Laporan Kasus 3 Stomatitis

KASUS 3 IDENTITAS PASIEN  Nama 

: Ny. N 

Usia 

: 45 tahun

Pekerjaan 

: Ibu Rumah Tangga

Alamat 

: Karyamukti

Tanggal Berobat 

: 7 Juni 2015

ANAMNESIS  Keluhan Utama        : Nyeri pada mulut dikarenakan sariawan sejak seminggu yang lalu Keluhan Tambahan : ­ Riwayat Penyakit Sekarang  Pasien datang ke Puskesmas Pataruman 2 Banjar dengan keluhan  nyeri pada mulut dikarenakan sariawan sejak seminggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti menusuk, dirasakan secara terus menerus, semakin sakit jika kontak dengan benda lain. Pasien mengaku jarang mengalami   sariawan,   tidak   menggosok   gigi   dengan   keras.   Pasien   menyangkal   adanya sariawan lain selain yang dikeluhkan. Adanya nyeri lain ataupun luka pada mulut disangkal, perdarahan  pada  mulut  disangkal,  alergi  disangkal,  bengkak  pada  gusi  disangkal,  demam disangkal, sesak disangkal, mual muntah disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal.   Riwayat Penyakit Keluarga  Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada keluarga. Riwayat Kebiasaan  Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan pedas, jarang mengonsumsi buah­ buahan, rajin menggosok gigi, kadang­kadang makan makanan dengan konsistensi keras.

Riwayat Alergi  Alergi obat –obatan disangkal  Alergi makanan disangkal Alergi cuaca disangkal. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum 

: Tampak sakit ringan

Kesadaran 

: Compos mentis 

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi 

: 79x/menit, regular, kuat angkat

BB

: 50 kg

TB

: 150 cm

IMT

: 20.2 kg/m2 (normoweight)

Pernapasan 

: 20x/menit, regular

Suhu 

: 36,7o C

STATUS GENERALIS Kepala 

: Normocephal

Mata 

: Sklera ikterik ­/­, konjungtiva anemis ­/­

Hidung 

: Sekret ­/­, septum deviasi (­)

Telinga 

: Normotia, otorhea ­/­, sekret ­/­

Mulut                                 

: Mukosa bibir  lembab,  terlihat  stomatitis  pada langit­langit mulut di belakang gigi incisivus, lesi berwarna putih bulat dengan ukuran kira-kira 0.2 cm x 0.2 cm

Leher 

: Pembesaran KGB (­), pembesaran tiroid (­)

Paru   I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga ­, spider nevi ­, sikatriks –  P : Krepitasi ­, masa ­ , fremitus lapang paru kiri – kanan  P : Sonor pada seluruh lapang paru  A : Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi napas tambahan ­ Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba pada IC V line midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat P: kanan atas: IC II line parasternalis dextra, kanan bawah: IC IV linea parasternalis dextra, kiri atas: IC II linea parasternalis sinistra, kiri bawah: IC IV linea medioclavicularis sinistra. A: BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen   I : Scar (­), spider nevi (­)       A : BU (+) normal        P  : Timpani di seluruh kuadran abdomen       P  : Supel Ekstremitas   

Atas  : CRT