LAPORAN KASUS 4 - Sinusitis Maxillaris Duplex - Dr. Agus

PRESENTASI KASUS

Sinusitis Maxillaris Akut Duplex

Pembimbing: Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh Nama: Meidiyani Ruth NIM: 11-2011-080

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RS MARDI RAHAYU KUDUS PERIODE 30 JULI 2012  –  1  1 SEPTEMBER 2012

LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN  Nama : Nn. SU Umur : 15 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pelajar Alamat : Raji, Demak Agama : Islam  No. CM : 303065 B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis dilakukan hari Sabtu, 25 Agustus 2012 pukul 13.10 WIB di Klinik THT Keluhan utama : Hidung pilek Riwayat penyakit sekarang : Os datang dengan keluhan hidung sering pilek dan tersumbat yang dirasakan hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan ini juga disertai dengan rasa gatal dan bersin bersin terutama pada pagi dan malam hari. Sumbatan di hidung dirasakan bergantian di rongga hidung kanan dan kiri dan juga hilang timbul. Sejak 2 minggu terakhir OS merasa lendir yang keluar lebih kental, berwarna hijau, dan sering terasa jatuh ke tenggorokan. Pasien juga mengeluh tercium bau di hidungnya dan nyeri di dekat pangkal hidung dan mata. Os mengatakan tidak pernah mimisan, tidak kemasukan benda asing, tidak ada nyeri di telinga, jarang demam, tidak ada gangguan pendengaran, tidak gembrebeg, tidak ada cairan keluar dari telinga. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit keluarga : Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit yang sama disangkal Riwayat sosial ekonomi : Kesan ekonomi: cukup -

2

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status presens Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Berat badan : 41 kg Vital sign Tekanan darah : 110/80 mmHg  Nadi : 80x/menit Frek. Napas :16x/menit Suhu :36,0°C Status Lokalis 



Kepala dan Leher Kepala : normocephal Wajah : simetris Leher : KGB tidak tampak membesar Lain-lain : tidak ada Telinga Pemeriksaan rutin umum telinga o Bagian Dextra Auricula Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-) Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), abses (-) Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) CAE Discharge (-), serumen (+), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-) Membran timpani (-) -Perforasi (+) arah jam 5 -Cone of light Putih abu-abu -Warna  Normal -Bentuk

o

Sinistra Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-) Tragus pain (-), fistula (-). Abses (-)  Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)  Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) Discharge (-), serumen (+), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-) (-) (+), arah jam 7 Putih abu-abu  Normal

Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

3



Hidung o Pemeriksaan rutin umum hidung Dextra Bentuk Normal Sekret Mukopurulen, foetor ex nasi (+) Mukosa cavum nasi Hiperemis (-) edema (-) Konka media Hiperemis (+) hipertrofi (-) Konka inferior Hiperemis (+) hipertrofi (+) Meatus media Hiperemis (-) sekret (+) Meatus inferior Hiperemis (-) sekret (+) Septum Deviasi (-) Massa (-)

o

Sinistra Normal Mukopurulen, foetor ex nasi (+) Hiperemis (-) edema (-) Hiperemis (+) hipertrofi (-) Hiperemis (+) hipertrofi (+) Hiperemis (-) sekret (+) Hiperemis (-) sekret (+) Deviasi (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung  Tes aplikasi efedrin ~ Dextra (-) ; Sinistra (-)  hipertrofi konka  Tes Pengembunan: ~ Dextra +5/6 Sinistra +3/6  obstruksi nasal  Proyeksi nyeri sinus paranasal Dextra Sinistra Infraorbita Nyeri Tekan (+)  Nyeri Tekan (+)  Nyeri Ketuk (+)  Nyeri Ketuk (+) Glabela Nyeri Tekan (-)  Nyeri Tekan (-)  Nyeri Ketuk (-)  Nyeri Ketuk (-) Supraorbita Nyeri Tekan (-)  Nyeri Tekan (-)  Nyeri Ketuk (-)  Nyeri Ketuk (-) 

Tes diafanoskopi Infraorbita Glabela Supraorbita

Dextra Kesuraman (-) Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Sinistra Kesuraman (+) Kesuraman (-) Kesuraman (-)

4



Tenggorok o Pemeriksaan rutin umum tenggorok  Orofaring ~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik ~ Mukosa bukal : merah muda ~ Ginggiva : merah muda ~ Gigi geligi : gigi susu belum lengkap ~ Lidah 2/3 anterior : merah muda ~ Arkus faring : simetris ~ Palatum : merah muda ~ Dinding posterior faring : merah muda, granulasi (+)  Tonsil Dextra Sinistra Ukuran T1 T1 Kripta Tidak melebar Tidak melebar Permukaan Rata Rata Warna Merah muda Merah muda Detritus (-) (-) Fixative (-) (-) Peritonsil Abses (-) Abses (-) Pilar anterior Merah muda Merah muda

o

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG X foto SPN: Waters dan Caldwell Endoscopy THT (sinuscopy) Kultur sensitivitas tes (bila perlu) CT scan sinus paranasal (bila perlu) E. RESUME Pemeriksaan subyektif Keluhan utama : Rinore o RPS : o  Sejak 2 minggu ini OS mengeluh itching nose, sneezing, rinore mukopurulen, foetor ex nasi, post nasal drip, obstruksi nasi intermiten, cephalgia.  2 tahun : itching nose, sneezing, rinore, obstruksi nasi intermiten.  Cough dan febris jarang, odinofagi (-), otalgia (-), hoarseness (-), 5

RPD : ISPA (-), alergi (-), asma (-) o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-) Pemeriksaan obyektif Pemeriksaan rutin umum telinga o  Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum hidung o  Hipertrofi konka inferior kanan dan kiri, terdapat sekret mukopurulen, mukosa hiperemis Pemeriksaan rutin umum tenggorok o  Dalam batas normal Pemeriksaan rutin khusus hidung o  Tes pengembunan : dextra 5/6, sinistra 3/6  Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di infraorbita  Diafanoskopi: kesuraman pada canina sinistra o

-

F. DIAGNOSIS BANDING Sinusitis maxillaris duplex Rhinitis atrofican Ethmoiditis (sinusitis ethmoidalis) G. DIAGNOSIS SEMENTARA Sinusitis maxillaris duplex H. DIAGNOSIS PASTI Belum dapat dipastikan I.

PROGNOSIS Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN a. Medika mentosa i. Antibiotik adekuat ii. Simptomatik: dekongestan, anti inflamasi K. KOMPLIKASI a. Retro orbita: i. Selulitis ii. Abses orbita  b. Intra Kranial: i. Meningitis ii. Encephalitis iii. Abses otak c. Sistemik 6

i. Sepsis

7