LAPORAN KASUS 1 Peritonitis Generalisata Ec Perforasi Gaster

LAPORAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA et causa PERFORASI GASTER

Oleh: Nisia Putri Rinayu H1A 007 046

Pembimbing: dr. H. Arief Zuhan, Sp B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN Nama

: Iq. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 70 tahun

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Alamat

: Narmada, Lombok Barat

Tanggal MRS

: 22 April 2013

Tanggal Pemeriksaan

: 24 April 2013

Rekam Medis

: 51 08 91

2. ANAMNESA (alloanamnesa) 

Keluhan Utama

Nyeri seluruh lapang perut 

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh nyeri seluruh lapang perut dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan tiba-tiba, dengan intensitas nyeri kuat terasa seperti ditikam pisau. Awalnya dirasakan disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen. Nyeri dirasakan terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Selain nyeri, pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun. Mual (-). Muntah (-). Perut terasa kembung (+). Demam (-). BAB (+), 1-2 x/hari, feses berupa cairan berwarna keruh, ampas (-). BAK (+) kateter terpasang.

Beberapa tahun terakhir os mengeluh sering timbul nyeri atau rasa tidak nyaman pada ulu hati, dirasakan hilang timbul. Terutama sering kambuh sejak 3 bulan terakhir. Nyeri ulu hati disertai rasa kembung atau perut terasa penuh. Nyeri ulu hati biasanya muncul bila pasien terlambat makan. Mereda dengan istirahat dan minum obat penghilang nyeri. Pasien juga pernah dikeluhkan BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau. Dikeluhkan sekitar 1-2 minggu yang lalu sebanyak dua kali. 

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-), Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-). Riwayat nyeri pada sendi lutut (+), sering kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang kambuh pasien biasanya berobat ke puskesmas atau dokter praktek dan diberi obat penghilang nyeri. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal pasien. 

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga os yang mengaku memiliki keluhan serupa dengan os. Riwayat keluarga yang mengalami tumor pada saluran cerna (-). Riwayat keluarga os HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-). 

Riwayat Pengobatan

Sebelum dibawa ke RSUP NTB, pasien sempat dibawa ke PKM Narmada. Disana hanya dilakukan pemasangan infus kemudian pasien segera dirujuk. 

Riwayat Alergi

Os menyangkal adanya alergi terhadap jenis makanan atau obat-obatan tertentu.

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM a. Status Present Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

Vital sign

:

Tekanan Darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 92x/menit

Frekuensi napas

: 24x/menit

Suhu

: 35,6 C

b. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala-Leher 1. Kepala : Kulit pucat, normochepali, turgor kulit normal, radang (-). 2. Mata

: Mata cowong (+/+), konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-, edema

palpebra (-), pupil isokor  3 mm, reflek pupil langsung dan tidak langsung +/+. 3. THT 4. Mulut

: Otorea (-), rinorea (-), jejas (-) : mukosa bibir pucat (+), kering (-), atrofi papil lidah (-), lidah

kotor/thypoid tongue (-), rosea spot (-). 4. Leher : Massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB. Thorax Pulmo :

Inspeksi

: Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela

iga (-), tipe pernafasan thorakoabdominal. Palpasi

: Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri

tekan (-), krepitasi (-) Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/. Cor : Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra Perkusi : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri pada ICS V midklavikula line sinistra Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi

: Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).

Auskultasi

: BU (+) menurun

Perkusi

: Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-), Shifting Dullness (-).

Palpasi

: Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (±) seluruh kuadran.

Inguinal Inspeksi

: Hernia (-), Massa (-).

Palpasi

: Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-), nyeri tekan (-).

Ekstremitas atas: Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+, CRT < 2 detik. Ekstremitas bawah: Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+.

c. Status Lokalis Abdomen Inspeksi

: Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-),

massa (-), darm contour (-), darm steifung (-). Auskultasi

: BU (+) menurun

Perkusi

: Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),

Shifting Dullness (-). Palpasi

: Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans

muscular (±) seluruh kuadran.

4. RESUME Pasien perempuan, 70 tahun datang dengan keluhan nyeri seluruh lapang abdomen. 1. Nyeri seluruh lapang abdomen sejak 3 hari yang lalu, dirasakan tiba-tiba, seperti ditikam pisau, dirasakan terus menerus, awalnya dirasakan disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen, nyeri memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan, berkurang bila pasien berbaring. 2. Riwayat dyspepsia terutama memberat 3 bulan terakhir. 3. Riwayat BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau. Dikeluhkan sekitar 1-2 minggu yang lalu sebanyak dua kali. 4. Riwayat nyeri sendi, rutin konsumsi obat penghilang rasa sakit. 5. Dari status generalis didapat anemis, mata cowong, turgor kulit menurun. 6. Dari status lokalis didapatkan bising usus menurun, pekak hepar menghilang, defans muscular seluruh kuadran.

5. DIAGNOSIS : Peritonitis Generalisata et causa susp. Perforasi Gaster 6. DIAGNOSIS BANDING 1.

Appendisitis Perforasi

2.

Pankreatitis Akut

3.

Kolesistitis Akut

7. USULAN PEMERIKSAAN ; a. Labolatorium: Cek DL, LFT, Amilase darah, GDS, BT, CT. b. Foto BNO tiga posisi c. USG Abdomen d. Foto Rotgen Thorax

8. HASIL PEMERIKSAAN a. DL Pemeriksaan

22/05/13

24/05/13

Hb

6,7

9,4

RBC

3,51

4,42

HCT

33,4

36,4

MCV

66,7

84,2

MCH

19,1

28,3

MCHC

28,6

36,7

WBC

9,5

8,42

PLT

340

274

b. Kimia Klinik Pemeriksaan

22/05/13

SGOT

26

SGPT

32

Albumin

3,3

GDS

153

KREATININ

2,2

UREUM

67

BT

2’ 20”

CT

6’ 10”

c. Foto BNO 3 posisi

Kesimpulan: Pneumoperitoneum luas

9. RENCANA TERAPI a. Terapi Simptomatik • Observasi keadaan umum dan vital sign • Pasang NGT, DC, Puasa • IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm • Inj Ketorolac 1 ampul / 12 jam • Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam • Transfusi PRC 3 kolf b. Terapi Definitif Pro Laparatomi Eksplorasi 10. PROGNOSIS 

Ad vitam: Dubia ad malam



Ad functionam: Dubia ad malam