Laporan Kasus Abortus Imminens

 

LAPORAN KASUS

ABORTUS IMMINENS Disusun untuk memenuhi tugas PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Oleh: dr. Catherine Teresa Karundeng

Pembimbing: dr. Joshi Nelwan

INTERNSIP ANGKATAN I TAHUN 2019 RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

 

1

 

BERITA ACARA PRESENTASI KASUS

Telah dipresentasikan laporan kasus pada: Hari tanggal

:

Oleh

:

Judul/Topik

:

 Nama Pembembimbing

: dr. Joshi Nelwan

 NamaWahana

: RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

 No.

 

Nama Peserta Presentasi

Tanda tangan

2

 

Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pembimbing

(dr. Joshi Nelwan)

 

3

 

LAPORAN KASUS

Identitas Penderita

 Nama

: Ny. Olvin Lumintang

Umur Alamat

: 37 tahun : Watuliney Indah

Status

: Menikah

Agama

: Kristen Protestan

Bangsa

: Indonesia

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Kristen Protestan

Tanggal MRS

: 02-03-2019 (pukul 16.10WITA)

Anamnesis Utama

Keluhan utama

: Penderita dikirim dari Puskesmas Belang diagnosa G3P1A1, 37 tahun, hamil 17-18 minggu dengan kehamilan tidak baik.

Anamnesis

:

  Perdarahan dari jalan lahir sedikit-sedikit dialami penderita sejak



  dua hari SMRS, kadang-kadang ada yang bergumpal.



   Nyeri perut (+).



  Riwayat terlambat haid (+).



  Mual dan muntah (-).



  BAB/BAK biasa.



Anamnesis Obstetrik Ginekologi A.  Riwayat Perkawinan dan Kehamilan Dahulu Dahulu..

  Kawin 1 kali, umur 22 tahun. ta hun.



  Kehamilan: G3P1A1. 



G1: Thn 2009, Lahir di RSGM, 9bulan, riwayat SC dengan indikasi bayi besar, BB 4100, Bayi Hidup. A1: Thn 2008 dan pernah di kuretase

 

4

 

B. B. Riwayat  Riwayat Haid .

  Menarche pada umur 13 tahun, siklus teratur, lamanya 4-5 hari.



  Sakit waktu haid hingga tidak dapat bekerja: tidak.



  HPHT: 18 Oktober 2018.



C. C. Penyakit,  Penyakit, Operasi dan Pemeriksaan Dahulu Dahulu..

  Keputihan: tidak ada.   Penyakit kelamin: tidak ada.





  Pemeriksaan PA dahulu: tidak pernah.



Pemeriksaan Fisik

Status Praesens: Keadaan umum

: cukup

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg.

 Nadi

: 80 x/menit.

Respirasi

: 22 x/menit.

Suhu badan

: 36,4 oC.

Warna Kulit

: Kuning langsat.

Edema

: (-)

Kepala

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-.

Lidah

: beslag (-).

Gigi

: caries (+)

Kerongkongan

: T1/T1, hiperemis (-).

Leher

: pembesaran KGB (-).

Dada

: nipple hiperpigmentasi (+).

Jantung

: SI-SII normal, murmur (-)

Paru-paru

: rhonki -/-, wheezing -/-.

Hati

: tak teraba

Limpa

: tak teraba

Kelamin

: normal

Ekstremitas

: edema -/-, akral hangat.

 Neurologis

: Refleks fisiologis (+) normal, refleks patologis (-).

 

5

 

Status Lokalis  Pemeriksaan abdomen: abdomen: Inspeksi

: datar

Palpasi

: lemas, TFU 2 jari dibawah pusat, ballotement (-).

Perkusi

: WD (-).

Auskultasi : peristaltik normal, BJA (-)  Pemeriksaan ginekologi: Inspeksi

: fluksus (+),fluor (-), vulva tak ada kelainan.

Inspekulo

: fluksus (+), fluor (-), vagina t.a.k, portio licin, erosi (-), livide (-), OUE tertutup.

 Pemeriksaan dalam:

  Fluksus (+)



  Portio licin, kenyal, nyeri goyang (-), OUE tertutup.



  CU sebesar kehamilan 14-16 minggu



  A/P bilateral lemas, massa (-), Nyeri tekan (-).   CD tidak menonjol.





RESUME MASUK

G3P1A1, 37 tahun, MRS tanggal 2 Maret 2019 jam 16.10 WITA, dikirim dari Puskesmas  belang dengan diagnosa G3P1A1, 37 tahun, hamil 17-18 minggu, dengan kehamilan tidak  baik. Rencana terminasi kehamilan tidak baik. Perdarahan (+) sedikit-sedikit, kadang ada ad a yang bergumpal, riwayat terlambat haid (+), mual dan muntah (-). HPHT 18-10-2018. Hasil USG tanggal 03-03-2019 kesan: kehamilan tidak baik. Status praesens: T: praesens: T: 110/70 mmHg, nadi: 80 x/menit, respirasi: 22 x/menit, suhu: 36,4 0C. Status Obstetrik : TFU 2 jari bawah pusat, BJA (-), ballotement (-). Status Ginekologi: Ginekologi:

  Inspeksi

: fluksus (+), v/v t.a.k

  Inspekulo

: fluksus (+), v/v t.a.k, portio licin, erosi (-), livide (-), OUE tertutup.

  PD

: fluksus (+), v/v t.a.k, portio licin, kenyal, nyeri goyang (-), OUE







tertutup, CU sebesar kehamilan 14-16 minggu, A/P bilateral lemas, massa (-), CD tidak menonjol.  Diagnosis Sementara : G3P1A1, 26 tahun, hamil 14-16 minggu, dengan kehamilan tidak  baik.

 

6

 

Sikap: Sikap:

  Masuk Rumah sakit.



  Periksa laboratorium lengkap.



  Terminasi kehamilan, lapor konsulen (Dr Nova Wullur,SpOG) advis: terminasi



kehamilan dengan cygest 1x1 tablet.

OBSERVASI

3 Maret 2019 jam 08.00 WITA Keluhan

: perdarahan dari jalan lahir (+) sedikit.

Status praesens : KU: cukup, Kes: CM, T: 120/70 mmHg, mmHg, N: 80x/mnt, R: 24x/mnt, Sb: 36,5 0C. Kepala

: konjungtiva anemis -/-, skelra ikterus -/-.

Abdomen

: TFU 3 jari bawah pusat.

Ekstremitas

: akral hangat.

Diagnosa : G3P1A1, 37 tahun, hamil 17-18 minggu, dengan Abortus Imminens. Sikap: cygest 0-0-1 Bed rest

4 Maret 2019 Keluhan

: perdarahan dari jalan lahir (+) sedikit.

Status praesens : KU: cukup, Kes: CM, T: 120/70 mmHg, mmHg, N: 80x/mnt, R: 24x/mnt, Sb: 36,5 0C. Kepala

: konjungtiva anemis -/-, skelra ikterus -/-.

Abdomen Ekstremitas

: TFU 3 jari bawah pusat. : akral hangat.

Diagnosa

: G3P1A1, 37 tahun, hamil 17-18 minggu, dengan Abortus Imminens.

Sikap

: - terminasi kehamilan.  cygest

0-0-1

Bed rest 5 Maret 2019 Keluhan

: perdarahan dari jalan lahir (+) sedikit.

Status praesens : KU: cukup, Kes: CM, T: 120/70 mmHg, mmHg, N: 80x/mnt, R: 24x/mnt, Sb: 0

Kepala  

36,5 C. : konjungtiva anemis -/-, skelra ikterus -/-. 7

 

Abdomen

: TFU 2 jari bawah pusat.

Ekstremitas

: akral hangat.

Diagnosa

: G2P1A0, 26 tahun, hamil 14-16 minggu, dengan Abortus Imminens.

Sikap

: - terminasi kehamilan.

6 Maret 2019 Keluhan

: tidak ada

Status praesens : KU: cukup, Kes: CM T: 120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20 x/mnt, Sb: 36,6 0C. Status lokalis

: abdomen : TFU tak teraba.

Diagnosa

: P1A1, 26 tahun, dengan Abortus imminens

Lapor konsulen (dr. Nova Wulur, SpOG-K) Advis: - pulang. - kontrol tiap 1 minggu.

 

8