Laporan Kasus 1 - Ibu Hamil KEK

Case Report (Pricilla Frinka/00000008148) 1. Identitas Pasien  Nama

: Ibu W.

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tempat Tinggal

: Kampung Suradita

Status Pernikahan

: Sudah Menikah

Status Pendidikan

: Tamat SD

Status GPA

: G2 P1 A0

2. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 J anuari 2017 di rumah  pasien.

Keluhan utama

Pemeriksaan kehamilan rutin.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien saat ini hamil trimester 3. Pasien merasa pada awal kehamilannya mual. Mual lebih dirasakan pada pagi hari dan tidak terlalu menyebabkan aktivitas pasien terganggu. Beberapa minggu lalu, pasien mengalami tegang perut. Tegang perut dirasakan di seluruh bagian perut dan muncul secara tiba-tiba. Tegang perut dikatakan oleh pasien seperti kencang pada dinding perut dan berlangsung selama kira-kira 15 menit kemudian menghilang dengan sendirinya. Tegang perut tidak disertai keluhan lain. Pasien tidak berusaha untuk meringankan atau menghilangkan tegang perut. Pasien tidak terganggu dengan apa yang dirasakannya selama ini. Skala sakit pasien adalah 3. Namun, tegang perut pasien sudah tidak terasa lagi sekarang. Pasien tidak mengalami sakit pinggang, perut, flek perdarahan, dan bengkak kaki.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah merasakan mual dan tegang perut saat mengandung anak pertama. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lainnya, seperti Diabetes Mellitus (DM), hipertensi, asam urat, dan kolesterol, penyakit jantung, penyakit hati, HIV, Infeksi Menular Seksual (IMS), Tuberkulosis (TB), dan alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi yang terkontrol dengan obat. Tidak ada riwayat penyakit Diabetes Mellitus (DM), kehamilan ganda, HIV, alergi, kelahiran  prematur, dan kelainan kongenital.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki masalah dengan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB). BAK dirasa pasien hanya sedikit lebih sering dari biasanya, tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas pasien. Pasien makan makanan sehat setiap harinya yang terdiri atas sayur, lauk (tempe dan tahu), dan nasi. Pasien selalu menjaga kebersihan rumah. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak meminum obat-obatan. Pasien mengaku jarang berolahraga. Pasien tidak melakukan aktivitas berat.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Sekitar

Pasien tinggal bersama suami dan satu orang anaknya di lingkungan sosial yang menengah kebawah. Ekonomi keluarga pasien adalah menengan ke bawah dengan  penghasilan kurang lebih Rp. 750.000,00 –  1.000.000,00. Pasien menikah saat berumur 22 tahun. Pasien menikah 1 kali. Kondisi lingkungan pasien tinggal cukup bersih.

Riwayat Imunisasi

Pasien tidak melakukan imunisasi TORCH sebelum hamil baik yang pertama maupun yang kedua. Pasien tidak tahu mengenai imunisasi TT selama kehamilan i ni.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Status GPA pasien adalah G2 P1 A0. Pasien lupa mengenai HPHT. Pasien mengaku melakukan pemeriksaan ANC setiap bulan ke Puskesmas Suradita saat mulai mengetahui kehamilan. Pasien tidak pernah datang ke dokter Spesialis Kandungan ataupun melakukan pemeriksaan USG. Pasien mengaku kehamilannya memasuki usia

8 bulan. Pasien merasa tidak ada penyulit apa-apa selama kehamilan ini. Pasien akan memilih untuk melahirkan anak kedua di Bogor sama seperti anak pertamanya.

Riwayat Kehamilan Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keguguran. Pasien hamil untuk kedua kali  pada saat ini. Selama kehamilan terdahulu, pasien tidak mengalami penyulit apa pun.

Riwayat Persalinan Dahulu

Anak pertama pasien lahir cukup bulan (9 bulan) secara normal (per vaginam) dengan kepala keluar terlebih dahulu dan langsung menangis saat lahir. Pasien lupa dengan  pasti berat badan anak pertama saat lahir, tetapi pasien ingat > 2,5 kg. Anak pasien lahir ditolong oleh seorang bidan di Bogor. Tidak ada penyulit selama proses persalinan. Bayi langsung menangis, tidak biru, dan tidak kuning. Pasien langsung menyusui anak  pertama sampai usia 1 tahun.

Riwayat Kontrasepsi

Pasien mengaku menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan terakhir 6 bulan sebelum HPHT kehamilan ini.

3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tingkat kesadaran : Compos mentis Status Gizi Tinggi Badan Berat Badan Kesan habitus LiLa

: 150 cm : 45 kg : terlihat kecil untuk kehamilan usia 8 bulan : 21 cm

Tanda-tanda Vital Heart Rate Respiratory Rate Blood Pressure Temperature

: 80x/menit, regular : 16x/menit : 130/80 mmHg : 37.5oC

Pemeriksaan Umum Kulit

Normal

Kepala dan wajah

Rambut

Rambut tersebar merata, hitam.

Kulit

Kulit normal, tidak ditemukan, rash, scar , massa, deformitas, sianotik, ikterik, edema.

Fungsi

Pergerakan normal tanpa adanya keterbatasan range of motion.

Mata

Tidak ada injeksi konjungtiva, konjunctiva anemis, sclera ikterik,  scar , rash, mata cekung. Jarak antar mata simetris. Pupil isokor (3 mm/3 mm).

Hidung

Bentuk dan ukuran normal, tidak ditemukan deviasi, pendarahan, pus, deformitas.

Telinga

Bentuk dan ukuran normal, simetris, tidak ditemukan pus, perdarahan,  perbesaran kelenjar getah bening auricular, deformitas.

Gigi dan mulut

Bibir simetris, merah. Tidak ditemukan k oplik’s spot di mukosa pipi. Pemeriksaan gigi tidak dilakukan. Tonsil normal.

Leher

Tidak ditemukan rash, pembesaran tiroid. Tidak ditemukan pembesaran KGB leher dan supraklavikular.

Jantung

Inspeksi

Auskultasi : Vesikular

Palpasi Perkusi Auskultasi Paru

Inspeksi

Tidak dilakukan

Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas

Simetris, tidak ada pucat, sianotik, ikterik, rash, deformitas, edema, kuku normal.

Pemeriksaan Abdomen Obstetri Tanggal

26-01-2016

 pemeriksaan Usia kehamilan

32-33 minggu

Abdomen Obstetri

Inspeksi

Tidak ditemukan bekas operasi, perut membesar, ditemukan striae gravidarum.

Tinggi Fundus Uteri (TFU)

26 cm

Leopold I

Teraba bagian besar, bulat, lunak, tidak ada lentingan (kesan bokong).

Leopold II

Teraba bagian keras seperti papan di kanan (kesan  punggung), teraba bagian kecil di kiri (kesan ekstremitas).

Leopold III

Teraba bagian bulat, keras, dan bisa digerakkan (kesan kepala)

Leopold IV

Jari masih menyatu (kesan konvergen), belum engaged 

Riwayat Antenatal Care Riwayat pasien didapatkan dari buku KIA. Status GPA

G2 P1 A0

HPHT

20-06-2016

Hari perkiraan lahir

27-03-2017

Usia Menarche

13 tahun

Penggunaan

Suntik 3 bulan

kontrasepsi dahulu Riwayat Antenatal Care Bulan

Tekanan

Berat

Usia

Tinggi Fundus

Letak janin

DJJ/mnt

(Tanggal)

darah

 badan

kehamilan

Uteri (TFU)

6 minggu

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

(kg) Bulan 1 Bulan 2 (04-08-2016) Bulan 3 (02-09-2016) Bulan 4 (06-10-2016) Bulan 5 (04-11-2016) Bulan 6 Bulan 7 (04-01-2017) Bulan 8 (26-01-2017)

Tidak diperiksa 110/80

38

120/80

39

130/80

37

120/80

39

10 minggu 14 minggu 18 minggu

140 kali/mnt

Tidak diperiksa 120/80

41

130/80

45

26 minggu 33 minggu

21 cm

26 cm

Presentasi:

148

Kepala

kali/mnt

Presentasi: Kepala

-

Pemeriksaan Bulan

Edema

(Tanggal) Bulan 1

Tidak diperiksa

Tindakan/ Terapi

Nasihat yang disampaikan

Bulan 2

-

(04-08-2016)

Test pack (+)

Diberikan suplemen asam folat Periksa Laboratorium

Bulan 3

-

(02-09-2016)

Asam folat

Hb: 11 g/dL Protein: (-)

Bulan 4

-

(06-10-2016) Bulan 5

-

(04-11-2016) Bulan 6

Asam folat

Diberikan Makanan

Fe

Tambahan Ibu Hamil

Asam folat

Diberikan Makanan

Fe

Tambahan Ibu Hamil

Asam folat

Diberikan Makanan

Fe

Tambahan Ibu Hamil

-

-

Tidak diperiksa

Bulan 7

-

(04-01-2017) Bulan 8

-

(26-01-2017)

4. Saran Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium : -

Pemeriksaan darah lengkap (CBC)

-

Golongan darah dan Rhesus

-

Urinalisis

-

USG Abdomen Obstetri

5. Resume Pasien perempuan bernama Ibu W. berusia 28 tahun dengan status GPA: G2 P1 A0. Pasien tidak memiliki keluhan utama saat ini. Pada awal kehamilannya, ia merasa sedikit mual dan tidak menganggu aktivitas. Beberapa minggu yang lalu  pasien mengalami tegang perut di seluruh abdomen selama 15 menit yang hilang timbul dengan sendirinya. Pasien tidak merasa terganggu dengan tegang  perut yang dirasakannya. Pasien sudah tidak merasakan tegang itu lagi saat ini. Usia kehamilan pasien saat ini memasuki usia 32-33 minggu. Pada pemeriksaan antenatal, ditemukan bahwa presentasi kepala dengan TFU (26 cm), kesan  punggung di kanan, kesan ekstremitas di kiri, dan belum engaged .

6. Diagnosis Kerja Malnutrisi pada kehamilan

7. Tinjauan Pustaka Definisi

Malnutrisi secara global termasuk spektrum dari kelainan yang berhubungan dengan nutrisi, dan kondisi seperti retardasi pertumbuhan intrauterin, malnutrisi proteinenergi, kelainan defisiensi iodin, defisiensi vitamin A, dan anemia defisiensi z at besi. Status malnutrisi pada kehamilan sangat penting untuk beberapa alasan  –   terlebih untuk wanita itu sendiri, kemampuan reproduksi dari wanita tersebut, perkembangan dari anak yang dikandungnya, dan implikasinya terhadap kesehatan dan kapasitas reproduksi generasi ibu-ibu berikutnya. Masalah gizi yang serung dihadapi oleh ibu hamil di Indonesia yaitu Kekurangan Energi Kronik (KEK) dan anemia zat besi. Mneurut Depkes RI tahun 2013, prevalensi ibu hamil KEK yaitu 24,2%. KEK didefinisikan sebagai kurangnya asupan energi dari seharusnya yang diperlukan untuk jangka waktu beberapa bulan atau tahun. KEK merupakan suatu “keadaan yang stabil”  dimana keseimbangan antara pemasukkan energi (energy intake) dan pengeluaran energi (energy expenditure) seimbang, walau berat badan yang rendah penyimpanan energi tubuh yang rendah. Karena keseimbangan energi  juga terpengaruh dari kondisi musim atau  seasonal   (musim kemarau atau sebelum musim panen dimana pada musim tersebut dapat mempengaruhi asupan energi seseorang) maka “keadaan stabil” yang sudah melibatkan berat badan dan  penyimpanan energi tersebut harus dipertahankan lebih dari 2-3 bulan.

Manifestasi Klinis dan Patofisiologi

Terdapat beberapa derajat keparahan KEK, tetapi secara umum pada semua kasus  pemasukkan energi sama dengan pengeluaran energi. Untuk seseorang dengan  jumlah makanan yang memadai, berat badan dan penyimpanan energi tubuh dalam rentang normal, kesehatan seseorang tidak akan menjadi buruk dan fungsi fisiologis tidak terganggu. Energi digunakan untuk fungsi kerja tubuh termasuk untuk menjaga suhu tubuh optimal dan untuk menyimpan berbagai bentuk energy seperti karbohidrat, lemak, dan protein setelah makan. Energi yang telah digunakan cukup untuk kebutuhan kerja yang produktif, pekerjaan rumah, aktifitas sosial, dan rekreasi. Keadaan yang stabil ini dapat berubah jika suplai energi berkurang atau kebutuhan

pengeluaran

energi

meningkat

dan

jika

perubahan

ini

tidak

diseimbangkan dengan pemasukan energinya. Sebagai respons terhadap perubahan ini, terdapat penurunan berat badan tetapi secara esensi bukan pengeluaran energi. Pada individual yang dimonitor dan menunjukkan perubahan berat badan yang cepat  jika terjadi ketidakseimbangan energi. Ini menandakan bahwa kurang energi yang akut menyebabkan penurunan berat badan. Ketika kita menstabilisasi dengan menyesuaikan pengeluaran energi dengan pemasukkannya, berat badan relatif le bih rendah. Dalam rangka untuk menjamin aktivitas vital dapat berlangsung secara  produktif yang mungkin terjadi saat dimana diperlukan pengeluaran energi yang tinggi-tingginya, seperti saat masa bercocok tanam atau panen, berat badan tubuh dikorbankan. Pada awalnya, penurunan berat badan tidak menimbulkan gangguan aktivitas dan jikapun ada, hanya sedikit. Namun, pada akhirnya peningkatan ketidakseimbangan energi memberikan perubahan dari berat badan dan kuantitas dan kualitas dari pengeluaran energi. Jadi, kurangnya energi yang berkepanjangan  juga memengaruhi dengan perubahan pada berat badan dan pola aktivitas. Dalam aktivitas normal, kejadian ini berlangsung terlebih saat siklus musim agrikultur/musim pancaroba. Jika seseorang perlu bekerja saat masa kekurangan  pangan, maka berat badannya akan menurun sedikit at au terlihat dari aktivitas fisik yang menurun juga. Mereka dapat masuk ke dalam tahap “stabil” dari kurang energy kronik karena berat badan yang rendah berarti j uga laju metabolik basal yang rendah  juga. Jika berlanjut terus dan cukup parah dalam jangka waktu yang lama, maka aktivitas sosial dan rekreasi juga akan berkurang.

Diagnosis

Diagnosis ibu hamil dengan KEK menggunakan ukuran lingkar l engan atas (LiLA) < 23,5 cm dan dengan salah satu atau beberapa kriteria sebagai berikut: a. Berat badan ibu sebelum hamil < 42 kg  b. Tinggi badan ibu < 145 cm c. Berat badan ibu pada kehamilan trimester III < 45 kg d. Indeks masa tubuh (IMT) sebelum hamil < 17,00 e. Ibu menderita anemia (Hb < 11 gr %)

Pemeriksaan Penunjang

-

Pemeriksaan darah lengkap (CBC): mengetahui adanya anemia akibat kurangnya energi yang bisa disebabkan oleh kurangnya asupan nutrisi ibu hamil

-

Golongan darah dan rhesus: untuk mempersiapkan proses kehamilan jika ada  penyulit seperti perdarahan

-

Urinalisis: laboratorium rutin yang diperlukan bagi ibu hamil trimester III

-

USG Abdomen Obstetri: untuk mengetahui adanya retardasi pertumbuhan intrauterin, kelainan kongenital, dan kondisi bayi secara umum.

9. Pembahasan Kasus Anamnesis

Pada anamnesis pasien ditemukan bahwa pada awal kehamilan mengalami mual. Mual dirasakan tidak terlalu parah dan dirasakan pula pada kehamilan anak pertama. Mual  pada pasien ini adalah wajar. Mual pada kehamilan dikarenakan banyak faktor-faktor metabolik dan endokrin, banyak yang berasal dari plasenta. Sal ah satu faktornya adalah karena human chorionic gonadotropin (hCG). Tingginya konsentrasi hCG pada 12-14 minggu kehamilan memiliki korelasi positif dengan keparahan mual dan muntah di kehamilan. Tegang perut yang dirasakan pasien juga merupakan kontraksi Braxton Hicks yang bukan kontraksi sebenarnya. Braxton Hicks dapat dideskripsikan sebagai kontraksi yang intensitasnya irregular , tidak sering, tidak terduga, tidak nyeri, tidak meningkat intensitas, dan frekuensinya. Walau menjelang persalinan, kontraksi Braxton Hicks dapat meningkat frekuensi dan intensitasnya menjadi kontraksi palsu sebelum kontraksi asli pada persalinan. Malnutrisi pada pasien tidak menimbulkan keluhan pada pasien. Namun, melalui anamnesis dapat ditemukan faktor resiko kurang energi kronik pada pasien yang memiliki berat < 42 kg sebelum hamil.

Pemeriksaan Fisik

-

LiLA < 23,5 cm

-

Berat badan 45 kg, tidak sesuai dengan peningkatan berat badan seharusnya selama kehamilan

-

TFU 26 cm, terlihat kecil untuk ukuran 33 minggu

Diagnosis

Diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah malnutrisi (kurang energi kronik)  berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Manajemen dan Pengobatan

Adapun manajemen yang perlu dilakukan adalah menganjurkan peningkatan asupan sesuai dengan kebutuhan yang dianjurkan selama kehamilan. Tabel berikut menunjukkan penambahan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan berdasa rkan BMI/IMT sebelum kehamilan (pra-hamil) yang dikeluarkan oleh Institute of Medicine and National Research Council (IOM) (2009) dan disetujui oleh The American of  Pediatrics dan The American College of Obstetricians and Gynecologists (2012).

Tabel 1. Kenaikan Berat Badan (BB) yang dianjurkan berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT) Pra-Hamil IMT pra-hamil

Kenaikan BB total

Laju Kenaikan BB Pada

(kg/m2)

selama kehamilan (kg)

trimester II dan trimester III (Rentang rerata kg/minggu),

Gizi Kurang/KEK (