Laporan Kasus Abses Hepar

Laporan Lapor an Kasus Abses Hepar Disusun Oleh: dr. Audy Sarah Putrini Adibrata – 014 Pembimbing: dr.. Bahtiar dr Bahtia r Yahya, Sp. Rad Ra d

Data Pasien Tn. B, 41 tahun Keluhan utama: nyeri perut kanan atas

12 hari SMRS: Demam.

6 hari SMRS: Berobat ke PKM TBK.

9 hari SMRS: Nyeri perut kanan atas, nyeri ulu hati, lemas, tidak nafsu makan, menggigil.

2 hari SMRS: Berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUD Karimun.

3 hari SMRS: USG ke praktik dokter swasta

11/9/2015 Dirawat di RSUD Karimun.

Pemeriksaan Fisik (20/9/2015) •

Keadaan umum: tampak sakit sedang

•

TTV: Tekanan darah: 130/90 mmHG Nadi: 72 x/menit Respirasi: 16 x/menit Suhu: 36,8°C

•

•

Kepala, thoraks, ekstremitas DBN Abdomen: datar, BU (+), normal, supel, nyeri tekan kuadran atas kanan (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba

Pemeriksaan Laboratorium 9/9/2015 o o

leukosit: 34.100/mm3

12/9/2015 o

leukosit: 8.300/mm3

Hitung jenis: 0/4/0/40/51/5

o

SGOT: 36U/L

o

SGPT: SGPT: 36 U/L

o

albumin: 3,0 g/dL

Pemeriksaan darah hitung jenis:

0/1/0/67/29/3 o

Pemeriksaan urin Bilirubin (-)

Pemeriksaan Radiologi •

USG whole abdomen (10/9/2015)

Konklusi: •

•

Terdapat massa di segmen 5 hepar ukuran ± 7,78 x 6,81 x 6,45 cm, sugestif abses hepar DD/ massa hepar. Saran: CT scan abdomen dengan kontras/CT scan abdomen 3 fase.

•

CT scan abdomen Tanpa kontras

Dengan kontras

Konklusi: •

•

Terdapat massa sugestif abses di segmen 5, 6 hepar, berukuran ± 5,59 x 5,61 x 7,5 cm. Saran: punksi aspirasi dengan guiding USG.

Diagnosis Diagnosis kerja: abses hepar Diagnosis banding: •

Kolesistitis

•

Kolangitis

Tata Laksana •

IVFD NS:RL 1:1 20 tpm

•

Injeksi ceftazidime 3 x 1 g 10 selama 10 hari

•

Injeksi metronidazol 3 x 750 mg selama 10 hari

•

Injeksi omeprazole 1 x 1

•

Vipalbumin 3 x 2

•

Pasien dikonsulkan ke dokter bedah, disarankan untuk melanjutkan terapi antibiotik

Prognosis Dubia ad bonam

Follow Up (29/11/2015) Keluhan (-), ukuran abses: 7,78 x 6,81 x 6,45  4,89 x 3,94 x 5,23 cm.

Tinjauan Pustaka

Anatomi Hepar Hepar merupakan organ terbesar kedua setelah kulit, 1.500 g.

•

Hepar  2 lobus anatomis: kanan dan kiri 2lobus aksesoris: kuadrat dan lobus

•

Untuk kepentingan pembedahan menjadi 8 segmen

  hepar

dibagi

Vaskularisasi hepar:

Persarafan berasal dari plexus hepatis. Aliran limfe: hepatic lymph nodes  celiac lymph nodes  cisterna chyli

Fisiologi Hepar •

Metabolisme lemak, protein, karbohidrat.

•

Sel Kupffer  fagositosis bakteri

•

Tempat penimpanan vitamin (A, D, B12) dan feritin.

•

•

Memproduksi substansi yang berperan dalam pembekuan darah (fibrinogen, faktor VIII, protrombin) Ekskresi obat-obatan dan hormon

Abses Hepar Epidemiologi: •

Piogenik (80%), amebik (10%), dan fungal ( piogenik.

•

Usia penderita: ≥40 tahun

•

Laki-laki > wanita

Etiologi: •

Penyakit saluran empedu

•

Trauma

•

Infeksi sekunder kista

•

Penyebaran dari empiem empedu

•

Perforasi ulkus peptikum

•

Kriptogenik

Gambaran klinis: •

Demam

•

Nyeri/rasa tidak nyaman pada RUQ

•

Menggigil

•

Anoreksia

•

Mual

•

Muntah

•

Penurunan berat badan

•

Hepatomegali dan ikterus (50%)

Pemeriksaan laboratorium •

Leukositosis (77%)

•

Anemia normokromik-normositik (50%)

•

Hipoalbuminemia (33%)

•

Peningkatan SGOT dan SGPT

•

Peningkatan bilirubin

Pemeriksaan Radiologi USG •

Abses hepar piogenik:  Fase awal: lesi sferis solid berbatas tidak tegas dan hipoekoik  Penebalan dinding abses

•

•

Abses hepar amebik: hipoekoik dengan gambaran dinding yang tidak jelas. Fungal: terdapat 4 gambaran  Gambaran roda di dalam roda

Gambaran bull’s eye

Gambaran hipoekoik uniformis

Gambaran fokus-fokus ekogenik dengan bayangan akustik

posterior

CT scan •

Abses hepar piogenik: tanpa kontras  lesi hipodens berbatas tidak tegas, dengan kontras  tampak rim enhancement dan edema perifer

 Abses hepar amebik: dengan kontras  enhancement pada dinding

dengan ketebalan 3 –15 mm dan edema di perifer abses.

•

Abses hepar fungal: dengan kontras  daerah bulat multipel, diskret, hipodens, berukuran 2 –20 mm, terdapat central enhancement dan rim enhancement.

Tata laksana: •

Medikamentosa  antibiotik, antifungal

•

Drainase

•

Pembedahan

Drainase Abses dengan Guiding USG •

•

Indikasi: abses berukuran 6 –8 cm Kontraindikasi: gangguan koagulasi, kondisi tidak stabil, lokasi abses sulit dijangkau

•

Preparasi  USG untuk mencari akses yang paling aman dan melihat

hubungan abses dengan struktur di sekitarnya  Pemberian antibiotik spektrum luas

•

Prosedur  1 tahap: kateter ukuran 8F atau 12F dimasukan langsung ke abses  Bertahap:

1.

Jarum introducer dimasukkan ke dalam abses

2.

Kawat dimasukkan ke dalam introducer

3.

Jalur dilebarkan dengan dilator

4.

Kateter dimasukkan dengan bantuan dihubungkan dengan kantung drainase

kawat

dan

•

Pascaprosedur •

TTV dipantau minimal 4 jam

•

Tirah baring selama 2 jam  mobilisasi dan asupan oral

•

Kateter harus dibilas dengan NS tiap 8 –12 jam

•

Sebelum dilepas, USG kembali

Komplikasi abses hepar: •

Sepsis

•

Empiema

•

Peritonitis

Prognosis: •

•

Tergantung kepada besarnya abses dan organisme yang terlibat. Diagnosis dini dan drainase perkutaneus dengan panduan radiologi: mortalitas dari 40%  2%.

Rangkuman Kondisi Pasien •

•

Usia pasien: 41 tahun Gejala dan tanda: nyeri perut kanan atas, demam, nyeri ulu hati, menggigil, anoreksia, lemah mudah, lelah

Teori •

•

Usia awitan: ≥40 puncak 60 –70 tahun

tahun,

Demam, nyeri perut kanan atas, menggigil, anoreksia, mual, muntah, ikterus, hepatomegali

Rangkuman •

•

Leukositosis, hipoalbuminemia, peningkatan SGOT dan SGPT USG: lesi isohipoekoik heterogen, batas relatif tegas, tepi reguler, dengan gambaran edge shadowing dan posterior enhancement

•

•

Leukositosis, anemia, hipoalbuminemia, peningkatan ALP, SGOT, SGPT, dan bilirubin Lesi sferis solid berbatas tidak tegas dan hipoekoik/lesi dengan dinding tebal, heterogen

Rangkuman •

•

CT scan: lesi sfresi hipodens berbatas tegas, pasca kontras: rim enhancement Terapi: antibiotik selama 10 hari

•

•

Lesi sferis hipodens berbatas tidak tegas, dengan kontras: rim enhancement dan edema perifer Drainase abses dengan guiding USG + antibiotik