terjadi, dapat mencapai ukuran 3-4 mm. Papul dan pustul biasanya berukuran 1-5 mm dan disebabkan oleh inflamasi, oleh sebab itu pasti terdapat eritema dan edema. Bentuk tersebut dapat membesar dan membentuk nodul dan bergabung membentuk plak yang terindurasi mengandung traktus sinus dan cairan apakan itu serosaginosa atau pus kekuningan.7,8,9

8

Pasien secara umum akan memiliki lesi yang bervariasi. Pada pasien dengan kulit yang lebih terang, lesi biasanya pecah dengan makula kemerahan sampai keunguan yang memiliki umur yang lebih pendek. Pada pasien dengan warna kulit yang lebih gelap, makula hiperpigmentasi akan terlihat dan bertahan sampai beberapa bulan. Skar dari akne memiliki penampakan yang heterogen. Morofologi yang dibentuk termasuk skar yang dalam, narrow ice-pick yang terlihat kebanyakan pada dahi dan pipi, lesi canyon-type atrophic pada wajah, skar papular putih kekuningan pada badan dan dagu, skar tipe anetoderma pada badan, serta skar hipertrofik dan keloidal yang meninggi pada badan dan leher.7 Predileksi akne umunya pada wajah, leher, badan bagian atas, dan lengan atas. Pada wajah hal tersebut paling sering terjadi pada pipi, dan sebagian kecil pada hidung, dahi, dan dagu. Telinga dapat terlibat, dengan komedo yang besar pada concha, kista pada lobus, dan kadang-kadang komedo dan kista pre dan retroaurikuler. Pada leher khususnya pada daerah nuchae, lesi kistik yang besar dapat mendominasi.7 Akne umumnya muncul pada saat pubertas dan seringkali merupakan tanda awal dari produksi hormon seks yang meningkat. Ketika akne muncul pada usia 8-12 tahun, yang tampak biasanya berupak komedo yang utamanya muncul pada dahi dan pipi. Hal tersebut dapat tetap menjadi ringan dalam ekspresinya dengan papul inflamasi yang kadang-kadang terjadi. Bagaiman pun, sebagaimana kadar hormon meningkat pada usia-usia pertengahan remaja, pustul dan nodul inflamasi yang lebih berat dapat terjadi yang dapat menyebar pada tempat lainnya. Laki-laki muda cenderung memiliki kompleks yang lebih berminyak dan penyebaran penyakit yang lebih berat dibanding perempuan usia muda. Perempuan dapat mengalami perjalanan penyakit yang berat dari lesi papulopustular seminggu sebelum mensturasi. Akne juga dapat muncul pada perempuan usia 20-35 tahun yang belum mendapatkan akne pada saat remaja. Akne ini kebanyakan bermanifestasi sebagai papul, pustul, dan nodul dalam persisten yang nyeri pada daerah dagu dan leher bagian atas.7 2.4

Klasifikasi Tidak terdapat sistem grading yang seragam dan terstandarisasi untuk beratnya akne yang diderita. Akne pada umumnya diklasifikasikan berdasarkan tipe (

komedoal/papular,

pustular/noduokisitk)

dan/atau

beratnya

penyakit 9

( ringan/sedang/sedang-berat/ berat). Lesi kulit dapat digambarkan sebagai inflamasi dan non-inflamasi.4 1. Klasifikasi sederhana Akne ringan ( Mild akne ) : Komedo merupakan lesi utama. Papul dan pusutl mungkin ada tetapi memiliki ukuran yang kecil serta jumlah yang sedikit ( umumnya < 10 ).4 Akne sedang (Moderate akne ): Jumlah papul dan pustul yang cukup banyak (10-40). Jumlah komedo yang cukup banyak (10-40) juga ada. Kadang-kadang disertai penyakit yang ringan pada badan.4 Akne sedang berat (Moderately severe akne ): Jumlah papul dan pustul yang sangat banyak

( 40-100), biasanya dengan banyak komedo (40-100)

dan kadang-kadang terdapat lesi nodular dalam yang besar dan terinflamasi ( mencapai 5 ). Area yang luas biasanya melibatkan wajah, dada, dan punggung.4 Akne sangat berat (Very severe akne ) : Akne nodulokistik dan akne konglobata dengan lesi yang parah; banyak lesi nodular/pustular yan besar dan nyeri bersama dengan banyak komdeon, papul, pustul, dan komedo yang lebih kecil.4 2.

FDA global grade Grade 0 : Kulit yang bersih tanpa lesi inflamasi atau non-inflamasi Grade 1 : Hampir bersih dengan lesi inflamasi atau non-inflamasi Grade 2 : Ringan, grade 1 ditambah dengan beberapa lesi non-inflamasi dengan sangat sedikit lesi inflamasi yang ada ( papul/pustul, tidak ada lesi nodular ) Grade 3 :Sedang, grade 2 ditambah dengan banyak lesi non-inflamasi dan mungkin terdapat beberapa lesi inflamasi, tetapi tidak lebih dari satu lesi nodular Grade 4 : Berat, grade 3 ditambah dengan banyak lesi non-inflamasi dan inflamasi, dengna sedikit lesi nodular.4

10

Gambar.2 Akne vulgaris grade 1

Gambar.4 Akne vulgaris grade 3

2.5

Gambar.3 Akne vulgaris grade 2

Gambar.5 Akne konglobata

Diagnnosis Diagnosis akne vulgaris dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, dan tes laboratorium. 1,2,4 Berdasarkan anamnesis, akne vulgaris biasanya terjadi pada saat pubertas, tetapi gejala klinis yang muncul sangatlah bervariasi. Perempuan mungkin memperhatikan bentuk yang berfluktuasi berdasarkan siklus mensturasinya. Akne fulminan merupakan subtipe akne yang jarang dan terjadi pada berbagai manifestasi sistemik, termasuk demam, arthralgia, myalgia, hepatosplenomegaly, dan lesi tulang osteolitik.4 11

Pada pemeriksaan fisis akne non-inflamasi tampak sebagai komedo terbuka dan tertutup. Lesi inflamasi dimulai dengan adanya mikrokomedo tetapi dapat berkembang menjadi papul, pustul, nodul, atau kista. Kedua tipe lesi ditemukan pada area dengan glandula sebacea yang banyak.4 Tes fungsi endokrin rutin tidak diindikasikan pada sebagian besar pasien dengan akne. Pada pasien dengan akne dan terdapat bukti hiperandrogenisme, evaluasi hormonal untuk testeteron bebas, dehidroepiandrostenedion sulfat (DHEAS), lutenizing hormone (LH), FSH dapat dilakukan. Tes mikrobiologi rutin tidak perlu pada evaluasi dan dan penanganan pasien dengan akne. Jika lesi terpusat pada peri oral dan area nasal dan tidak responsif terhadap penanganan akne konvensional, tes kultur dan sensitivitas bakteri untuk mengevaluasi follikulitis gram-negatif dapat dilakukan.4 2.6

Diagnosis Banding Meskipun terdapat satu jenis lesi yang dominan, akne vulgaris didiagnosis dengan adanya beberapa variasi dari lesi akne (komedo, pustul, papul, dan nodul) yang erdapat pada wajah, punggung, dan dada. Diagnosis banding akne vulgaris antara lain erupsi akneiformis, rosasea, dan dermatitis perioral.2,8 1. Erupsi akneiformis Erupsi akneiformis merupakan akne yang disebabkan oleh induksi obat, seperti kortikosteroid, Isoniazid, barbiturat, bromida, iodida, difenilhidantoin, dan ACTH. Klinis erupsi berupa papul, pustul monomorf di berbagai tempat tanpa komedo, timbul mendadak tanpa disertai demam.8 2. Rosasea Rosasea adalah penyakit kronik yang etiologinya belum diketahui secara pasti, dengan karakteristik adanya eritema pada sentral wajah dan leher. Penyakit ini terdiri atas dua komponen klinik, yakni perubahan vaskuler yang terdiri atas eritema intermiten dan persisten serta erupsi akneiform yang terdiri atas papul, pustul, kista, dan hiperplasia sebasea. Pada rosasea tidak terdapat hubungan antara eksresi sebum dengan beratnya gejala rosasea.2,8,10 3. Dermatitis perioral

12

Perioral dermatitis adalah penyakit kulit dengan karakteristik papul dan pustul kecil yang terdistribusi pada daerah perioral, dengan predominan di sekitar mulut. Dermatitis perioral biasanya pada wanita muda, sering ditemukan di sekitar mulut, namun dapat pula di sekitar hidung dan mata. Etiologinya belum diketahui secara pasti, namun diduga penyebabnya oleh karena: candida, iritasi pasta gigi berflouride, dan kontrasepsi oral.2,8,10 Dermatitis perioral erpsi simetris yang terbatas pada area hidung, mult, dan dagu, yang terdiri atas mikropapul, mikrovesikel, atau papulopustulosa dengan diameter kurang dari 2 mm. Penyebab pasti belum diketahui, namun terdapat beberapa faktor yang mungkin menjadi penyebab antara lain faktor hormonal, emosional, sensitif terhadap kosmetik, pasta gigi berfluoride, agen infektif, dan kortikosteroid topikal.12 2.7

Penatalaksanaan Terapi akne vulgaris terdiri atas terapi sistemik, topikal, fisik, operasi dan diet.2,5,6 1. Terapi Sistemik a. Antibiotik oral Antibiotik oral diindikasikan untuk pasien dengan akne yang mansih

meradang.

Antibiotik

yang

diberikan

adalah

Tetrasiklin

(tetrasiklin, doksisiklin,minosiklin) eritromisin, kotrimoksasole, dan klindamisin. Antibiotik ini mengurangi peradangan akne dengan menghambat pertumbuhan dari P.Aknes.2,5,13 Tetrasiklin generasi pertama (tetrasiklin, oksitetrasiklin, tetrasiklin klorida) merupakan obat yang sering digunakan unutk akne.Obat ini digunakan sebagai terapi lini pertama karena manfaat dan harganya yang murah, walaupun angka kejadian resistensinya cukup tinggi. Dalam 6 minggu pengobatan menurunkan reaksi peradangan 50% dan biasa diberikan dalam dosis 1 gram/hari (500mg diberikan dalam 2 kali), setelah beberapa bulan dapat diturunkan 500 mg/hari. Karena absorbsinya dihambat oleh makanan, maka obat ini diberika 1 jam sebelum makan dengan air untuk absorbs yang optimal. 2,5,13 13

Alternatif lain, tetrasiklin generasi kedua (doksisiklin) diberikan 100mg-200mg/ hari dan 50 mg/hari sebagai maintainance dose, (minosiklin) biasanya diberikan 100mg/hari. Golongan obat ini lebih mahal akan tetapi larut lemak dan diabsorbsi lebih baik di saluran pencernaan. 2,5,13 Eritromisin 1g/hari dapat diberikan sebagai regimen alternative. Obat ini sama efektifnya dengan tetrasiklin, tapi menimbulkan resistensi yang tinggi terhadap P.aknes dan sering dikaitkan dengan kegagalan terapi. 2,5,13 Klindamisin merupakan jenis obta yang sangat efektif, akan tetapi tidak baik digunakan untuk jangka panjang karena dapat menimbulkan perimembranous colitis. Kotrimoksasole (sulfometoksasol/trimetoprim, 160/800mg, dua kali sehari) direkomendasikan untuk pasien dengan inadequate respon dengan antibiotik yang lain dan untuk pasien dengan gram negative folikulitis. 2,5,13

b. Isotretionoin oral Isotretinoin oral merupakan obat sebosupressive paling efektif dan diberikan untuk akne yang berat. Seperti retinoid lainnya, isotretinoin mngurangi komedogenesis, mengecilkan ukuran glandula sabaseus hingga 90% dengan menurunkan proliferasi dari basal sebocyte, menekan produksi sebum invivo dan menghambat diferensiasi termina sebocyte. Walaupun tidak berefek langsung terhadap P.aknes, ini menghambat efek dari

produksi

sebum

dan

menurunkan

jumlah

P.Aknes

yang

mengakibatkan inflamasi. 2,13 Masih

terjadi

(1gram/kgBB/hari

atau

perdebatan

untuk

50mg/kgBB/hari),

dosis walaupun

pemeberian hasil

yang

ditunjukkan kedua dosis untuk pengobatan jangka panjang adalah sama, tapi angka kejadian kambuh dan memerlukan pengobatan ulang sering didapatkan pada dosis rendah yang diberikan untuk akn yang berat. 2,6 14

Terapi awal yang diberikan 1gram/kgBB/hari untuk 3 bulan pertama, dan diturunkan 0.5mg/kgBB/hari, jika memungkinkan dapat diberikan 0.2 untuk 3-9 bulan tambahan untuk mngoptimalkan hasil terapi. 2,13

Hasil terapi dari isotretinoin menunjukkan perbaikan yang lebih cepat untuk lesi inflamasi dibandingkan dnegan komedo.Pustule menghilang lebih cepat daripada papul atau nodul, dan lesi yang berlokasi di wajah, lengan atas, dan kaki daripada di punggung dan badan.2,5

c. Hormonal Terapi hormonal diindikasikan pada wanita yang tidak mempunyai respon terhadap terapi konvensional. Mekanisme kerja obat-obat hormonal ini

secara

sistemik

mengurangi

kadar

testosteron

dan

dehidroepiandrosterone, yang pada akhirnya dapat mengurangi produksi sebum dan mengurangi terbentuknya komedo. Ada tiga jenis terapi hormonal yang tersedia, yaitu: estrogen dengan prednisolon, estrogen dengan cyproterone acetate(Diane, Dianette) dan spironolakton. Terapi hormonal harus diberikan selama 6-12 bulan dan penderita harus melanjutkan terapi topikal. Seperti halnya antibiotik, tingkat respon obatobat hormonal juga lambat, dalam bulan pertama terapi tidak didapatkan perubahan dan perubahan kadang-kadang baru dapat terlihat pada bulan ke enam pemakaian. Terapi setelah itu akan terlihat perubahan yang nyata. Perubahan yang dihasilkan pada penggunaan diane hampir mirip dengan tetrasiklin

1

g/hari.

Diane

merupakan

kombinasi

antara

50

µg

ethinylestradiol dan 2 mg cyproterone acetate. Pada wanita usia tua (> 30 tahun) dengan kontraindikasi relatif terhadap pil kontrasepsi yang mengandung estrogen, salah satu terapi pilihan adalah dengan penggunaan spironolakton. Dosis efektif yang diberikan antara 100-200 mg. 2,5 Anti androgen hormone dapat diberikan pada pasien perempuan dengan target pilosabaseus unit dan menghambat produksi serum 12.5-65%. Jika keputusan untuk hormonal terapi telah dibuat, ada berbagi macam 15

pilihan disekitar androgen reseptor blocker dan inhibitors of androgen synthesis pada ovarium dan glandula adrenal.2

2. Topikal Penggunaan obat-obatan sebagai terapi topikal merupakan satu cara yang banyak dipilih dalam mengatasi penyakit akne vulgaris. Tujuan diberikan terapi ini adalah untuk mengurangi jumlah akne yang telah ada, mencegah terbentuknya spot yang baru dan mencegah terbentuknya scar (bekas jerawat). Terapi topikal diberikan untuk beberapa bulan atau tahun, tergantung dari tingkat keparahan akne. Obatobatan topikal tidak hanya dioleskan pada daerah yang terkena jerawat, tetapi juga pada daerah disekitarnya.8,13 Ada berbagai macam obat-obatan yang dipakai secara topikal, yaitu: a. Retinoid topical. Mekanisme kerja dari retinoid topical: -

Mengeluarkan komedo yang telah matur.

-

Menghambat pembentukan dan jumlah dari mikrokomedo.

-

Menghambat reaksi inflamasi.

-

Menekan perkembangan mikrokomedo baru yang penting untuk maintenance terapi.13

b. Tretinoin Tretinoin merupakan retinoid pertama yang diperkenalkan oleh Stuttgen dan Beer.Mengurangi komedo secara signifikan dan juga lesi peradangan akne.Hal ini ditunjukkan pada percobaan untuk 12 minggu menurunkan 32-81% untuk non-inflamnatory lesi dan 17-71% untuk inflammatory lesi. Tretinoin tersedian dalam galanic formulation: cream 0.025%, 0.1%, gel 0.01%, 0.025%) dan dalam solution (0.05%). Formula topical gel ini mengandung polyoprepolymer-2, tretinoin prenetration.11,13 16

c. Isotretinoin Isotretinoin tersedia dalam sediaan gel, mempunyai efikasi yang sama dengan tretinoin, mereduksi komedo antara 48-78% dan inflammatory lesi antar 24 dan 55% setelah 12 minggu pengobatan.13

d. Adapalene Adapalene adalah generasi ketiga dari retinoid tersedia dalam gel, cream, atau solution dalam konsentrasi 0.1%.dalam survey yang melibatkan 1000 pasienditunjukkan bahwa adapalen 0.1% gel mempunya efikasi yang sama dengan tretinoin 0.025%. 13

e. Tazarotene Disamping untuk psoriasis, tazarotene juga digunakan sebagai terapi untuk akne, di US 0.5 dan 0.1% gel atau cream. 13

f. Antibiotik Topikal Keguanaan paling penting dan mendasar dari antibiotik topical adalah rendah iritasi, tapi kerugiannya adalah menambah obat-obat yang resisten terhadap P.aknes dan S. Aureus.Untuk mengatasi masalah ini, klindamisin dan eritromisin ditingkatkan konsentrasinya dari 1 menjadi 4% dan formulasi baru dengan zinc atau kombinasi produk denganBPOs atau retinoid. 2,5,13 Antibiotika topikal banyak digunakan sebagai terapi akne. Mekanisme kerja antibiotik topikal yang utama adalah sebagai antimikroba. Hal ini telah terbukti pada efek klindamisin 1% dalam mengurangi jumlah P.aknes baik dipermukaan atau dalam saluran kelenjar sebasea.Lebih efektif diberikan pada pustul dan lesi papulopustular yang kecil. Eritromisin 3% dengan kombinasi 17

benzoil peroksida 5% tersedia dalam bentuk gel. Thomas dkk melakukan penelitian dengan membandingkan eritromisin 1,5% dengan klindamisin 1% mendapatkan hasil yang sama-sama efektif, duapertiga pasien mendapatkan respon yang sangat baik dalam waktu 12 minggu, tetapi penggunaan eritromisin secara tunggal tidak direkomendasikan karena dapat menyebabkan resistensi. Penggunaan eritromisin kombinasi dengan benzoil peroksida lebih direkomendasikan. 2,5,13 Keefektifan antibiotik topikal pada akne terbatas karena mekanisme kerja dalam mengeliminasi bakteri membutuhkan jangka waktu yang panjang. Bakteri dapat timbul di mana-mana dan tidak secara langsung menyebabkan akne. Pada keadaan di mana kelenjar sebasea memproduksi sebum berlebihan, pori-pori kulit juga akan lebih mudah terbuka sehingga banyak bakteri yang akan masuk dan berkembang. Adanya sel kulit mati juga bisa memperburuk keadaan. Bila kelenjar sebasea tidak memproduksi sebum berlebihan, maka bakteri tidak mudah masuk ke dalam kulit. Dengan kata lain, jumlah produksi sebum menjadi masalah utama dalam akne. Antibiotik topikal kerjanya terbatas, karena tidak mengatasi masalah dalam jumlah produksi sebum. 2,5,13

g. Asam Salisilat Asam salisilat efek utamanya adalah keratolitik, meningkatkan konsentrasi dari substansi lain, selain itu juga mempunyai efek bakteriostatik dan bakteriosidal. 2,5,13

h. Anti-androgen Sejak diketahui bahwa akne merupakan salah satu penyakit yang berhubungan dengan aktivitas hormon androgen, beberapa dermatologis dan industri farmakologi mengembangkan anti androgen topikal sebagai salah satu terapi akne yang tidak mempunyai efek sistemik. Studi yang dikembangkan adalah tentang penggunaan topikal dari 17α-propylmesterolone, akan tetapi preparat ini belum tersedia secara komersial. 2,5,13 18

3. Terapi Fisik Selain terapi topikal dan terapi oral, terdapat beberapa terapi tambahan dengan menggunakan alat ataupun agen fisik, diantaranya adalah: a. Ekstraksi komedo Pengangkatan komedo dengan menekan daerah sekitar lesi dengan menggunakan alat ekstraktor dapat berguna dalam mengatasi akne. Secara teori, pengangkatan closed comedos dapat mencegah pembentukan lesi inflamasi. Dibutuhkan keterampilan dan kesabaran untuk mendapatkan hasil yang lebih baik.13

b. Kortikosteroid Intralesi Akne cysts dapat diterapi dengan triamsinolon intralesi atau krioterapi. Nodul-nodul yang mengalami inflamasi menunjukkan perubahan yang baik Dalam kurun waktu 48 jam setelah disuntikkan dengan steroid. Dosis yang biasa digunakan adalah 2,5 mg/ml triamsinolon asetonid dan menggunakan syringe 1ml. Jumlah total obat yang diinjeksikan pada lesi berkisar antara 0,025 sampai 0,1 ml dan penyuntikan harus ditengah lesi. Penyuntikan yang terlalu dalam atau terlalu superfisial akan menyebabkan atrofi.5,13 Injeksi glukokortikoid dapat menurunkan secara drastic ukuran dari lesi nodular.Injeksi 0.05-0.25 ml perlesi dari triamcinolone acetat dengan suspense (2.5-10mg/ml) direkomendasikan sebagai anti inflamasi. Terapi jenis ini sangat bermanfaat dibandingkan terapi lain untuk akne tipe nodular. Akan tetapi harus diulang dalam 2-3 minggu.Manfaat utamanya adalah menghilangkan lesi nodular tanpa insisi sehingga mengurangi pembentukan scar.5,13

c. Liquid Nitrogen Cara lain untuk terapi akne cysts adalah dengan mengaplikasikan nitrogen cair selama 20 detik, aplikasi kedua diberikan 2 menit berikutnya. Terapi ini 19

bekerja dengan mendinginkan dinding fibrotik dari akne cysts sehingga akan terjadi kerusakan pada dinding tersebut. 13

d. Radiasi Ultraviolet Radiasi UV mempunyai efek untuk menghambat inflamasi dengan menghambat aksi dari sitokin. Radiasi UVA dn UVB sebaiknya diberikan secara bersama-sama untuk meningkatkan hasil yang ingin dicapai. Fototerapi dapat diberikan dua kali seminggu.Radiasi ultraviolet alami (UVR) yang didapat dari paparan matahari, 60% dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada akne, tetapi sekarang terapi ini tidak dianjurkan lagi. 2,5,13

4. Diet Beberapa artikel menyarankan pengaturan diet untuk penderita akne vulgaris. Implikasi dari penelitian tentang diet coklat, susu, dan makanan berlemak dan hubungannya dengan akne masih diteliti. Hingga saat ini belum ada evidence base yang mendukung bahwa eliminasi makanan akan berdampak pada akne, akan tetapi beberapa pasien akan mengalami kemunculan akne setelah mengkonsumsi makanan tersebut. 5

20

2.8

Prognosis Onset dari akne vulgaris sangat bervariasi, dimulai dari 6 hingga 8 tahun dan kemudian tidak timbul lagi hingga umur 20 atau lebih.Kejadian akne ini biasanya diikuti oleh remisi yang terjadi secara spontan.

Walaupun rata-rata pasien akan

mengalami penyembuhan pada usia awal 20an tapi ada juga yang masih menderita akne hingga decade ketiga sampai decade keempat.2 Akne pada wanita biasanya berfluktuasi berkaitan dengan siklus haid dan biasanya bermunculan sesaat sebelum menstruasi.Kemunculan akne ini tidak seharusnya berhubungan dengan perubahan aktivitas glandula sabaseus, dimana tidak terjadi peningkatan produksi sebum pada fase luteal dalam siklus menstruasi.2 Pada umumnya prognosis dari akne ini cukup menyenangkan, pengobatan sebaiknya dimulai pada awal onset munculnya akne dan cukup agresif untuk menghindari sekuele yang bersifat permanen.2 Pada kebanyakan kasus, akne biasanya sembh secara spontan ketika melewati usia remaja dan memasuki usia 20an. Alasan untuk hal ini masih belum diketahui secara jelas, tidak ada penurunan secara bersamasama pada produksi sebm ataupun perubahan komposisi lemak.14

BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien Nama

: Nn. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 22 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Bangsa/Suku Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Jl. Karya Jaya no.22 Kertapati, Sumatera Selatan 21

Tanggal Pemeriksaan 3.2

: 26 Mei 2014

Anamnesis Keluhan Utama Bintil Kemerahan pada wajah sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan Tambahan Rasa gatal pada bintil kemerahan. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekitar 3 minggu yang lalu timbul bintil kemerahan pada wajah yang disertai rasa gatal. Awalnya bintil kemerahan timbul pada bagian pipi sebelah kiri dan berjumlah satu sebesar biji kacang hijau. Bintil tersebut terasa gatal dan nyeri saat dipegang. Bintil tidak berisi cairan. 1 hari kemudian bintil kemerahan bertambah banyak tetapi masih di bagian pipi kiri. Bintil tersebut terasa gatal dan pasien menggaruk-garuk bintilnya tersebut. Semakin hari bintil kemerahan bertambah banyak dan juga menjalar ke seluruh wajah. Bintil sebesar kacang hijau dan ada yang berwarna putih di ujungnya. Bintil terasa semakin gatal dan nyeri. Pasien mengaku sebelum timbul bintil kemerahan, pasien rutin menggunakan bedak sp, kemudian pasien berhenti menggunakan bedak tersebut kemudian timbul bintil kemerahan di pipi kiri. Pasien tidak sedang dalam masalah atau stress. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan. Pasien rutin membersihkan muka 2 kali sehari. Pasien juga mengaku senang mengkonsumsi gorengan. Kemudian pasien berobat ke poli kulit dan kelamin RSUD Palembang Bari Riwayat Penyakit Terdahulu •

Riwayat menderita penyakit ini sebeblumnya disangkal

•

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga •

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa.

•

Riwayat asma pada keluarga tidak ada. 22

3.3

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tanda Vital Kesadaran

: kompos mentis

Nadi

: 88 x/menit

RR

: 20 x/menit

TD

: Tidak Dilakukan

Kepala

: normocephali

Mata

: anemis (-) sklera ikterik (-)

Hidung

: NCH (-) sekret (-/-)

Telinga

: Nyeri tekan tragus (-)

Mulut

: Sianosis (-)

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

: Inspeksi : Simetris, retraksi IC (-), spider nervi (-) Palpasi: Stem fremitus (-), iktus kordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung paru normal, sonor Auskultasi : visuklar, si+s2 (+), murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Inspeksi : Datar dan Lemas Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien sukar diraba Perkusi: Timpani Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas

: tidak ada kelainan.

Status Dermatologis •

Pada Bucallis dekstra dan sinistra, tampak pustula dengan dasar eritem multipel, ukuran Ø 0,2-0,5cm yang sebagian diskret dan sebagian konfluens. Terdapat papul eritem, multipel, ukuran Ø 0,2 -0,7cm yang sebagian diskret dan sebagian konfluens. Terdapat scar, multipel, ukuran Ø 0,1-0,4 cm yang diskret

23

3.4. Pemeriksaan penunjang •

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

3.5. Resume Sekitar 3 minggu yang lalu timbul bintil kemerahan pada wajah yang disertai rasa gatal. Awalnya bintil kemerahan timbul pada bagian pipi sebelah kiri dan berjumlah satu sebesar biji kacang hijau. Bintil tersebut terasa gatal dan nyeri saat dipegang. Bintil tidak berisi cairan. 1 hari kemudian bintil kemerahan bertambah banyak tetapi masih di bagian pipi kiri. Bintil tersebut terasa gatal dan pasien menggaruk-garuk bintilnya tersebut. Semakin hari bintil kemerahan bertambah banyak dan juga menjalar ke seluruh wajah. Bintil sebesar kacang hijau dan ada yang berwarna putih di ujungnya. Bintil terasa semakin gatal dan nyeri. Pasien mengaku sebelum timbul bintil kemerahan, pasien rutin menggunakan bedak sp, kemudian pasien berhenti menggunakan bedak tersebut 24

kemudian timbul bintil kemerahan di pipi kiri. Pasien tidak sedang dalam masalah atau stress. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan. Pasien rutin membersihkan muka 2 kali sehari. Pasien juga mengaku senang mengkonsumsi gorengan. Dari pemeriksaan kulit pada Pada regio bucalis dextra, tampak pustula dengan dasar eritem multipel dengan ukuran diameter 0,2cm-0,5 cm yang sebagian diskret dan sebagian konfluens, terdapat papul eritem dengan ukuran 0,2 cm-0,4 cm dengan bentuk tidak teratur yang diskret. Pada regio bucalis sinistra, tampak pustula dengan dasar eritem multipel dengan ukuran diameter 0,2cm-0,5 cm yang konfluens, terdapat papul eritem dengan ukuran 0,2 cm-0,7 cm dengan bentuk tidak teratur yang sebagian diskret dan sebagian konfluens 3.6. Diagnosis Banding 1. Akne vulgaris tipe papulopustular + scar 2. Erupsi akneiformis 3. Akne venenata 4. Rosasea 3.7. Diagnosis Kerja Akne Vulgaris tipe papulopustular + Scar

3.8. Penatalaksanaan a. Umum 1. Hentikan untuk sementara pemakaian tabir surya dan kosmetik yang sedang digunakan. 2. Hindari makan kacang-kacangan, gorengan, dan makanan berlemak. 3. Jangan memencet-mencet lesi 4. Pengobatan memerlukan waktu serta ada kemungkinan efek samping. b. Khusus 1.

Antibiotik oral : Doksisiklin 2 x 100 mg (setelah makan) selama 10 hari. 25

3.9.

2.

tretinoin cream (dioleskan pada malam hari)

3.

Klimdamisin 1% cream (dioleskan pada malam hari)

Prognosis Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

Quo ad kosmetik

: dubia ad bonam

BAB IV PEMBAHASAN Pada kasus telah datang pasien berinisial Nn.S umur 22 tahun dengan pekerjaan karyawan swasta ke Poliklinik IKKK RSUD Palembang Bari pada tanggal 26 mei 2014 dengan keluhan timbul bintil kemerahan sejak 3 minggu yang lalu, bintil merah dirasakan terkadang gatal. Diagnosis akne vulgaris pada pasien ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis dijumpai keluhan utama berupa bintil kemerahan yang disertai dengan rasa gatal sejak 3 minggu yang lalu. Dan bintil timbul akibat 26

pasien rutin menggunakan bedak Sp. Pada anamnesis kemungkinan timbulnya keluhan disebabkan oleh faktor etiologi salah satunya kosmetika. Pada pemeriksaan dermatologi dijumpai, pada regio Bucallis dekstra dan sinistra tampak pustula dengan dasar eritem multipel, ukuran Ø 0,2-0,5cm yang sebagian diskret dan sebagian konfluens. Terdapat papul eritem, multipel, ukuran Ø 0,2 -0,7cm yang sebagian diskret dan sebagian konfluens. Terdapat scar, multipel, ukuran Ø 0,1-0,4 cm yang diskret. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa akne vulgaris adalah peradangan kronik folikel pilosebasea yang ditandai dengan adanya komedo, papul pustul dan kista pada tempat predileksi. Lokalisasinya di regio bucallis dekstra dan sinistra. Hal ini sesuai dengan kepustakan yang menyatakan bahwa tempat predileksi akne vulgaris adalah wajah, bahu, leher, dada, punggung dan lengan atas bagian luar. Berdasarakan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Maka diagnosis banding pada kasus ini adalah akne vulgaris, erupsi akneiformis, akne venenata dan rosasea. Dan berdasarkan status dermatologikus tipe akne vulgaris pada kasus ini adalah tipe papulopustular + Scar. Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang apapun, pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan ekskholeasi sebum, yaitu pengeluaran sumbatan sebumdengan komedo ekstraktor (sendok Unna). Sebum yang menyumbat folikel tampak sebagai massa padat seperti lilin atau massa lebih lunak bagai nasi yang ujungnya kadang berwarna hitam. Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi dapat dilaakukan tetapi membutuhkan waktu yang lebih lama, sementara pemeriksaan terhadapa gejala klinis yang timbul sudah cukup untuk menegakan diagnosis klinis. Penatalaksanan pada pasien ini

ada secara umum dan secara khusus.

Penatalaksanaan secara umum adalah menjaga kebersihan kulit wajah. Hentikan sementara pemakaian tabir surya dan kosmetik yang sedang digunakana, menghindari makan kacang-kacangan, gorengan dan makanan berlemak lainya, hindari memencetmemencet lesi. Penatalaksanaan secara khusus adalah terapi secara topikal berupa dioleskan 1 kali pada malam hari, klindamasin 1% cream dioleskan pada malam hari dan obat sistemik Doksisiklin 2 x 100 mg ( setelah makan) selama 10 hari. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa pengobatan akne vulgaris secara umum adalah diet rendah lemak dan karbohidrat, serta melakukan perawatan kulit wajah dari kotoran dan jasad renik. Pengobatan khusus terdiri dari topikal dan sistemik. Secara 27

topikal berupa bahan iritan yang dapat mengelupaskan kulit misalnya vitmain A 0.025-0.1% yang biasanya yang biasanya diberikan pada lesi akne. Antibiotik topikal seperti tetrasiklin 1% dan klindamisin fosfat 1% yang biasanya diberikan pada tipe pepulopustular. Pengobatan sistemik dapat diberikan antibiotik sistemik seperti tetrasiklin dan doksisiklin. Prognosis pada pasien ini adalah baik, hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa umumnya prognosis penyakit ini baik . Akne vulgaris umumnya sembuh sebelum mencapai 30-40 an. Jarang terjadi akne vulgaris yang mentetap sampi tua atau mencapai gradasi sangat berat.

DAFTAR PUSTAKA 1. Boxton PK. ABC of Dermatology 4th ed. London:BMJ Group;2003. p:47-9. 2. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM, Strauss JS. Acne Vulgaris and Acneiform Eruptions. In: Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7 th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p: 690-703. 3. Hunter John, Savin John, Dahl Mark. Clinical Dermatology 3 rd ed. Massachusetts: Blackwell Science,Inc.;2002. p:148-156. 4. Anonim.

Acne

Vulgaris.

Cited

on

02

June

2011.

Available

from:

http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/basics/classification.html

5. Dreno B, Poli F. Epidemiology of Acne. Dermatology, Acne Symposium at the World 28

Congres of Dermatology Paris July 2002. p:7-9. 2003 6. Webster, Guy. Overview of the Patogenesis of Acne. In: Webster GF, Rawlings AV, eds. Acne and its Therapy. London:Informa Healthcare;2007. p:1-5 7. James WD, Berger TG, Elston DM. Acne. In : James W, Berger T, Elston DM, eds. Andrews’ disease of the skin Clinical Dermatology 10th ed. Canada : El Sevier; 2000. p: 231-44. 8. Batra, Sonia. Acne. In: Ardnt KA, Hs JT, eds. Manual of Dermatology Therapeutics 7th ed. Massachusetts:Lippincot Williams and Wilkins; 2007. P:4-18 9. Sheen, Barbara. Diseases and Disorders Acne. Framington Hills: Lucent Books;2005. p:10-20. 10. Schalock PC. Rosaceae and perioral (periorificial) dermatitis. In: Manual of Dermatology Therapeutics 7th ed. Massachusetts:Lippincot Williams and Wilkins; 2007. P:175-180 11. Boothroyd, Steve. Topical therapy and formulation priciples. In: Webster GF, Rawlings AV, eds. Acne and its Therapy. London:Informa Healthcare;2007. p:253-256 12. Gupta AK, Swan JE. Perioral dermatitis. In: Wiiliams H, Bigbi Mc, Diepgen T, Herxheimer H, Nalgi L, Rzany B. Evidence-Based Dermatology. London:BMJ Books;2003. p:125-131. 13. Zouboulis, Christos C. Update and Future of Systemic Acne Treatment. Dermatology, Acne Symposium at the World Congres of Drematology Paris July 2002. p:37-42. 2003

29